4携尿病足伴农有冠护理查房一、 基本资料姓名： 性别：男 床号：19 年龄：73岁婚姻状况：已婚 入院时间：2011-11-23 查房时间：2011-11-23二、 病史主诉：左足晦趾皮肤破溃5天，寒颤发热2小时现病史：患者5天前左足晦趾痛风结节处形成脓肿，压痛明显于华西医院皮肤科门 诊行切开引流术，术后伤口纱布包扎，未进行常规换药，患者诉患足处疼痛明显缓解 2小时前出现寒颤高热乏力症状，无明显咳嗽咳痰头晕无腹泻，患者1天前出现中上腹 痛，恶心、呕吐胃内容物1次，休息后缓解，目前无疼痛恶心呕吐等不适，无腹泻、 心悸、胸闷、气急今日于我院就诊患者患病以来精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化既往史：平素健康状况一般，有糖尿病15年，口服美迪康3#bid控制血糖，未正规监 测血糖，偶有四肢麻木等症状，高血压15年，150+/90mmHg，口服罗布麻控制血压尚 可，有痛风病史5年，无过敏史，无传染病史及无手术史等个人史：否认冶游史，职业与工作条件无工业毒物、粉尘、发射性物质及接触史，60 年吸烟史，平均20支/日，不饮酒三、 体格检查：T:39.5 P:115次R:22次/分BP:156/60神志：清楚面容：急性病容营养：良好皮肤黏膜淋巴结头颈部等未见异常，心肺等脏器检查亦未见异常。
四肢：左足晦趾北侧可见一直径约0.5cm深度约1cm的溃疡，内充满白色豆腐渣样组 织，少许脓性分泌物，周围组织无压痛，活动不受限，右足第一趾趾关节可见一大小 约4*4cm痛风结节，无红肿压痛，各关节活动受限 神经系统各反射均正常四、 辅助检查:血常规:WBC:11.85*10"9/L,N:86.5%B超示:脂肪肝、胆囊积液、胆囊炎ECG 示：窦性心律过速，完全性右束支传导阻滞五、 初步诊断：①糖尿病足②2型糖尿病，糖尿病周围神经病变③急性胆囊炎④高血压1级⑤痛风伴痛风石形成⑥脂肪肝六、 诊疗护理计划：① 协助医生完善大小便常规、血常规、ECG、电解质、肝肾功能及心肌酶的检查，并作 好相应检查前的指导② 遵医嘱给予内科常规护理，监测血糖、血压以及皮肤溃疡的换药，倍赛他抗感染， 红花活血化瘀，弥可保营养神经，补液，物理降温等对症支持治疗③ 严密观察病情变化④ 嘱患者卧床休息，并向患者及家属交代病情及诊疗护理计划七、 PIO护理记录1. P高热与足部溃疡并发感染有关I①体温在38.5°C以上时，给予物理降温并于30min后重测体温；② 药物降温，遵医嘱使用解热镇痛药静脉输入；③ 及时补充水分，嘱患者多饮水，防止虚脱。
O患者体温降至38.5C以下，未出现虚脱或其他不适2. P疼痛与胆囊炎急性发作及痛风结节破溃致足部感染有关I①遵医嘱给予解热镇痛药，嘱患者按时按量服用，不可随意加减用量；② 每天按时为患者足部换药，并嘱患者每天睡前用温水洗脚③ 嘱患者在疼痛发作时听轻音乐或看轻松的电视节目以分散注意力减轻疼痛O患者胆囊的炎症被及时控制，足部溃疡逐步恢复，未发生感染加重的情况3. P营养失调低于身体需要量与疾病致胃口下降有关I指导患者及时补充营养，食用低盐低脂低嘌吟食物，定时定量，多食纤维素丰富 的食物以保持大便通畅，限制糖、胆固醇、盐的摄入O患者精神状况好转，胃口好于入院时，血糖血压控制良好4. P活动无耐力与发热足部感染疼痛致长期卧床有关I指导患者多做床上及床边活动，生活尽量自理，以恢复肌肉力量0患者肌肉力量恢复良好，能进行必要的日常活动5. P知识缺乏缺乏糖尿病、高血压、痛风等疾病的相关知识I为患者及家属提供疾病的相关健康教育知识O患者及家属了解相关疾病的防护知识并学会如何自我监测血糖血压6. 并发症:①有感染加重的危险②有低血糖发生的危险③有跌倒的危险④有发 生压疮的危险八、 健康指导1. 环境日常护理 嘱患者保持病室干净整洁，并注意开窗通风。
观察其体温的变化及 时更换汗湿衣物，保持足部清洁，预防感染2. 饮食原则：低脂低盐低嘌吟无糖饮食，定时定量定餐，限制胆固醇的摄入3. 运动指导患者做有氧运动，如散步、慢跑、打太极拳等，以不疲劳为宜4. 用药指导 按时服药，勿自行增减药量5. 监测 按时监测血糖变化，防低血糖反应及酮症酸中毒发生6. 外出 外出时自备饼干糖果，防低血糖的发生九、 护理评价患者血糖血压控制良好，足部溃疡恢复良好，未出现感染加重或低血糖的情况患者 及家属掌握了疾病的相关防护知识，并能自行监测血糖血压，患者心情愉悦，营养状 况有很大改善。