新型农村合作医疗病人报销医疗费用证明书（供农村医疗救助对象申请医疗救助时专用）户主姓名 患者姓名 性别 年龄 患者与户主关系 医疗就诊证号码 五保证、低保证、优抚证编号或身份证号码： 住址： 乡（镇） 村村名组 （ 注 ：集体供养的五 保 户住 址 填 敬 老院名 称 ）住院医院 诊断疾病名称 住院总费用 元，经审查，符合本县新型农村合作医疗报销规定的费用 元，减去门槛费 ,按 比例补偿，实际补偿金额 元特此证明合作医疗管理办公室（章）年月日。