附件2-3 昆明市三级医疗保健机构产科质量评审标准(试行)机构名称：昆明市 区县 医院 医院等级：三级 等 评审日期： 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分一、医院管理1501、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施10查阅资料及有关记录，无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣5分2、接产单位取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从事助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证》15查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴保健技术考核合格证》，无执业许可证不得分，助产人员发现一人无证不得分 3、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》要求，积极开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果10查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分4、使用全国统一《出生医学证明》，并实行《出生医学证明》计算机打印。
《出生医学证明》由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度10现场查看《出生医学证明》签发过程，查阅登记册未使用统一《出生医学证明》及“专用章”不得分，无专人负责扣2分，无发放登记或登记记录不全的扣2分，证章未分离扣2分5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件” 录入产科工作和质量基本资料，并通过计算机网络按时传送产科质量报表5未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分6、在院内使用《昆明市孕产妇保健手册》，做到孕妇凭《手册》进行孕期检查及住院分娩开展预防艾滋病母婴传播服务15抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例未使用《手册》者扣1分，直至扣完7、科室人员业务培训有计划、有措施5查看培训计划及记录，查医务人员培训笔记无培训计划、笔记各扣5分标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分8、各项工作制度(23项)健全并严格执行22查阅各类制度，每缺一项扣1分制度落实不够执行不力酌扣9、建立落实产科人员职责(8项)、抢救程序(6种)及登记(12种)13查阅资料，缺一项扣O．5分10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作（县级及以上医疗保健机构），并设专人负责按时上报监测卡及报表。
20现场与资料查看，未开展产前筛查扣10分，未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣5分，未及时上报有关数据各扣5分，上报资料不准确酌扣11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集15查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率<75%不得分12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡，并及时上报死亡报告卡10查看资料并询问上级有关部门，未填写扣5分，未上报扣5分，填写不准确扣1分13、配合卫生行政部门下达的各项调研工作5询问有关部门，不配合不得分，配合不好扣3分二、人员配备501、医师持有《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理及助产人员持有《中华人民共和国护士执业证书》10现场查看，一人无证扣5分2、母婴保健专项技术服务人员持有相应项目的《母婴保健技术考核合格证》10现场查看，一人无证不得分3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1.2，每床至少配备0.5个医生三级医师人员梯队合理，符合临床需求10现场查看，比例<1：1.2扣5分，<1：1不得分，三级人员梯队不合理酌扣4、助产工作由助产专业人员承担10现场查看，酌扣5、科室至少有一名主任医师，门诊至少有一名副主任医师。
10现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分三、房屋设署1401、产前门诊：分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施10现场查看，酌扣2、高危妊娠门诊：同产前门诊5现场查看，酌扣3、生殖计划门诊：同产前门诊5现场查看，酌扣 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分4、产褥期保健门诊：同产前门诊5现场查看，酌扣5、VCT咨询室：独立的房间，有门锁房屋隔音、易保密、避免干扰求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地5未建立VCT咨询室不得分6、门诊宣教室：面积不少于15平方米5现场查看，酌扣7、门诊终止妊娠手术室：(1)手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制区、限制区；(2)面积与其任务相适应；(3)室内墙面应瓷砖齐顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于清洗和消毒；(4)门窗严密，光线充足，室温应保持23-26℃；(5)设置与工作相适应的观察床15现场查看，每项占3分，酌扣8、待产室：与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。
5现场查看，酌扣9、产房：面积不少于80平方米要求环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连形成相对独立区域内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置隔段，标志明显各区段应该有上下水设备无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室(床)、无菌物品存放间、刷手间清洁区内设待产室、隔离待产室(床)、器械室、办公室污染区内设更衣室、产妇接待区、污物间、卫生间等产房温度保持在24-26℃；湿度50％-60％为宜应有必要的空气置换过滤装置室内墙壁应光滑、地面用瓷砖或水磨石，不设地漏；墙壁、屋顶、地面便于清洁和消毒分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应该达到紧急情况下进行剖宫产的工作条件20现场查看，一种不符合奈件扣1分，扣完为止10、隔离产房，隔离待产室：参考产房与待产室建设标准5现场查看，酌扣11、母婴同室：(1)每组母婴床净使用面积不少于7平方米有独立的婴儿床2) 房间采光充足，空气清新，温度适宜，家庭化布置每床单元配备夜光灯5现场查看，酌扣标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分12、产科重症监护室：面积25平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施10现场查看，酌扣13、围产监护室：面积20平方米以上，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。
5现场查看，酌扣14、换药室、处置室：面积与其功能和任务相适应5现场查看，酌扣15、高危病房、隔离病房参照母婴同室建设5现场查看，酌扣16、婴儿洗澡间：面积15平方米以上，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有洗浴设施和室温控制设施5现场查看，酌扣17、手术室：按照省卫生厅有关医院手术室建设标准执行20现场查看，酌扣18．遗传实验室：按照有关遗传实验室建设标准执行5现场查看，酌扣四、产科基本设备70 1、门诊产科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救设施；10现场查看，缺一项扣1分，扣完为止2、门诊终止妊娠手术室 负压吸引器、手术床、终止妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜、无痛人流设施、急救设施10现场查看，缺一项扣1.5分，扣完为止3、门诊宣教室 放像机(VCD)、电视机、录像带、光碟、孕产期及生殖保健宣教资料，有条件的配置电脑5现场查看，缺一项扣1分，扣完为止4、门诊VCT咨询室文件柜、必要挂图、宣传品，环境布置温馨、幽雅、提供适宜交流的沙发、茶几可设置固定，以便于咨询配备有符合相关规定的采血室，有目录认可的艾滋病初筛实验室支持。
2未建立VCT咨询室不得分标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分5、母婴同室应根据每单元床配备必须的物品5现场查看，酌扣6、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室基本设备：摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、胎心多普勒、胎心监护仅、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿窒息抢救设施(新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜)、氧气装置、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等20现场查看，缺一项扣1分，扣完为止7、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备20 现场查看，缺一项扣1分，扣完为止五、急救药品110 门诊手术室（人流室）、产房、产科ICU、手术室配备基本抢救药品：1、宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇2、心血管系统药物：西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、654—23、降压药：硫酸镁、心痛定4、升压药：阿拉明、多巴胺5、镇静药：安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那6、利尿剂：甘露醇、速尿7、止血剂：止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitkl8、扩容剂：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、5%、10%葡萄糖注射液9、纠酸药：5%碳酸氢钠10、麻醉药：普鲁卡因、利多卡因、地卡因11、其它：氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。
1lO现场查看，缺一类扣10分，药品不全酌扣标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分六、产科质量480(一)门诊301、候诊室悬挂创建爱婴医院“三个十条”，设有围产保健及母乳喂养知识宣传栏，开展孕期保健宣传指导5现场查看，无“三个十条”扣2分无宣传栏扣3分2、设立母乳喂养咨询门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养知识宣教及喂养技巧指导5无母乳喂养咨询门诊扣1分，无宣教室扣1分，无专人进行母乳喂养知识宣教扣2分，抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2分3、固定主治医师应诊，并有主任医师定期上门诊5无固定医师应诊不得分，无上级医生定期门诊扣2分4、设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇处理及时得当，建立高危孕妇专案管理有登记、有处理记录5查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分5、《孕产妇围产保健手册》填写完整、规范，书写整齐有母乳喂养知识宣教记录10抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例记录不全扣1分，扣完为止6、VCT咨询和开具HIV检测单，完整、规范填写台帐记录，送检初查HIV可疑阳性确正标本，定期向辖区保健机构填报报表2未开展VCT咨询和未开具HIV检测单各扣0.7分，未送检初查HIV可疑阳性确正标本扣0.6分。
二)住院：1501、病区整齐、清洁、病房悬挂“三个十条”5无“三个十条”扣3分，病区容貌不符合要求酌扣1-3分2、主任、主治、医师三级职责能够落实 5抽查病历10份，未落实酌扣1.5分3、科室各项登记簿齐全，项目完整(登记项目详见产科业务管理)5查看各项登记簿，少一项登记扣3分，每发现一例登记不全扣1分4、产科医生、护理、产房交接班记录齐全5查阅交接班记录，记录不全酌扣5、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程，重危病人有抢救程序及产科常见重症疾病救治预案定点医院实施常规的、非定点医院实施紧急情况下的HIV阳性孕产妇的母婴服药阻断10现场查看，执行不力酌扣未实施母婴阻断扣5分6、病历书写规范、完整、准确、合格率达95%以上，护理记录齐全，重危病例和特殊病例有病案讨论记录5抽查2000年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分，每份护理记录不全扣1分无病案讨论记录扣5分标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分7、能全程观察产程，记录详细，完整，滞产处理及时达90%，并有防治措施10抽查20份产科病历，产程记录不全每例扣1分，滞产处理正确及时率<90%扣5分，无防治措施扣5分8、剖腹产指征符合率达80%。
10抽查剖腹产病历10份90%<管理率<1 00%扣5分，<90%不得分9、高危新生儿抢救处理得当及时，抢救成功率达90%以上10抽查高危新生儿病历10份，抢救成功率每降低10%扣5分10、使用产程图，新生儿进行Apgar氏评分5未使用产程图扣5分，未进行Apgar氏评分扣5分11、会阴擦洗作为常规，并坚持执行5抽查住院产妇10人，每发现一例未擦洗扣1分12、病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢救药品种类齐全，能应急处理10现场查看，无抢救室扣4分，急救设施无法应急使用扣3分，药品不全扣3分13、坚持消毒隔离制度，对产房、重症婴儿室用具空气定期消毒并进行空气培养，有结果记录对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等10现场查看并查阅消毒记录，一项不符合要求扣1分14、产后出血有预防措施，处理及时10抽查5份产后出血病历，每一例处理不当扣3分，无预防措施扣3分15、正常产后30分钟内早接触、早吸吮、早开奶率达90%，剖腹产清醒后半小时“三早率”达90%5抽查当日产妇10人，三早率每降低1%扣0.5分16、按要求完整、规范填写《昆明市孕产妇保健手册》的分娩记录10抽查产妇10人，每发现一例未填写分娩记录扣1分17、产后6小时再次母乳喂养宣教率达90%，有儿科医师查房5 6小时宣教率每降低1%扣1分，无儿科医师查房扣2分18、及时进行孕产妇、围产儿死亡评审，并制定出干预措施。
5查阅死亡评审记录，无记录扣3分，未制定干预措施扣2分19、对医疗、护理差错事故能及时处理，总结讨论，制定改进措施并及时上报有关部门10查看差错事故登记册及讨论记录，记录不全扣4分，未制定改进措施扣4分，未及时上报扣2分20、民意测验服务态度一项“好”“中”达90%以上5询问当日门诊、住院病人各10人，满意率<90%扣5分，<80%不得分标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分21、严格遵守值班制度，无脱岗、夜班睡觉现象，对重危产妇能及时处理5现场考核，不符合要求酌扣三)施行技术服务及诊疗常规601、产科危重病人的监护、处理技术 (1)心、脑、肺复苏： (2)心力衰竭的抢救： (3)急性心率失常的抢救： (4)各种休克的抢救： (5)呼吸衰竭的抢救： (6)羊水栓塞的抢救： (7)产科出血的抢救： (8)子痫的抢救：(9)水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治：(10)DIC的诊断及处理20现场查看，缺一项扣2分2、胎儿疾病诊断及监护技术 (1)先天缺陷的产前诊断； (2)宫内感染的产前诊断； (3)胎儿生长发育及成熟度监测： (4)宫内缺氧的监测。
8 现场查看，缺一项扣2分3、产程处理技术 (1)各种难产诊治技术： (2)产科出血防治技术： (3)软产道损伤的处理技术6 现场查看，缺一项扣2分4、孕产期保健技术 (1)孕产期保健及产后康复技术； (2)孕产妇营养指导及咨询技术； (3)高危妊娠监测及处理(MICU) 技术6 现场查看，缺一项扣2分5、终止妊娠技术5 无，不得分标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分6、新生儿疾病筛查技术(代谢性疾病样本采集)5 无，不得分7、新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术(NICU)10 无，不得分（四）病历规范要求301、产妇病历：产妇三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、格式化产科住院病历、待产记录、产程图、产程记录、分娩记录、产后记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、知情同意书、阴道助产同意书、健教指导记录、出院记录手术病人应有：术前讨论记录单、术前谈话记录单、知情同意书、麻醉谈话记录、麻醉记录、手术记录、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志20查阅病历，缺一项扣2分，扣完为止2、新生儿病历：婴儿体温表、长期医嘱、临时医嘱、新生儿住院记录、查房记录、各种检验报告单。
10查阅病历，缺一项扣2分，扣完为止(五)工作规范110l、产房管理65 (1)严格实行床前交接班制度工作人员进八产房，须更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋5现场查看与资料相结合，酌扣（2）实行抢救危重患儿儿科医师进产房制度5现场查看与资料相结合，酌扣（3）接产由持有助产项目《母婴保健技术合格证》的医师或助产士承担10现场查看与资料相结合，酌扣（4）检查产妇前后洗手高危产妇实行床旁监护如有异常，及时报告医师进行处理10现场查看与资料相结合，酌扣(5)实施科学接产，严格消毒隔离制度一般产妇应在待产室待产，在分娩室分娩；当疑有或已患某种传染性疾病的产妇临产时应安排到隔离待产室(床)待产，在隔离产房(床)分娩结合感染种类，进行产后的清洗和消毒5现场查看与资料相结合，酌扣(6)产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最低要求5 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分必须装袋封口运出 (7)胎儿娩出后应由助产医师(士) 清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、父母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上，在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。
胎儿娩出后出现异常情况时，儿科医生负责抢救，助产人员协助胎儿娩出后30分钟内，医务人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮新生儿进入母婴同室儿科应该完成新生儿记录单无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录新生儿病历由儿科负责管理，出院时归入产妇病历10现场查看与资料相结合，酌扣 (8)产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记八分娩记录如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交班5现场查看与资料相结合，酌扣(9)严格作好产程、分娩记录产程、分娩记录由接产人员即行记录，遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明5现场查看与资料相结合，酌扣（10）保持产房整洁每日紫外线照射一次；每周对室内全部物品、家具彻底；消毒一次；每月环境空气、物体表面、医护人员细菌培养一次，茵落总数卫生标准分别为≤200cfu／cm3、≤5cfu／cm2、≤5c fu／cm2做好记录设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换5现场查看与资料相结合，酌扣2、母婴同室管理45⑴ 母婴同室每一组母婴床使用面积不得少于6平方米尽量设置室内卫生婴儿床独立设置并配备足够婴儿保暖的被褥房间采光充足，空气清晰，温度适宜，家庭化布置。
每床单元应该配备夜用灯标准5分值现场查看与资料相结合，酌扣考核方法与扣分要点扣分理由实得分 (2)实行24小时母婴同室因医疗和护理需要，每天母婴分离时间不得超过一小时病理新生儿收住儿科时，产妇应在儿科哺乳间，按需哺乳，有条件者可陪同入住儿科5现场查看与资料相结合，酌扣 (3)母婴同室实行产、儿科医生双查房制度每日产科医生查产妇，儿科医生查婴儿5现场查看与资料相结合，酌扣 (4)母婴同室实行责任制护理护理婴儿前后洗手新生儿护理用品固定专用，一用一消毒5现场查看与资料相结合，酌扣(5)建立新生儿(婴儿)交接手续因医护工作需要母婴暂时分离时，应有简易的凭证供产妇执存10现场查看与资料相结合，酌扣(6)医护人员对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育，不得向孕产妇及婴儿家庭宣传、推荐母乳代用品不得接受母乳代用品生产者、销售者以推销为目的的馈赠严禁使用奶瓶、奶嘴、非医学指征严禁使用代乳品5现场查看与资料相结合，酌扣(7)母婴同室限制探视，室内严禁吸烟和大声喧哗5现场查看与资料相结合，酌扣(8)每日定时湿式清扫，保持室内空气清新每日室内物体表面消毒处理，空气紫外线消毒并记录每月室内卫生监测一次，并记录。
室内消毒卫生标准：环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准分别为≤500cfu／cm3、≤lOOcfu／cm2、≤10cfu／cm25现场查看与资料相结合，酌扣(六)服务质量指标：1001、危重孕产妇抢救成功率>95%5每下降2%扣1分2、子痫发生率<0.1%3每上升0.01%扣1分3、滞产发生率为O3每发生一例扣3分4、二产程延长率为O3每发生一例扣3分5、产后出血发生率<5%5每上升0.1%扣1分6、子宫破裂发生率为O4每发生一例扣5分 标准分值考核方法与扣分要点扣分理由实得分7、III度会阴撕裂发生率为O4每发生一例扣3分8、会阴侧切率<30%4每上升l%扣1分9、新生儿重症窒息发生率<2%4每上升O.1%扣1分10、院内纯母乳喂养率>80%3每下降1%扣1分11、剖宫产率<30%5每上升1%扣1分12、入院诊断与出院诊断符合率>90%4每下降1%扣1分13、手术前后诊断符合率>90%4每下降l%扣1分14、无菌手术切口甲级愈合诊断符合率>97%4每下降1%扣1分15、住院产妇死亡率<20／10万5每上升O.001%扣1分16、新生儿死亡率< 5‰5每上升0.05%扣1分17、围产儿死亡率<10‰5每上升O.1%扣1分18、院内感染率≤10%5每上升1%扣1分19、无菌手术切口感染率<0.5%5每上升O.05%扣1分20、医疗事故发生率为O5每发生一例扣2分21、HIV可疑阳性送检率100%，确证率100%5各2.5分，每差1%扣1分22、HIV阳性孕产妇、所生婴儿服药率和婴儿人工喂养率分别达100%，10各3.3分，每差1%扣1分 。