PiCCO2参数临床应用 及问题处理PiCCO是什么？它可以做什么？（领先的、微创的）（血流动力学）监测仪PiCCO2系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人这些人包括被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人持续中心静脉氧饱和度的监测适用于所有危重症患者特别是感染并多脏器衰竭；严重感染的早期治疗与管理；通气模式的评估和优化；高风险外科手术患者的术中监护；内科急症以及患者的血流动力学快速评估通道的建立什么是血流动力学？血流动力学（hemodynamics）是指血液在心血管系统中流动的力学研究主要包括：研究主要包括：血流量：血流量：心脏泵的动力：心脏泵的动力：血液的容量：血液的容量：心脏克服的血管阻力：心脏克服的血管阻力：氧交换的场所：氧交换的场所：及其之间相互的关系及其之间相互的关系CO*每搏输出量每搏输出量 SV*血压血压 BP前负荷前负荷*心肌收缩力心肌收缩力*后负荷后负荷*心率心率 HRSVR*血流动力学参数之间的关系准确诊断，正确治疗准确诊断，正确治疗CVPPiCCO2监测的参数有哪些？前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心力输出CPI肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数PVPI 氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2SVCFIDpmaxGEDVBPSVR 64岁男性，胆囊炎，感染性休克岁男性，胆囊炎，感染性休克，机械通气，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你如何处置该病人，否考虑补充液体？你如何处置该病人，否考虑补充液体？PiCCO血流动力学参数血流动力学参数CI 3.1/min/m2 正常SVI 34ml/m2 偏低ITBVI 901ml 正常EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9%正常SVRI 802 偏低GEF 27 正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量提示外周血管扩张引起低的有效循环血量 给予去甲肾上腺素升高血压提高有效循环血容量 再次测量PiCCO数 值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920 SVV 9%EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300 SVI 44.7ml/m2总结总结 血流动力学不只是BP HR CO 除外关注前负荷 肺水外 心脏功能外 后负荷SVRI也是重要的指标不能忽视 什么是血流动力学不稳定？PA-CVaCO2血压血压尿量尿量SCVO2乳酸乳酸 心率心率变化血流动力学监测的目的维持组织器官灌注和血流动力学稳定 危重病人全身稳定的核心,基石血流动力学不稳定的评估 及时发现异常环节，改变治疗策略指导血流动力学支持治疗 实现滴定式治疗 动态平衡器官功能 （容量状态，组织灌注，心脏功能，肺水，尿量）临床判断缺乏准确性医生常常相信自己的判断,但自信与准确性之间并无相关性与经验较少的医生相比,尽管有经验的医生更为自信,但他们的判断并不准确医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断,作为治疗决策的依据Dawson NV et al.Hemodynamic assessment in managing the critically ill:is physician confidence warranted?Med Decis Making 1993;13:258-266血流动力学监测是临床需求血流动力学监测是临床需求湘雅医院张丽娜循环治疗循环治疗器官功能器官功能呼吸功能：肺水肾脏功能：尿量重症患者治疗精髓重症患者治疗精髓平衡治疗平衡治疗前负荷，容量反应性后负荷心肌顺应性组织灌注评估风险评估基础状态评价可接受状态血流动力学监测是关键PiCCO 技技术术Parameters for guiding volume therapyIntroduction to the PiCCO-TechnologyCO心排量Volumetric preload容量负荷 EVLW肺水Contractility收缩力个性化的容量管理（个性化的容量管理（动态动态的平衡）的平衡）-静态参数 -功能性参数 -参数正常值参数正常值正确解读正常值CI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10%GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m容量管理的高级目标17 CI=SVIxHRThe area under the thermodilution curve is inversely proportional to the CO.热稀释曲线下的面积是与CO呈反比的。
36,537510Thermodilution curvesNormal CO:5.5l/minIntroduction to the PiCCO-Technology Thermodilution36,53736,537Timelow CO:1.9l/minHigh CO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature1、热稀释曲线怎么来的？为什么有锯齿？2、接受温度的时间快慢代表什么？3、温度时间曲线时间非常长提示什么？4、热稀释曲线平缓有可能是什么原因？如何处理？容量参数 静态指标 ITBV，GEDV动态指标 SVV PPVGEDV参数意义定义：整个心脏四个腔室血量总合，即：在舒张末期心房和心室的血量总和，心脏储备量GEDI is indexed to“理想体表面积”前负荷是充足CO的必要前提GEDI临床应用中的几个问题？循环血容量的不足（相对、绝对）GEDI注意使用理想体表面积（理想体重）需要输液病人，通过GEDI升高检讨液体是否进入到有效循环中液体负平衡的病人，通过GEDI降低来评估有效性急性炎症血流动力学模式心功能参数的临床应用sv1、评价心脏功能2、趋势可以追踪正性肌力药物的有效性25 心血管状态信息的重要指标心血管状态信息的重要指标 控制容量和血管活性药物应用的控制容量和血管活性药物应用的 重要决定因素重要决定因素(MAP CVP)x 80SVR=CO后负荷参数临床应用后负荷参数临床应用SVR=Systemic Vascular Resistance Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力 阻力后负荷直接影响COEVLWI EVLWI 解决了如下问题:PVPI PVPI、EVLWEVLW、PBVPBV解决了如下问题:肺水有多少肺水有多少?为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?判断肺水判断肺水肿肿的种类的种类 （静水（静水压压肺水肺水肿肿？渗透性肺水？渗透性肺水肿肿？肺水血管外肺水的监测临床意义评估临床容量治疗风险上具有重要价值定量定性EVLWEVLW的（病理）生理意义的（病理）生理意义肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。
EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，一种是血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）另一种是肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）EVLW是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响EVLW与氧合指标之间的相关性在r=0.5左右55,63,66在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高中心静脉氧饱和度的临床应用持续中心静脉氧饱和度的监测适用于所有危重症患者感染并多脏器衰竭；严重感染的早期治疗与管理；通气模式的评估和优化；高风险外科手术患者的术中监护；内科急症以及患者的血流动力学快速评估通道的建立。
持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环 组织灌注监测具有重要意义脓毒症低SCVO2的发生率？研究背景研究背景:SCVO2监测可反映全身组织缺氧，预测危重患者预后，EGDT实验证实将SCVO2作为早期目标治疗可改善脓毒症预后研究方法研究方法：荷兰ICU中进行的多中心观察研究，监测所有入住ICU患者CVP、HCT、Lac及SCVO2，观察低SCVO2的发生率PA van Beest,JJ Hofstra etal,The incidence of low venous oxygen saturation onadmission to the intensive care unit：a multi-center observational study in the Netherlands.Critical Care 2008 SCVO2也许备受争议，但目前仍是液体复苏的目标；尤其是SCVO2动态的改变意义更显著，SCVO2可能可以用于液体反应性评估持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环 组织灌注监测具有重要意义-+33O2 consumptionO2 deliveryO2 transportO2 intakePiCCO-Technology综综合化合化评评价价最最优优化化组织组织氧合氧合CeVOX-Technology-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?治治疗疗方案方案?机械通气-+-+总总 结结 循环管理是重症患者治疗的核心，掌控平衡点至关重要。
循环管理需要血流动力学监测临床需结合氧供氧耗、容量状态、容量反应性、心肌收缩力、后负荷，血管外肺水定量及定性等综合因素指导循环管理，严格遵守循环管理流程；有监测，必须有治疗，有治疗必须有反馈，无限接近终点目标THANKSFOR YOUR ATTENTION.。