1、肾穿刺活检术知情同意书))))北京大学人民医院 4手术潜在风险和对策医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何手术麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命3. 肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高， 但并发症仍不可能完全避免我理解此手术可能发生的风险：1） 镜下血尿或肉眼血尿；2） 肾周血肿；3） 肾动静脉痿形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭；4） 损伤周围脏器、血管；5） 继发感染；6） 疼痛、呕吐；7） 穿刺失败；8） 术后需要卧床24小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形 成4. 我理解当发生穿刺后出血等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输血、甚至 需要动脉栓塞止血或手术治疗肾穿刺活检术知情同意书患者姓名病历号经皮肾穿刺活检术是在超声引导下 或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组 织的一种检查方法，通过肾活检术获取 的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理 检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊 断提供病理依据并可进一步指导治疗。
因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用其意义在于以下几个方面捎明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案；根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后；在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、 判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据性别年龄在 麻醉下进行肾穿活检术疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有—重，而要5. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、血 液系统疾病、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗术中 或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡6. 我理解手术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— —与患者关系— —签名日期_ —年__月— _日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日2、免疫抑制剂治疗知情同意书北京大学人民医院免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受如下免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击） 口细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉） 口环抱素A□ 他克莫司（FK506） □ 其它药物：在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球 肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此 基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。
合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善 肾病患者的预后治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨 论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命2. 我理解该治疗可能发生的风险：1） 糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性 高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发， 免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2） 环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀 胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3） 霉酚酸酯（骁悉）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染 等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状; 诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4） 环抱素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓 性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损 害；消化道症状；血脂异常；致癌性等；5） 他克莫司（FK506）的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震 颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、 消化道副反应及血脂异常等；6） 其它药物副反应：7） 部分患者治疗效果不佳。
3. 我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、 免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上这些风险可能会加大，甚至会危及生命，必 要时可能不得不中断治疗4. 我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题• 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整• 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行• 我并未得到治疗百分之百成功的许诺• 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— — 与患者关系— _ 签名日期_ _年__月_ _日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名一 签名日期_ _年_ 一月一 _日3、血液透析知情同意书血液透析知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行血液透析治疗血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现 清除体内毒素和多余水分的目的血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段 其临床意义在于：口对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡， 改善生活质量，延长生命；口对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；口对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造 时机治疗潜在风险和对策医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命2. 我理解此治疗手段可能发生的风险：1）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、 穿刺或手术部位出血及心包填塞等；2） 血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺 血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；3） 可能会并发感染或原有感染播散；4） 各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；5） 可能会出现对透析器的过敏反应；6） 透析中或透析后可能会出现失衡综合征；7） 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；8） 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；9） 可能导致肿瘤播散；10） 发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。
11） 治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗3. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血 功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治 疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡4. 我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题• 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整• 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行• 我并未得到治疗百分之百成功的许诺• 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— _与患者关系_ —签名日期_ _年_ _月_ _日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日4、上肢动静脉内痿术（或人工血管内痿）知情同意书北京大学人民医院上肢动静脉内痿术（或人工血管内痿）知情同意书患者姓名 I性别 I年龄 I病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术肾衰患者如果依赖长期透析，需要建立透析通路，以上肢动静脉内痿多见手术建立透析通路，使用寿命引人而异，内痿可能近远期闭塞患者对手术风险的理解：医生告知我如下上肢动静脉内痿术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何手术麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：（如无合适自体静脉，改用人工血管肱动、静脉痿，具体术式据术中情况决定）1） 麻醉意外，心脑血管意外，生命危险2） 术中出血，失血性休克，生命危险3） 术中损伤周围血管、神经，导致神经损伤功能障碍，上肢感觉、运动异常4） 术后感染，切口愈合延迟，如人工血管感染，则可能需取出。
5） 术后出血，必要时需手术止血6） 术后吻合口狭窄或闭塞，人工血管血栓等，桡动脉狭窄、闭塞，近远期痿闭塞 或狭窄，必要时需再次手术7） 术后上肢浅静脉扩张、迂曲，皮温升高等症状8） 术后上肢前臂或手部缺血症状，重者组织坏疽，需手术重建，重者截肢9） 术后动静脉痿流量小，或无法建立动静脉痿，无法透析使用；术后因动静脉痿 导致心衰等并发症，必要手术修整或结扎10） 其他意外4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— —与患者关系— _ 签名日期_ —年__月— _日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名一 签名日期_ _年_ 一月一 _日5、腹膜透析知情同意书腹膜透析知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行腹腔透析治疗腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清 除溶质和水口对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；口拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件；口对于急性肾衰竭患者，腹膜透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢 复创造时机治疗潜在风险和对策医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命2. 我理解此治疗手段可能发生的风险：1） 继发感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；2） 电解质紊乱、血糖变化；3） 腰背疼痛、腹胀；4） 血压波动、心律失常；5） 透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝；6） 透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；7） 超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析；8） 患者存在 病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加3. 我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排， 之后则出院改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析 治疗4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时， 以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至死亡5. 我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
• 我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整• 我理解我的该项治疗有时需要家属帮助下进行• 我并未得到治疗百分之百成功的许诺• 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— — 与患者关系— _ 签名日期_ —年__月— _日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日6、腹透透析置管术知情同意书腹膜透析置管术知情同意书患者姓名 I性别 I年龄 I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行腹膜透析置管术慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展 的共同转归由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，出现 水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清 除溶质和水。
腹膜透析置管术的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液进出腹腔的通路其方法一般为在脐下旁正中逐层切开、分开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入 腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹透管最终从左或 右上腹穿出腹部皮肤手术潜在风险和对策医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何手术麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此治疗可能发生的风险和医生：1） 术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；2） 继发手术伤口或腹腔感染；3） 腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；4） 术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；5） 由于特殊解剖结构异常，插管不成功；6） 发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；7） 术中或术后手术部位疼痛；8） 患者有，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染 性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出 现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5. 我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— _ 与患者关系— _ 签名日期_ _年_—月— _日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日7、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书患者姓名 I性别 I年龄 I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种： 口锁骨下静脉穿刺置管 口股静脉穿刺置管 口肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测口颈内静脉穿刺置管 口股动脉穿刺置管及PiCCO监测 口桡动脉穿刺置管及有创血压监测操作潜在风险和对策医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不 常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知 患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者 的医生讨论1. 任何麻醉都存在风险2. 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命3. 此操作存在以下常见风险和局限性：1)2)3)4)5)6)7)8)9)术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；血胸、气胸；误入动/静脉；导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；心律失常；心脏破裂，血管损伤；血栓形成或肺栓塞；穿刺失败；术后出血，术后感染；4. 如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚 至死亡。
特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题• 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整• 我理解我的操作需要多位医生共同进行• 我并未得到操作百分之百成功的许诺• 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— — 与患者关系— _ 签名日期_ —年__月— _日医生陈述我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题医生签名一 签名日期_ _年_ 一月一 _日8、胸腔闭式引流术知情同意书北京大学人民医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 侧胸腔患有，需要在—麻醉下进行— 手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和 恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、 急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌 培养及药物敏感度试验术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积 气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况术后 应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波 动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅若术后复查胸片提示胸腔 引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml （脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则 具备拔管指证手术潜在风险和对策医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何手术麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；2） 心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；3） 胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；4） 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；5） 术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；6） 置管过程中损伤其他组织、器官；7） 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；8） 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9） 置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；10） 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；11） 胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；12） 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；13） 除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日9、肾穿刺造痿术知情同意书北京大学人民医院肾穿刺造痿术知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在 麻醉下进行 手术。
肾穿刺造痿术是指经造痿管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改 道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿 量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化， 指导临床治疗待病情稳定后手术解除梗阻如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症肾穿刺造痿术的目的PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复，而且引流期间可以 通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H值、尿比重、尿生化，以及B超测量肾皮质厚度，动 态监测其形态和功能变化，以指导进一步治疗对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避 免血液透析或减少透析时间，对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去 手术时机的患者,PCN解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流手术潜在风险和对策:医生告知我如下肾穿刺造痿术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何手术麻醉都存在风险2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险：1） 出血、肾周血肿、血尿:PCN术后一般都有轻微出血，以肉眼血尿多见，多数在1周 内消失若肉眼血尿较明显，可将造痿管夹闭30〜60 min，出血一般可自行停止少 数病人由于血管损伤发生严重出血，需要；2） 输血、选择性血管栓塞，甚至手术止血；3） 感染、发热：施PCN术的病人都有潜在感染的可能，肾移植术后者感染机会更大引 致发热的原因除因尿路已存在的感染外，可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间 长、肾盏内压过高有关发热一般在48 h内消退PCN术前有必要预防应用抗生 素；4） 与导管有关的并发症：PCN术后1周之内，窦道未形成之前，造痿管脱落后往往不 容易顺原通道重新置入，所以此期间务必加强造痿管的护理此外，造痿管可能发生 堵塞、移位或者拔除困难一般3个月左右须更换导管1次；5） 损伤邻近脏器：胸膜损伤可造成气液胸即使经过胸腔，只要术后置合适的造痿管， 仅有少量气、液进入胸腔，均可自行吸收；6） 肾集合系统穿孔和撕裂伤：肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防，关键在于操作时动 作要轻柔如果发生此类并发症，只要不是十分严重，出血不多，置双J输尿管支架 和肾造痿管即可；7） 肾脏穿通伤：通常保守治疗可以止血，若出血严重，病人生命征出现早期变化，须开 放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术；8） 尿外渗：多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。
少量尿外渗一般不用处理可自 行吸收，大量须作肾周引流；9） 迟发出血：量可在200〜500 ml以上，多发生于术后8〜12 d，病人常有肾结石感染 或开放手术史本次术中损伤出血较明显 伴有患侧肾胀痛和腰痛，膀胱被血块堵塞 甚至填塞，继而发热畏寒等，出血量大者甚至可出现休克症状立即采取制动、抗休 克处理，清理膀胱血块，冲洗膀胱如出血不能控制，需放射介入作高选择性肾动脉 栓塞4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日10、静脉肾盂造影检查知情同意书北京大学人民医院静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行静脉肾盂造影检查静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过x线检查对肾盂进行静脉 造影检查对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异 常者等可行该项检查静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹 膜后病变与泌尿系器官的关系 手术潜在风险和对策:医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命2. 我理解此检查可能发生的风险：1) 造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命2) 检查结果不满意，需行进一步其它检查3. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 夕卜，甚至死亡4. 我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日11、病危病重通知书北京大学人民医院病危病重通知书患者姓名 I性别 I年龄 I病历号 一尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人 现在我院 科住院治疗目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7、 其他上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管 切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工 作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然 后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询请您留下准 确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍 存在因疾病原因患者不幸死亡的可能请患者家属予以理解患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员进行（同意划J,可多选）：口气管切开 口呼吸机辅助呼吸 口电除颤口心脏按压 口临时起搏器 □其他有创救治措施患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我 （“同意”或“不同意”） 使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知医护人员签名 签名日期 年 月 日12、拒绝或放弃医学治疗告知书北京大学人民医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名 |性别 |年龄 |病历号 一尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的 医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 认真斟酌后决定1、 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加 重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最 佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原 有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者 的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或 者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休 克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、 拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、 拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放 弃医院对我的医学治疗服务医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗 的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告 知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果我拒绝或放弃医学治 疗产生的不良后果与医院及医护人员无关患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及 后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝 或者放弃治疗的相关问题医护人员签名 签名日期 年 月 日。