２０２２ 涉及主动脉重建中弓上血管的扭曲角度与相关解剖参数分析（全文）１９９１ 年，Ｐａｒｏｄｉ 医生第一次完成主动脉腔内修复术以来［１］，新材料和新技术的开发与改进已经逐渐使得更多更复杂的主动脉区病变可以通过全腔内方式修复然而，主动脉弓部病变是主动脉疾病腔内治疗最复杂也是风险较高的挑战，如何在不阻断主动脉弓上分支血流的情况下，实现病变的覆盖和弓上分支血管的重建是目前亟于解决的问题目前，弓上分支重建的方式有多种，包括平行支架、 开窗技术以及内分支等，大量文献证实了其中一种 或多种方法的安全性及有效性［２］，但由于主动脉弓解剖的变异性大，病变的复杂程度高，每一种方法均具有一定的局限性虽然胸主动脉腔内修复术（ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｏｒｔｉｃ ｒｅｐａｉｒ，ＴＥＶＡＲ）是否优于开放手术，仍是目前文献争论的战场，但是对主动脉弓及弓上分支血管的解剖学研究可能有助于推动更优的腔内重建方式或设计用于主动脉弓部病变修复的移植物既往文献曾对 Ａ 型主动脉夹层患者的主动脉弓上分支及主动脉直径的解剖数据进行分析，但由于主动脉疾病差异性大，目前仍缺少对于大样本的随机非主动脉疾病人群的基线解剖数据统计［３］。
本研究旨在通过对主动脉弓和弓上分支的基于 ＣＴＡ 的形态和解剖参数的横断面调查，以获得符合国人特点的数据范围，为选择合适的弓上重建方式及支架移植物的改进提供一定的理论依据资料与方法一、一般资料连续性收集 ２０２１ 年 ８ 月至 ２０２１ 年 １１ 月复旦大学附属浦东医院及复旦大学附属华山医院行主动脉弓 ＣＴＡ 检查的 ５００ 例患者的临床资料，排除主动脉弓部疾病，不区分其他伴随疾病 其中男性 ３４８ 例，女性 １５２ 例；年龄（６６．９±１１．４）岁（范围：２７～９１ 岁），其中 ７０ 岁以上 ２２１ 例（４４．２％）本研究经复旦大学附属浦东医院的伦理委员会审批通过（批号：ＷＺ－０２），所有参与者均已签署书面知情同意书二、ＣＴＡ 检查所有 ＣＴＡ 数据来 ６４ 层 ＳＯＭＡＴＯＭ－ＣＴ 机（德国 Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ 公司）及飞利浦 ２５６ 层 ＣＴ 扫描机（Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ２５６ｉＣＴ，荷兰 Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ 公司），扫描层厚均为 ５ｍｍＣＴＡ 的扫描过程使用对比剂团注示踪法，通过自动压力注射器将总量为 ６０～１００ｍｌ 的非离子碘化造影剂以 ３．５～５．０ｍｌ／ｓ 的速度经外周静脉注入，对比剂注射完成后再以相同速率注射 ３０～４０ ｍｌ 生理盐水以提高靶血管的强化和显示，扫描范围包括主动脉弓及颈部血管，所有数据均通过 Ｍｉｍｉｃｓ１０．０ 软件（Ｂｅｌｇｉｕｍ，Ｍａｔｅｒｉａｌｉｓｅ）重建图像。
三、基于 ＣＴＡ 的主动脉弓数据测量连续收集测量并记录主动脉弓型、弓上分支血管的直径、间距及相应角度所有的基线及弓上分支血管的 ＣＴＡ 数据测量是由三名完全独立的血管外科研究人员进行的，而数据分析是由另两名研究人员进行的主动脉弓型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，根据弓上分支血管开口的位置进行判断，具体来说，Ⅰ型为弓上分支血管开口起源于主动脉弓的大弯曲面上方或与其为同一平面；Ⅱ型为无名动脉（ｉｎｎｏｍｉｎａｔｅ ａｒｔｅｒｙ，ＩＡ）起源于主动脉弓大弯及小弯的水平面之间；Ⅲ 型为 ＩＡ 起源于主动脉弓小弯水平面以下如图 １ 所示，ＩＡ、左侧颈总动脉（ｌｅｆｔ ｃｏｍｍｏｎ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ，ＬＣＣＡ）及左侧锁骨下动脉（ｌｅｆｔ ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ ａｒｔｅｒｙ，ＬＳＣＡ）的直径被定义为其开口上方约 １０ ｍｍ 处测量直径；利用主动脉弓左前斜 ４５°透射角度的重建图，测量主动脉弓处各分支血管间距，分支间距测量为前一分支血管后缘与后一分支血管前缘；ＬＳＣＡ 起始部至左侧椎动脉（ｌｅｆｔ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ，ＬＶＡ）发出的间距同样于主动脉弓左前斜 ４５°平面下测量；ＬＣＣＡ 与 ＬＳＣＡ 的起始部血管中线于主动脉弓左前斜 ４５°平面下与其起始部切线位的夹角以及 ＬＣＣＡ 与ＬＳＣＡ 血管中线与主动脉弓中心线切线的夹角，顺时针为正，逆时针为负（图 ２）。
四、统计学方法采用 ＳＰＳＳ ２４．０ 软件进行数据的统计学分析，计数资料用频数和百分比表示；符合正态分布的计量资料用－ｘ±ｓ 表示，不符合正态分布的计量资料用 Ｍ（Ｑ１，Ｑ３）表示结果一、一般结果５００ 例完成主动脉弓及弓上分支血管的 ＣＴＡ 检查的患者中，主动脉弓型Ⅰ型 ２６９ 例（５３．８％），Ⅱ型 １４９ 例（２９．８％），Ⅲ型 ８２ 例（１６．４％）从解剖变异角度来看 ，牛角弓，即 ＬＣＣＡ 起始于 ＩＡ 有 ４１ 例（８．２％），而 ＬＶＡ 独立开口于主动脉弓上仅 ５ 例（１．０％），其他主动脉弓解剖变异，包括右位主动脉弓、右侧迷走锁骨下动脉等未记录于本次研究二、主动脉弓上分支参数本组患者中，弓上分支血管 ＩＡ、ＬＣＣＡ 及 ＬＳＣＡ 的直径分别为（１５．２８ ±４．８４）ｍｍ、（９．６９±３．１３）ｍｍ 及（１１．８６±３．５４）ｍｍ弓上分支间距在人群中变化较大，其中 ＩＡ 与 ＬＣＣＡ 之间的距离为（５．６９±３．６４）ｍｍ； ＬＣＣＡ 与 ＬＳＣＡ 之间的距离为（１０．５６±６．３０）ｍｍＬＳＣＡ 起始部至 ＬＶＡ 之间的线性距离为（３９．４０± １６．８０）ｍｍ弓上分支的夹角，其中 ＬＣＣＡ 的切线位夹角为（５２．９８±２１．２９）° ；ＬＳＣＡ 的切线位夹角为（５９．８３± ２５．４９）°。
对于弓上分支与矢状主动脉轴的成角，４７．４％（２３７／５００）的患者表现为 ＬＣＣＡ 右偏，总体 偏移角度为（１３．８９±９．５２）°，最 大偏移角度为 ６４．４°；５８．６％（２９３／５００）的患者 ＬＳＣＡ 出现右偏，总体偏移角度为（１３．３０±８．８８）°，最 大偏移角度为 ６３．１０°见表 ２进一步对年龄和性别进行亚组分析，以 ７０ 岁为界线分为≥７０ 岁和 ＜７０ 岁组，以性别分为男性与女性组，结果显示，弓上分支血管的直径和间距与年龄无明显相关性；而男性的弓上分支血管直径及间距明显大于女性，其中男性 ＩＡ、ＬＣＣＡ 以及 ＬＳＣＡ 的直径分别为（１５．３９±４．６６）ｍｍ、（９．９７±３．２７）ｍｍ 及（１２．２６±３．３５）ｍｍ，女 性为（１３．９８±４．５１）ｍｍ、（８．５５±２．６９）ｍｍ 及（１０．６６±３．１６）ｍｍ，其差异均具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）；男性 ＩＡ－ＬＣＣＡ 间距为（６．１５±３．９５）ｍｍ，女性则为（５．１１±３．４５）ｍｍ；男性 ＬＣＣＡ－ＬＳＣＡ 间距为（１０．５８±５．８０）ｍｍ，女性为（９．６３±６．２８）ｍｍ，其差异均具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
三、涉及 ＬＳＣＡ 单分支重建的解剖参数ＬＳＣＡ 单分支重建是主动脉弓部疾病 ＴＥＶＡＲ 治疗中常见的弓上分支重建技术，以 Ｃａｓｔｏｒ 分支型主动脉覆膜支架（上海微创医疗公司）的产品参数规格为例，其单分支与主体起始部间距最小为 ５ｍｍ，而其分支长度最短为 ２５ ｍｍ，本研究 ＬＳＣＡ 解剖数据的横断面研究结果显示，３３例（６．６％）患者 ＬＳＣＡ 起始部至 ＬＶＡ 的距离小于 ２５ ｍｍ，而 ６９ 例（１３．８％）患者 ＬＣＣＡ 与 ＬＳＣＡ 间距＜５ ｍｍ ＬＳＣＡ 矢状位夹角≥４５°者 ６ 例（１．２％），而 ＬＳＣＡ 切线位夹角≤４５°者 １２９ 例（２５．８％）讨论尽管 Ｄａｋｅ 等［４］在 １９９４ 年成功完成了 ＴＥＶＡＲ，但直到 ２００３ 年 Ｇｏｒｅ ＴＡＧ 试验完成后［５］，腔内移植物才被 ＦＤＡ 批准用于人体植 入随着 ＴＥＶＡＲ 技术在多个临床研究中被证实具有良好的安全性及有效性， ＴＥＶＡＲ 已成为治疗符合解剖条件患者主动脉弓部疾病时的优选手术方式 ＴＥＶＡＲ 治疗主动脉弓部疾病必然需要面对弓上分支血管的重建策略，目前主要的重建方式包括平行支架、开窗技术、内分支及外分支方式，而无论运用何种方式，充分了解主动脉弓及弓上分支血管的解剖情况都有助于更好的血管重建策略选择。
既往文献有针对欧美白种人的主动脉分支解剖数据的分析［６］，本研究通过两个中心的连续 ５００ 例患者的 ＣＴＡ 检查结果，分析主动脉弓及弓上分支血管的解剖学参数，以期为国人的主动脉弓部重建的策略选择和器具研发提供依据近年来，主动脉分支血管的解剖差异性一直是制约胸腹主动脉疾病腔内治疗长期通畅率及二次干预率的重要因素牛角弓是最常见的主动脉弓变异，本研究发现 ４１ 例患者呈现牛角弓，约占 ８．２％，与意大利 Ｍａｚｚａｃｃａｒｏ 等［６］的数据以及法国 Ｇｉｒｓｏｗｉｃｚ 等［７］的数据基本一致（８．７％ 和 １１．５％），而明显低于 Ａｌｂｅｒｔａ 等［８］与 Ｂｅｒｋｏ 等［９］的报道结果，其分别为 ２２．０％和 ３４．１％ＬＶＡ 独立开口于主动脉弓是被认为另一大常见的解剖变异，本组有 ５ 例患者（１．０％）合并孤立性 ＬＶＡ，略低于既往文献报道的比率（２．５％～８．０％）［１０－１１］，考虑与纳入的样本量较小，存在一定的统计偏倚有关孤立性 ＬＶＡ 的变异是需要在腔内治疗主动脉弓部疾病时特别关注的，因为可能被错误地认为是闭塞而被支架移植物所覆盖与 Ｇｉｒｓｏｗｉｃｚ 等［７］报道的弓上分支血管的直径不同的是，本研究中 ＩＡ、ＬＣＣＡ 及 ＬＳＣＡ 的最小直径均小于欧洲人的解剖结果，这可能和亚洲人体型偏小有关 。
国内外学者曾对正常人 ＩＡ－ＬＣＣＡ、ＬＣＣＡ－ＬＳＣＡ间距进行测量，如 Ｆｉｎｌａｙ 等［１２］报道分别为 ５．１ｍｍ 和 １０．９ ｍｍ，郭伟等［１３］报道为 ３．９ｍｍ 和 ７ｍｍ，本研究的数据为（５．６９±３．６４）ｍｍ及（１０．５６± ６．３０）ｍｍ此外，文献发现男性的弓上分支的直径和间距明显大于女性，差异具有统计学意义［７］本研究同样认同此观点，男性弓上分支血管直径及间距较女性明显增大，其弓上分支血管直径和分支间距差异均具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）其次，主动脉被认为如同机器一样，存在“疲劳和老化”［１４］，其直径以及弓上分支血管的间距与年龄呈现正相关，但本研究根据 ７０ 岁进行年龄分层的亚组分析并未观察到这样的差异对于弓部分支与弓主干夹角的测量，Ｚａｍｉｒ 和 Ｓｉｎｃｌａｉｒ［１５］报道 ＬＣＣＡ 及 ＬＳＣＡ 的平均结果分别为 ５８．４°及 ６６．５°，Ｓｈｉｎ 等［１６］测量角度分别为 ４６．９°和 ６３．８°，而国内刘永民团队报道了国人 Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ 型夹层患者的分支夹角为 ５０．３°和 ５２．６°［３］，本研究中 ＬＣＣＡ 及 ＬＳＣＡ 与弓的切线位夹角分别为（５２．９８±２１．２９）°和（５９．８３±２５．４９）°，结果与既往研究基本一致，且 ＬＳＣＡ 的角度最 大。
弓上分支的角度一直被认为是导致胸主动脉分支支架移位及断裂的主要发病诱因之一，本研究发现 ＬＳＣＡ 切线位的最 大夹角达到 １３４．８°，而≤４５°的情形观察到 １２９ 例（２５．８％），而其与主动脉弓中线的偏离≥４５°也发现有 ６ 例患者，因此对常规分支支架的设计要求更加严格，以避免锚定不佳及支架移位或断裂的发生主动脉单分支支架移植物是目前应用于主动脉弓部血管重建最广泛的腔内器具，以 Ｃａｓｔｏｒ 为 ５８．４° 及 ６６．５°，Ｓｈｉｎ 等［１６］测 量角度分别为 ４６．９°和 ６３．８°，而国内刘永民团队报道了国人 Ｓｔａｎｆｏｒｄ Ａ 型夹层患者的分支夹角为 ５０．３°和 ５２．６°［３］，本研究中 ＬＣＣＡ 及 ＬＳＣＡ 与弓的切线位夹角分别为（５２．９８± ２１．２９）°和（５９．８３±２５．４９）°，结果与既往研究基本一致，且 ＬＳＣＡ 的角度最 大弓上分支的角度一直被认为是导致胸主动脉分支支架移位及断裂的主要发病诱因之一，本研究发现 ＬＳＣＡ 切线位的最 大夹角达到 １３４．８°，而≤４５°的情形观察到 １２９ 例（２５．８％），而其与主动脉弓中线的偏离≥４５°也发现有 ６ 例患者，因此对常规分支支架的设计要求更加严格，以避免锚定不佳及支架移位或断裂的发生。
主动脉单分支支架移植物是目前应用于主动脉弓部血管重建最广泛的腔内器具，以 Ｃａｓｔｏｒ 为例，其在主动脉弓部疾病的治疗中取得了良好的临床结果，早期周敏教授团队报道了其在 ２１ 例合并 Ｂ 型夹层的运用，１年随访的支架通畅率达到 １００％，且并未发现相关内漏改变［１７］在一项多中心的临床研究中 ，７３ 例 Ｂ 型主动脉夹层使用 Ｃａｓｔｏｒ 单分支支架治疗，其技术成功率为 ９７．３％（７１／７３），平均 ６１ 个月的随访过程中，内漏的发生率为 ５．５％（４／７３）［１８］然而，Ｃａｓｔｏｒ 分支型主动脉覆膜支架的侧支长度区间为 ２５～４５ ｍｍ，侧支后移长度为 ５～ ３０ ｍｍ本研究发现 ３３ 例（６．６％）ＬＳＣＡ 起始部至 ＬＶＡ 的距离小于２５ ｍｍ，而 ６９ 例（１３．８％）ＬＣＣＡ 与 ＬＳＣＡ 间距小于 ５ ｍｍ对于 ＬＳＣＡ 与 ＬＶＡ 间距小于 ２５ｍｍ 的情形，既往研究同样提出尚存 １．０％的病例其 ＬＳＣＡ－ＬＶＡ 间距＜２０ ｍｍ，且存在 １．９％ 的孤立性 ＬＶＡ，因此在分支覆膜支架的应用中，仍有覆盖 ＬＶＡ 及孤立性 ＬＶＡ 的风险，进而增加术后脑卒中风险［１９］。
对于 ＬＣＣＡ 与 ＬＳＣＡ 间距小于 ５ｍｍ 的情形，最小的单分支支架移植物也会造成 ＬＣＣＡ 覆盖的风险，导致颅内缺血未来的主动脉弓部疾病腔内治疗的支架移植物发展主要分为两个方向，定制支架以及模块化移植物（及其二次加工）定制支架依托于 ３Ｄ 打印技术，具有与患者个体解剖准确对应的特点，保证弓上分支血管的良好重建然而，这些定制支架制造时间长，约 ４～８ 周，且成本居高不下因此，对于商品化支架的二次“加工”是目前腔内处理主动脉弓部疾病及弓上分支血管重建的优选策略但是无论是开窗技术还是内分支、外分支技术都依赖于对主动脉及弓上分支血管的解剖数据的充分了解，包括弓上分支血管的间距、直径以及角度本研究没有进行主动脉弓部疾病与健康人群的亚组分析，既往研究发现主动脉夹层患者弓上分支血管的间距及主动脉弓的直径较正常患者增加，而弓部动脉瘤患者的参数相对缩小［２０］，因此未来研究仍需增加根据疾病分层的对照研究；其次，本研究的数据测量是基于 ＣＴＡ 重建下的人工主观测量，可能会存在一定的偏倚综上所述，本研究基于 ＣＴＡ 的角度对国人主动 脉弓和弓上分支血管的解剖学提供了比较全面的基线参数，并发现解剖参数与年龄、性别的相关性，为今后 ＴＥＶＡＲ 术中分支重建术式与移植物提供了参考依据，为今后分支型支架移植物的设计、批量化生产和大规模临床应用提供了数据支持。