-KDIGO 2012 临 床 指 南 的 解 读 慢 性 肾 脏 病 的 定 义 与 分 期 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 定 义 、 判 断 和 预 测 慢 性 肾 脏 病 进 展 及 并 发 症 的 处 理 慢 性 肾 脏 病 的 其 他 有 关 问 题 专 科 转 诊 及 其 诊 疗 模 式 慢 性 肾 脏 病 (CKD)/慢 性 肾 衰 竭 (CRF)已 成 为 全 球 性 的 重 要 健康 问 题 CKD发 病 率 、 患 病 率 均 明 显 ， 我 国 CKD患 病 率 约 为 10% CKD病 人 伴 发 心 血 管 事 件 危 险 性 增 加 5 10倍 国 际 肾 脏 病 学 会 （ ISN） 和 国 际 肾 脏 基 金 联 合 会 （ IFKF）提 出 于 2006年 春 联 合 倡 议 设 置 “ 世 界 肾 脏 日 ” （ 每 年 3月 份第 二 个 星 期 四 ） Zhang LX, et al. Lancet, 379:815-822,2012 Kovesdy CP, et al. Lancet, 379:783-785,2012 2002年 NKF-K/DOQI (肾 脏 病 临 床 实 践 指 南 )制定 慢 性 肾 脏 病 临 床 实 践 指 南 ： 定 义 、 分 期 和 危险 因 素 分 层 等 （ Am J Kidney Dis (suppl): SI, 2002） 2005年 KDIGO （ 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织 ）修 订 CKD分 期 （ KI 67:2089, 2005） 1. 肾 脏 损 伤 （ 肾 脏 结 构 或 功 能 异 常 ） 3个 月 ， 伴 或 不 伴GFR下 降 ， 表 现 为 下 列 之 一 ： (1) 病 理 学 检 查 异 常 (2) 有 肾 损 伤 的 指 标 ： 包 括 血 、 尿 成 分 异 常 或 影 像 学 检 查 异 常2. GFR 60ml/min/1.73m23个 月 ， 有 或 无 肾 脏 损 伤 证 据GFR:肾 小 球 滤 过 率 K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002 分 期 描 述 GFR（ ml/min/1.73m2）1 肾 损 伤 ， GFR正 常 或 902 肾 损 伤 ， GFR轻 度 60-893 GFR中 度 30-594 GFR严 重 15-295 肾 衰 竭 15(或 透 析 ) K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002 CKD的 定 义 和 分 期 重 新 修 订 强 化 了 CKD的 诊 断 和 预 后 讨 论 了 对 CKD进 展 及 合 并 症 的 治 疗 KDIGO, 2012 对 健 康 有 影 响 的 肾 脏 结 构 或 功 能 异 常 超 过 3个月 （ 未 分 级 ） 新 定 义 增 加 “ 对 健 康 又 影 响 ” ， 强 调 应 具 体 分 析所 发 现 的 肾 脏 结 构 和 功 能 异 常 是 否 对 个 体 有 临床 意 义 肾 脏 损 害 标 志(一 项 或 多 项 ) 白 蛋 白 尿 （ AER30mg/24h; ACR30mg/g 3mg/mmol)尿 沉 渣 异 常小 管 疾 病 导 致 的 电 解 质 或 其 他 异 常组 织 学 检 查 异 常影 像 学 检 查 异 常有 肾 移 植 史GFR降 低 GFR60 ml/min/1.73 m 2 (GFR分 期 G3a-G5)AER： 尿 白 蛋 白 排 泄 率 ； ACR： 尿 白 蛋 白 尿 肌 酐 比 值 病 因 GFR (ml/min/1.73m2) 白 蛋 白 尿 （ ACR, mg/g）肾 小 球 疾 病小 管 间 质 疾 病血 管 疾 病囊 性 和 先 天 性 疾 病etc G190 A1 30G2 60-89G3a 45-59 A2 30-299G3b 30-44G4 15-29 A3 300G5 15 2012年 KDIGO指 南 根 据 病 因 （ Cause） ， 肾 小 球 滤 过 率 （ GFR） 和 白 蛋 白 尿（ Albuminuria） 分 期 ， 即 CGA分 期 病 因 GFR CKD指 标糖 尿 病 肾 脏 病特 发 性 肾 小 球 硬 化肾 移 植 受 者多 囊 肾远 端 肾 小 管 酸 中 毒不 明 原 因 G5 A3 GFR， 白 蛋 白 尿白 蛋 白 尿G2 A3G2 A1 肾 移 植 史影 像 学 异 常G2 A1G1 A1 电 解 质 异 常GFR G3a A1 CKD的 病 因 GFR 白 蛋 白 尿 其 他 危 险 因 素 及 合 并 症 绿 色 ： 低 危 ； 黄 色 ： 中 危 ； 橙 色 ： 高 危 ； 红 色 ： 级 高 危 慢 性 肾 脏 病 的 定 义 与 分 期 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 定 义 、 判 断 和 预 测 慢 性 肾 脏 病 进 展 及 并 发 症 的 处 理 慢 性 肾 脏 病 的 其 他 有 关 问 题 专 科 转 诊 及 其 诊 疗 模 式 GFR下 降 ： 超 过 基 线 的 25%或 更 多 快 速 进 展 定 义 为 eGFR持 续 下 降 超 过5ml/min/1.73m2/年 确 定 CKD进 展 需 要 多 次 查 血 肌 酐 和 长 期 随 访GFR小 的 波 动 很 常 见 ， 也 不 一 定 表 示 CKD进 展 CKD的 病 因 GFR 白 蛋 白 尿 年 龄 性 别 人 种 血 压 血 糖 血 脂 吸 烟 否 血 管 病 史 肾 毒 性 药 物 等 慢 性 肾 脏 病 的 定 义 与 分 期 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 定 义 、 判 断 和 预 测 慢 性 肾 脏 病 进 展 及 并 发 症 的 处 理 慢 性 肾 脏 病 的 其 他 有 关 问 题 专 科 转 诊 及 其 诊 疗 模 式 对 无 论 有 无 糖 尿 病 的 CKD患 者 ， 如 果 AER 30mg/24h， 血 压 140/90mmHg， 推 荐 降 压 药 把 血 压 降 至 140/90mmHg (1B) 对 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 患 者 ， 如 果 AER 30mg/24h， 血 压 130/80mmHg， 建 议 用 降 压 药 把 血 压 降 至 130/80mmHg（ 2D） 糖 尿 病 CKD， AER 30-300mg/24h的 患 者 ， 建 议 用 ARB或 ACEI（ 2D） 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 CKD患 者 ， AER 300mg/24h， 推 荐 应 用ARB或 ACEI （ 1B） 无 足 够 证 据 推 荐 联 合 应 用 ACEI和 ARB预 防 CKD进 展 Modified from Kagami, Clin Exp Nephrol, 16:214-220, 2012 Ruggenenti P et al. Nat Rev Nephrol, 6:319-330, 2010 Flynn 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. 活 性 维 生 素 D在 慢 性 肾 脏 病 继 发 性 甲 旁 亢 中 合 理 应 用 的 专 家 共 识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. 活 性 维 生 素 D在 慢 性 肾 脏 病 继 发 性 甲 旁 亢 中 合 理 应 用 的 专 家 共 识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.5. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) CKD 3期CKD 4期CKD 5期或 透 析*CKD 5期 患 者 的 最 佳 iPTH水 平 未 知 5 1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2. 活 性 维 生 素 D在 慢 性 肾 脏 病 继 发 性 甲 旁 亢 中 合 理 应 用 的 专 家 共 识 , Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)5. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. 高 磷 血 症 的 治 疗 策 略 治 疗 策 略 包 括 1 ： 保 护 残 肾 功 能 减 少 食 物 中 摄 入 磷 （ 强 调 低 蛋 白 饮 食 ） 透 析 除 磷 磷 结 合 剂 治 疗 饮 食 及 透 析 一 般 不 足 以 控 制 血 磷 水 平 ， 尤 其 在 CKD 5 期 2 ， 需 使 用 磷 结 合 剂 ， 控 制 血 磷 水 平 2,3 KDIGO指 南 ： 对 于 CKD3-5D期 高 磷 血 症 患 者 ， 都 推荐 应 用 磷 结 合 剂 治 疗 1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.2.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.3.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532. 各种磷结合剂清除磷的能力 370.0 0.51.01.52.02.5 2.01.0 1.0 0.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力 Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49. CKD患 者 血 碳 酸 氢 盐 浓 度 22mmol/l，可 口 服 碳 酸 氢 钠 维 持 碳 酸 氢 盐 在 正 常 范围 ， 除 非 有 禁 忌 所 有 CKD患 者 被 认 为 是 心 血 管 疾 病 的 高 危人 群 (1A) CKD存 在 动 脉 粥 样 硬 化 危 险 患 者 建 议 给 予抗 血 小 板 剂 治 疗 ， 除 非 存 在 出 血 风 险 而 需要 权 衡 心 血 管 获 益 (2B) 对 CKD心 衰 患 者 ， 任 何 增 加 的 治 疗 和 /或 临床 恶 化 时 应 迅 速 检 测 eGFR和 血 钾 慢 性 肾 脏 病 的 定 义 与 分 期 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 定 义 、 判 断 和 预 测 慢 性 肾 脏 病 进 展 及 并 发 症 的 处 理 慢 性 肾 脏 病 的 其 他 有 关 问 题 专 科 转 诊 及 其 诊 疗 模 式 推 荐 处 方 医 生 应 根 据 患 者 GFR计 算 药 物 剂 量 （ 1A） 对 需 要 精 确 计 算 剂 量 的 药 物 和 /或 估 算 GFR不 可 靠 时 ， 推 荐 用 胱抑 素 C计 算 GFR或 直 接 测 量 GFR的 方 法 （ 1C） GFR60ml/min/1.73m2且 并 发 严 重 疾 病 且 AKI风 险 时 ， 应 暂 时 停使 用 有 潜 在 肾 毒 性 或 经 肾 脏 排 泄 的 药 物 ， 如 RAAS阻 滞 剂（ ARB/ACEI/醛 固 酮 拮 抗 剂 和 直 接 肾 素 抑 制 剂 ） 、 利 尿 剂 、NSAIDs等 （ 1C） CKD者 不 推 荐 用 草 药 制 剂 （ 1B） 对 应 用 潜 在 肾 毒 性 药 物 的 患 者 应 定 期 评 估 GFR、 电 解 质 及 药 物浓 度 （ 1C） 在 影 像 学 检 查 之 前 应 评 估 对 比 剂 所 致 的 急 性 肾 损 害 风 险 与诊 断 获 益 之 间 的 权 重 放 射 性 对 比 剂 （ 对 GFR60ml/min/1.73m2 需 血 管 内 应 用碘 对 比 剂 者 ） 避 免 使 用 高 渗 对 比 剂 （ 1B） 尽 可 能 使 用 小 剂 量 对 比 剂 （ 未 分 级 ） 对 比 剂 使 用 前 后 停 用 有 潜 在 肾 毒 性 的 药 物 (1C)， 并 用 盐 水水 化 治 疗 （ 1A） ， 对 比 剂 使 用 后 48-96h评 估 GFR（ 1C） 钆 对 比 剂 GFR15 ml/min/1.73 m2患 者 不 推 荐 使 用 含 钆对 比 剂 （ 1B） GFR30 ml/min/1.73 m2患 者 如 需 要 使 用 含 钆对 比 剂 ， 应 选 用 大 环 螯 合 物 制 剂 （ 2B） 慢 性 肾 脏 病 的 定 义 与 分 期 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 定 义 、 判 断 和 预 测 慢 性 肾 脏 病 进 展 及 并 发 症 的 处 理 慢 性 肾 脏 病 的 其 他 有 关 问 题 专 科 转 诊 及 其 诊 疗 模 式 CKD患 者 出 现 下 列 情 况 应 转 诊 到 肾 脏 病 专 科 医 师 诊 治 ： AKI或 GFR突 然 持 续 性 降 低 GFR20/PHF CKD难 治 性 高 血 压 用 4种 或 以 上 高 血 压 药 物 血 钾 持 续 性 异 常 再 发 或 多 发 性 肾 结 石 遗 传 性 肾 脏 病 进 行 性 恶 化 CKD应 由 多 学 科 共 同 诊 治 多 学 科 综 合 治 疗 应 包 括 ： 饮 食 咨 询 、 不 同肾 脏 替 代 治 疗 模 式 的 宣 教 、 肾 移 植 的 选 择 、血 管 通 路 外 科 、 伦 理 和 人 理 咨 询 及 社 会 保障 （ 未 分 级 ） 出 现 下 列 一 项 或 多 项 时 开 始 肾 脏 替 代 治 疗 （ 2B） ： 有 因 肾 衰 竭 引 起 的 症 状 或 体 征 （ 浆 膜 炎 、 酸 碱 或 电 解 质 异 常 、瘙 痒 ） 无 法 控 制 的 容 量 负 荷 或 血 压 异 常 饮 食 控 制 难 以 纠 正 的 进 行 性 营 养 不 良 认 知 损 害这 些 改 变 常 常 发 生 在 GFR 5-10ml/min/1.73m2 的 患 者 （ 并 非 绝 对 ） 对 GFR20ml/min/1.73m2 或 进 行 性 恶 化 、 不 可 逆 性CKD患 者 可 考 虑 活 供 体 肾 移 植 （ 未 分 级 ） 透 析 治 疗 ： 血 透 和 腹 透 non-DKD： GFR10ml/min， Scr 8mg/dl DKD： GFR10-15ml/min， Scr 6mg/dl 肾 移 植 谢 谢 ！ 。