护理专业毕业论文题目:压疮的护理预防管理方法姓名:学号:专业:护理层次:专科年级:完成日期: 2012.04.19 指导教师:压疮的护理预防管理方法摘要压疮(俗称褥疮)是由于病人感觉部分丧失,长期卧床或者坐着不变换体位,骨 突起部分压迫皮肤,引起局部皮肤血液循环障碍,造成坏死而引起的如果不及时更 换体位,坏死可发展到深层组织,侵害肌肉、肌腱和骨头,坏死组织可以发生感染,病 人全身情况也随之恶化,会引起贫血和低蛋白血症严重可危及病人生命关键词:压疮病理危害预防管理压疮一直是临床护理工作中非常棘手的护理问题 ,也是临床常见的并发症之一 , 一旦发生压疮,不仅会给病人带来痛苦,延长康复时间,严重时可因继发感染引起败 血症而危及生命,而且压疮的发生极易引起医疗纠纷如何降低难免压疮发生率、 提高带入压疮的治愈率,是护理质控与管理中的一个重要部分,因此,临床上更加重 视对压疮预防的管理和控制压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死一般认为≥毛细血管平均压 4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮 细胞损伤及血小板聚集,形成微血栓而影响组织血供,导致组织缺氧1 对难免压疮的再认识1.1 病因系身体局部长期受压使血液循环受阻,而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水 疱溃疡或坏疽一般来说,长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体感觉迟钝者易患褥 疮。
临床上多见于以下三类患者:①昏迷及瘫痪病人②卧床不起体质衰弱的病人③骨折后长期固定或卧床的病人1.2 发病机制长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧,从而 引起组织损伤和坏死若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损产生的溃疡易导致细 菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血,加之逐渐形成大量肉芽组织,使 溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天内可使其直径达 3~6cm,穿凿范围可距边缘 8~10cm,向深部发展可累及骨膜 甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎1.3 压疮的分期与临床表现(1)瘀血红润期此期为压疮初期局部皮肤受压或潮湿刺激后,出现红、 肿、热、痛或麻木,短时间内不见消退此期皮肤完整性未破坏,为可逆性改变,如 及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展2)炎性浸润期红肿部位继续受压,血液循环仍得不到改善,静脉回流受阻, 局部静脉瘀血受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,皮肤因水肿而变溥,可出现水泡, 此时极易破溃破溃后,可显露潮湿红润的疮面此期如不采取措施,压疮则继续发 展此期病人有痛感3)浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大,破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,感染后 表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡,病人感觉疼痛加重。
4)坏死溃疡期为压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向 周边及深部扩展,可深达骨面坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌 入血易引起败血症,造成全身感染2 对压疮预防的管理2.1 管理制度化(1)三级监控制度①责任护士的监控病人入院后,责任护士在 2 h 内对病人进行全面的护理体 检,根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估②护士长的监控护士长根据压疮的评估条件,核实责任护士的评估与病人的 实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等,并根据实际 情况修订护理措施,使护理措施更合理、有效并将评估表上报护理部③护理部的监控护理部在收到压疮评估表 24h 内,到病区进行访视核实上 报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理,对潜在的问题提出有关的注 意事项,切实保证压疮护理落实到位2)压疮申报制度:对于已发生的压疮和难免压疮均要求在 24 h 内上报护理 部3)严格执行交接制度:对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好 记录4)奖罚制度:院外带入炎性浸润期以上压力伤治愈,则给护理人员护理质量加 分;而发生院内的压力伤,将按比例扣质量分,与每月奖金挂钩。
5)护理会诊:对创面较大、较深,长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压 疮的病人,护士长可向护理部上报,要求护理会诊6)考核及培训制度:科室和护理部定期对护士进行压疮相关知识及技术进行 考核和培训,同时也要不失时机地对患者及家属进行相关知识的教育,对护理措施达 到护患共识2.2 管理程序化达标理论在压疮护理管理中的应用,伊莫詹姆·M·金(Imogene,M.King)以她 25 年的临床护理实践和教育科研经验总结出达标理论,她认为护士与患者相互作用 促进建立共同的目标,通过双方的努力,达到目标护理程序是应用达标理论的工作 基础1)入院评估:对于新入院的皮肤高危患者,要把好入院关,积极评估患者情况 是预防压疮关键的一步要求对患者发生褥疮的危险因素做定性、定量的综合分析, 常用的有 Braden 褥疮评分法,分值越少,褥疮发生的危险性越高,该法已在世界上各 医疗机构应用Nortor 危险因素评分法,14 分以下患褥疮的机会为 32%;12 分以下属高危组,2 周内患褥疮的机会为 48%该法已成功地应用于老年病院Andersen 危险指标记分法,记分>13 分时发生压疮的危险性极高,对临床有一定的指导意义, 可对入院的急性病患者做有效的预测。
2)制定和落实防护措施:护理措施由护士、患者及家属共同参与制定,护理目 标与时间护患共识:①间歇性解除压力是有效预防压疮的关键,对于水肿病人要防止粘胶布处皮肤 破损,给予手术或昏迷的病人要防止约束部位损伤,使用多功能生命体征监测仪时, 注意袖带不要持续捆绑被测肢体不松懈,同时更要重视院外受损处的皮肤②护理措施的有效落实对于防护压疮更为重要,对已发生或难免压疮患者,要 求落实“七勤”,建立翻身记录卡,防止压疮扩展或严重③服务要树立“五心”观念,即诚心、虚心、耐心、细心、爱心专业要履行 “五勤”标准,即脑勤、眼勤、嘴勤、手勤、腿勤④正确使用压疮防护用具,不仅护理人员要掌握压疮防护用具的正确使用,同 时要教会家属使用⑤有效地对病人及家属进行压疮防护知识教育3)做好环节控制与持续质量改进:对已发生或难免压疮患者的护理措施及效 果及时做好二级评价,即护士长评和护理部评,及时修正护理措施,把过程控制与持 续质量改进用于压疮的预防中,使各个相关环节得到良好的控3 思考与讨论压疮发生率是护理质量的主要评价指标之一,压疮形成的因素多而复杂,美国 的 Braden 认为压疮发生的危险因素有 6 种:即身体活动的程度、改变和控制体位的 能力、摩擦力与剪力、感觉能力低下或丧失、潮湿、患者的营养状况。
通过临床实践,主要措施应以预防为主,但有些疾病需要限制翻身,现有护理手 段难以预防压疮发生,造成难免压疮对于压疮的防治,应围绕以上因素进行管理和 控制,因此及时预报、加强过程管理、保证制度落实、加强考核力度是压疮防治管 理的有效手段,而现行管理多是与护理人员和患者有关的,并且仅限于院内,整个管 理链缺如笔者认为,对压疮预防的管理可以更为广泛,如前伸到院前的管理有资 料显示,在家庭护理中,翻身方法不正确或便器使用不当,引起摩擦损伤皮肤是院外 带入压疮的常见因素由此可见,对社区存在的高危人群进行相关的健康教育以及 护理干预,对原发病的康复过程进行控制,包括营养调节、功能锻炼、翻身方法、便 器的使用、尿垫的品质等,能有效降低患者院前的压疮发生率治疗方法是,一旦出现压疮,应立即使压疮局部减压(即使之别再承受压力),皮 肤要清洁,面部伤口要用双氧水清洗、换药,伤口可用中药“湿润烧伤膏”外敷,不 需要局部用抗菌素,要坚持勤翻身,每 2 小时一次如伤口较深、分泌物多、病人有 发烧,需住院治疗如果坚持每 2 小时翻身一次,坐轮椅半小时支撑 1~2 分钟,压疮 是可以避免的特别应指出的是,一个高位四肢瘫患者如果长期卧床,那么只靠翻身 是远远不够的,应准备一个软垫(目前,市面上有售乳胶厚垫,如果是泡沫垫,则效果 不好。
另外,有售压疮垫,一种是弹性棉花填充的小方格式褥垫通过开展教育,减少压疮发生给患者及家属做细致的思想工作,教育患者及家 属减少剪切力和受压的种种危险因素演示减少皮肤破损的不同体位,选择和使用 不同的压力缓冲垫,对预防和减少压疮的发生非常关键总之,预防压疮的发生不是某个人的事,而必须是全体医护人员共同努力,病人 及家属的支持与配合美国调查显示:褥疮发生的一个重要原因是忽视对患者的关 心,而这种忽视比任何一个高危因素都更重要可见,要从思想上重视,提高护理人 员的责任心和工作主动性将预防压疮工作制度化、程序化,才能收到良好的效果, 从而提高护理质量,最大地发挥护理管理效能参考文献】1 刘金妹,丁学易,钱萍,等.压疮防止过程管理的探讨[J]. 上海护理,2002,(增刊):322 韩英.压疮护理进展[J].中华实用中西医杂志,2006,19: 2145-21463 王娟.褥疮防治过程管理的探讨.中国现代实用医学杂志,2005,7(4):914 殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社, 2004.2185 杨莘王祥.335 起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志,2010,45(2):130-132.。