第一节炎症性肠病炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是一类多种病因引起 的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis， UC）和克罗恩病（Crohn disease， CD）是其主要疾病类 型病因和发病机制】由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所致一） 环境饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于某些不明因素，都是可能的环 境因素近几十年来，全球IBD的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会 经济高度发达的北美、北欧以往该病在我国少见，现已成为常见疾病，这一 疾病谱的变化，提示环境因素所发挥的重要作用二） 遗传IBD发病具有遗传倾向IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患 者配偶的发病率不增加CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞NOD2/CARD15 基因突变可能与NF-KB （本篇第一章）的活化水平有关，但该基因突变主要见 于白种人，反映了不同种族、人群遗传背景的不同三） 感染多种微生物参与了 IBD的发生与发展基于下述研究结果新近的观点认 为，IBD是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。
①用转基因或基因 敲除方法造成免疫缺陷的IBD动物模型，在肠道无菌环境下不发生肠道炎症， 但在肠道正常菌群状态下，则出现肠道炎症；②临床上观察到肠道细菌滞留易 使CD进入活动期，抗生素或微生态制剂对某些IBD患者有益四） 免疫持续的天然免疫反应及Thl细胞异常激活等释放出各种炎症介质及免疫调 节因子，如 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a、IL-2、IL-4、IFN-丫 等参与了肠黏膜 屏障的免疫损伤针对这些炎症反应通路上的重要分子而开发的生物制剂，如 抗TNF-a单克隆抗体等所产生的显著治疗效果，反证了肠黏膜免疫屏障在IBD 发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用IBD的发病机制可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与 下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应， 导致肠黏膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变UC和CD是同一 疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素及机制 上的差异，导致病理表现不同对于病理学不能确定为UC或CD的结肠炎，称 为未定型结肠炎第一节溃疡性结肠炎本病可发生在任何年龄，多见于20~40岁，亦可见于儿童或老年。
男女发 病率无明显差别我国UC近年患病率明显增加，虽然患者病情多较欧美国家的 轻，但重症也较常见病理】病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布病变多自直肠 开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠活动期时结肠固有膜内 弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润，黏膜糜烂、溃疡及隐窝炎、 隐窝脓肿慢性期时隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少，杯 状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿 孔、痿管或周围脓肿少见少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性 巨结肠此时，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜 层，可致急性穿孔病程＞20年的患者发生结肠癌风险较正常人增高10〜15 倍临床表现】反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC的主要临床症状起病多为亚急 性，少数急性起病病程呈慢性经过，发作与缓解交替，少数症状持续并逐渐 加重病情轻重与病变范围、临床分型及病期等有关一）消化系统表现1•腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者腹泻主要与炎症导致大肠黏膜 对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关；黏液脓血便是本病活动期的重 要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。
大便次数及便血的程度与病情轻 重有关，轻者排便2~4次/日，便血轻或无；重者＞10次/日，脓血显见，甚 至大量便血粪质多数为糊状，重症可呈稀水样大便病变限于直肠或累及乙 状结肠的患者，除可有便频、便血外，偶尔表现为便秘，这是病变引起直肠排 空功能障碍所致2.腹痛 多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹常有 里急后重，便后腹痛缓解轻者可无腹痛或仅有腹部不适重者如并发中毒性 巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛3•其他症状可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等4•体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙 状结肠重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型若出现腹肌紧张、反跳 痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症二） 全身反应1•发热一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有 严重感染、并发症或病情急性进展2•营养不良 衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多 出现在重症或病情持续活动者三） 肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜 炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或 恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变 性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无 关。
四） 临床分型按其病程、程度、范围及病期进行综合分型：1•临床类型 ①初发型：指无既往史的首次发作；②慢性复发型：临床上 最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急 性发作；④急性型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨 结肠、肠穿孔、败血症等并发症上述各型可相互转化2•临床严重程度轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或 轻，血沉正常重度：腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，体温＞37.5°C、脉 搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h中度：介于轻度与重度之 间3•病变范围 可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎 （病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）4•病情分期分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳 累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期并发症】（一）中毒性巨结肠（t oxic megacolon）约5%的重症UC患者可出现中毒性巨结肠，此时结肠病变广泛而严重，累及 肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重常因低钾、钡剂灌肠、使用抗 胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。
临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有 脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失血白细胞显著升 高X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失本并发症易引起急性肠穿 孔，预后差二） 直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者，病程＞20年的患者发生结肠 癌风险较正常人增高10~15倍三） 其他并发症结肠大出血发生率约3%；肠穿孔多与中毒性巨结肠有关；肠梗阻少见，发 生率远低于CD实验室和其他检查】（一） 血液血红蛋白降低反映贫血；白细胞数增加、血沉加快及C-反应蛋白增高均提 示UC进入活动期二） 粪便肉眼观常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬 细胞应注意通过粪便病原学检查，排除感染性结肠炎三） 自身抗体外周血中性粒细胞胞质抗体（P-ANCA）和酿酒酵母抗体（ASCA）可能分别为UC 和CD的相对特异性抗体，如能检出，有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断四） 结肠镜是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，检查时，应尽可能观察全结肠 及末段回肠，确定病变范围，必要时取活检UC病变呈连续性、弥漫性分布， 从直肠开始逆行向近端扩展，内镜下所见黏膜改变有：①黏膜血管纹理模糊、 紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着；②病变明显处见弥 漫性糜烂和多发性浅溃疡；③慢性病变常见黏膜粗糙、呈细颗粒状，炎性息肉 及桥状黏膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中，结肠变形缩短、结肠袋变 浅、变钝或消失。
五）X线钡剂灌肠主要X线征有：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发性浅溃疡，表现 为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为 多个小的圆或卵圆形充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅 管状结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，有条件宜作结肠镜全结肠检查， 检查有困难时辅以钡剂灌肠检查重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查，以 免加重病情或诱发中毒性巨结肠诊断和鉴别诊断】具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不 伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸 虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上， 具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本 病一个完整的诊断应包括其临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期 及并发症初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访3〜6 个月，观察发作情况本病组织病理改变无特异性，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故 只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断一） 急性细菌性结肠炎各种肠道细菌感染，粪便可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常 在4周内痊愈。
二） 阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行， 溃疡间的黏膜多属正常粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴 滋养体或包囊血清抗阿米巴抗体阳性抗阿米巴治疗有效三） 血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性 直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现 血吸虫卵血清血吸虫抗体检测亦有助鉴别四） CD与CD的鉴别要点列于表4-8-1，少数情况下，临床上会遇到两病一时难于 鉴别者，此时可诊断为未定型结肠炎表4-8-1 UC与结肠CD的鉴别I ■■:;：瑞町症状 脓血便多见 脓血便较少见病变分布 连续 节段性 ■肠腔狭窄绝大多数 少见少见，中心性 多见、偏心性溃疡及黏膜组织病理溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，纵行溃疡、黏膜呈卵石样，病变间的黏 脆性增加 膜正常固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下 亠 ；.窝结构明显异常、杯状细胞减少 层淋巴细胞聚集 1「::（五） 大肠癌多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜及活检可确诊须注 意UC也可发生结肠癌变六） 肠易激综合征粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。
结肠镜检查无 器质性病变证据七） 其他需与其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、 缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫瘢、胶原性结肠炎、结肠息肉病、结肠 憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等鉴别治疗】目的是控制急性发作，黏膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症一）控制炎症反应1・5-氨基水杨酸（5-ASA） 5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合 成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗炎作用剂量为4g/d，分 4次口服由于5-ASA在胃酸内多被分解失效，因此常通过下述给药系统进入 肠道，发挥其药理作用1）柳氮磺吡啶（SASP）: 5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，使之能通过 胃，进入肠道在结肠，SASP的偶氮键被细菌打断，5-ASA得以释放，发挥其 抗炎作用，是治疗轻、中度或经糖皮质激素治疗已有缓解的重度UC常用药物 该药价格便宜不良反应分为两类，一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕 吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应另一 类不良反应属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫 血等，因此服药期间应定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药 物。
2） 奥沙拉嗪：通过偶氮键连接2分子5-ASA，在胃及小肠中不被吸收也不 被分解，到达结肠后，其偶氮键在细菌作用下断裂，分解为2分子5-ASA并作 用于结肠炎症黏膜，疗效与SASP相仿，但降低了不良反应率缺点是价格昂 贵，适宜于对SASP不能耐受者3） 美沙拉嗪：由乙基纤维素包裹5-ASA，其pH依赖释放的微丸颗粒通过幽 门进入小肠，在肠道碱性环境下释放出5-ASA5-ASA的灌肠剂适用于病变局限 在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者2•糖皮质激素 对急性发作期有较好疗效可用于对5-ASA疗效不佳的 轻、中度患者，特别适用于重度的患者一般予口服泼尼松0.75~lmg/kg, 口 服最大剂量一般为60mg/d；重症患者先予大剂量静脉滴注，如氢化可的松 300mg/d和甲泼尼龙48mg/d, 7~10天后改为口服泼尼松60mg/d病情缓解后初 期以每1~2周减少5mg，至20mg后需适当延长减药时间至停药减量期间加用 5-ASA逐渐接替激素治疗病变局限在直肠乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可 的松醇溶制剂）lOOmg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，每晚1 次。
病变局限于直肠者也可用布地奈德泡沫灌肠剂2mg保留灌肠，每晚1次， 该药是以局部作用为主的糖皮质激素，故全身不良反应较少3.免疫抑制剂硫唑嘌吟或巯嘌吟可试用于对激素治疗效果不佳或对激素 依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用，使用 方法及注意事项详见本章第二节对严重UC急性发作，静脉用糖皮质激素治疗 无效时，可应用环抱素2~4mg/（ kg • d）静脉滴注，大部分患者可取得暂时缓解 而避免急症手术本病缓解期控制炎症主要以5-ASA作维持治疗，如患者活动期缓解是由硫 唑嘌吟或巯嘌吟所诱导，则仍用相同剂量该类药维持维持治疗的疗程尚无一 致意见，但一般认为至少要维持4年二）对症治疗及时纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋 白病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地 芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性 巨结肠的危险抗生素治疗对一般病例并无指征但对重症有继发感染者，应积极抗菌治 疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效三）患者教育1•活动期患者应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。
2•急性活动期可给予流质或半流饮食，病情好转后改为富营养、易消化的 少渣饮食，调味不宜过于辛辣注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病不宜长 期饮酒3•按医嘱服药及定期医疗随访，不要擅自停药反复病隋活动者，应有终 生服药的心理准备四）手术治疗紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠经积极内科治 疗无效且伴严重毒血症状者择期手术指征：①并发结肠癌变；②内科治疗效 果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素 不良反应太大不能耐受者一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术预后】本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解者预后较好急 性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，但近年由于治疗水平提高, 病死率已明显下降慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选 择手术治疗，亦可望恢复病程漫长者癌变危险性增加，应注意随访，推荐对 病程8~10年以上的广泛性或全结肠炎和病程30~ 40年以上的左半结肠炎、直 肠乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，每2年1次。