查房内容：查房内容：n主题主题：坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析：坏疽性胆囊炎并发脓毒性休克病例分析n对象对象：重症（二）：重症（二）11床徐某某床徐某某n目标目标：掌握此类病人的护理及注意事项，了解掌握此类病人的护理及注意事项，了解胆囊炎的相关知识胆囊炎的相关知识目录目录n病史汇报病史汇报n病情演变病情演变n护理诊断护理诊断n护理目标护理目标n护理措施护理措施n护理评价护理评价n问题讨论问题讨论基本信息基本信息n个人史：男，个人史：男，66岁，出生地岁，出生地 ，农民，文化程度不详，农民，文化程度不详n婚育史：已婚，妻子及婚育史：已婚，妻子及1子均体健子均体健n家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；家族史：父母已故，死因不详；一姐及两妹均体健；否认高血压、糖尿病等家族史否认高血压、糖尿病等家族史n过敏史：未发现过敏史：未发现n既往史：平素健康状况一般，高血压病史既往史：平素健康状况一般，高血压病史8年，痛风病年，痛风病史史4年年病史病史n患者因患者因“反复左上腹痛伴发热半年，再发两天反复左上腹痛伴发热半年，再发两天”入院既往有高血压病史入院既往有高血压病史8年，痛风病史年，痛风病史4年。
年MRCP胆道（胆道（3.0T）：胆囊炎，胆囊窝积液完）：胆囊炎，胆囊窝积液完善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除善术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术术中见胆囊局部有坏疽穿孔术前凝血普提术术中见胆囊局部有坏疽穿孔术前凝血普提示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲示凝血功能障碍，术中血压偏低，在大剂量去甲微泵维持下收缩压最低微泵维持下收缩压最低75mmHg左右，纯氧吸入左右，纯氧吸入下氧饱和度下氧饱和度94%左右（同期血气分析示左右（同期血气分析示PaO2 107mmHg）考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹）考虑急性坏疽性胆囊炎，急性腹膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒膜炎，继发多脏器功能衰竭（重症脓毒症，脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）性休克，急性呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍）病情危重，术后转我科继续抢救治疗病情危重，术后转我科继续抢救治疗入科后信息入科后信息n神志：昏迷，神志：昏迷，n呼吸：呼吸机机械通气，呼吸：呼吸机机械通气，PRVC模式，模式，Vt 450ml，FiO2 100%，R 21次次/分，分，自主触发存，自主触发存，SpO2 100%；n心电监护：心电监护：T 35.7,HR93次次/分（窦分（窦性）性）,BP107/63mmHg；n腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干腹腔引流管：血性，量少，伤口敷料干燥燥入科诊断入科诊断n急急性性坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎n急急性性腹腹膜膜炎炎n多多脏脏衰衰（重重症症脓脓毒毒血血症，症，脓脓毒毒性性休休克，克，凝凝血血功功能能障障碍）碍）n血血小小板板减减少少症症n肺肺部部感感染染n高高血血压压病病n痛痛风风诊疗诊疗n1.重重症症监监护，护，机机械械通通气气支支持持加加强强气气道道护护理；理；n2.补补液液扩扩容容抗抗休休克克治治疗疗必必要要时时输输成成分分血；血；n3.强强有有力力抗抗感感染染治治疗疗n4.多多脏脏器器功功能能保保护：护：化化痰，痰，保保护护肾，肾，营营养养支支持持及及其其他他对对症症治治疗疗现病史现病史n患者神志清，精神可患者神志清，精神可n体温正常体温正常n面罩吸氧，流量面罩吸氧，流量5L/min下呼吸频率在下呼吸频率在1524次次/分，氧饱和度维持在分，氧饱和度维持在99100%n生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗。
生命体征平稳，转肝胆外科二继续治疗病情演变病情演变n神经系统神经系统n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n其他指标其他指标神经系统神志转清，后咪唑镇静呼吸系统入科当天模式：PRVC-PCFiO2：100-50%SPO2：100%R：1520次/分6.26模式：PC-SIMV+ASBFiO2：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分6.27模式：SIMV+ASB-ASBFiO2：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%血气分析循环系统6.25 BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血浆1090ml去甲8mg林格万汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血浆390ml去甲4mg异丙1mg6.27-6.28BP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29转科BP HR可消化系统n持续胃肠减压性：黄绿色-黄褐色-黄色量：440ml-300ml-200ml-180ml其他指标（出入量）其他指标（炎症指标）其他指标（炎症指标）护理诊断护理诊断n1.体液不足体液不足 与脓毒性休克有关与脓毒性休克有关n2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关痛无力咳嗽有关n3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期与长期禁食、禁食、胃肠减压有关胃肠减压有关n4.潜在并发症潜在并发症 水电解质紊乱水电解质紊乱n5.疼痛疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关n6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关n7.焦虑，恐惧焦虑，恐惧 与对疾病恐惧担心预后有关与对疾病恐惧担心预后有关护理目标护理目标n1、体液得到及时补充、体液得到及时补充n2、勤吸痰，保持呼吸道通畅勤吸痰，保持呼吸道通畅n3、病人营养失调得到改善、病人营养失调得到改善n4、期间发生的水电解质紊乱得到纠正期间发生的水电解质紊乱得到纠正n5、病人疼痛控制在可耐受范围内、病人疼痛控制在可耐受范围内n6、保持皮肤完整、保持皮肤完整n7、缓解患者焦虑、缓解患者焦虑护理措施n体体液液不不足足 与与脓脓毒毒性性休休克克有有关关 1.补液扩容：迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量 遵医嘱应用血管活性药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧 2.加强观察：生命体征及循环功能，如脉搏，血压和每小时尿量，及时准确记录出入量护理措施n清清理理呼呼吸吸道道低低效效 与与全全麻麻插插管，管，术术后后切切口口疼疼痛痛无无力力咳咳嗽嗽有有关关（1）抬高床头，保持呼吸道通畅，观察呼吸运动的频率、节律、深浅度，监听双肺呼吸音、血氧饱和度、动脉血气分析等（2）帮助病人翻身拍背，定时吸痰，加强气道湿化，气囊管理（25-30cmH2O)（3）按医嘱使用抗生素，控制感染，遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。
4）拔管后指导有效咳嗽、咳痰 30-45护理措施n营营养养失失调：调：低低于于机机体体需需要要量量 与与长长期期禁禁食、食、胃胃肠肠减减压压有有关关 1.禁食、胃肠减压期间，遵医嘱静脉补充营养，维生素，水及电解质 2.病情允许，尽早开放饮食护理措施n潜潜在在并并发发症症 水水电电解解质质紊紊乱乱 1.遵医嘱复查血气、血常规、生化，观察电解质变化 2.遵医嘱补充钾护理措施n疼疼痛痛 与与手手术术创创伤伤有有关关1.加强观察：观察疼痛的程度，用数字评分表示2.药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉止痛药护理措施n皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险 与与长长期期卧卧床床有有关关（1）做好基础护理，保持清洁干燥（2）定时翻身，维持舒适体位，主动询问有无不适，鼓励床上活动（3）应用气垫床护理措施n焦焦虑，虑，恐恐惧惧 对对疾疾病病恐恐惧惧担担心心预预后后有有关关1.鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听2.鼓励家属多给予关心支持3.告知疾病的相关知识 护理评价护理评价n1、充分补液扩容下，体液不足得到改善、充分补液扩容下，体液不足得到改善n2、患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和患者呼吸道通畅，呼吸平稳，氧饱和度及血气分析结果维持在正常范围度及血气分析结果维持在正常范围n3、病人在禁食期间得到相应体液补充，、病人在禁食期间得到相应体液补充，电解质及酸碱度基本维持平衡电解质及酸碱度基本维持平衡n4、疼痛得到缓解、疼痛得到缓解n5、皮肤完整，未发生压疮、皮肤完整，未发生压疮n6、未出现明显紧张焦虑的情况、未出现明显紧张焦虑的情况问题讨论n1、n2、n3、n4、休休克克患患者者观观察察要要点点的的功功能能胆胆囊囊炎炎的的主主要要临临床床表表现现Charcot三三联联征征及及雷雷诺诺五五联联征征的的表表现现正常成人每日分泌胆汁正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。
有一定粘性胆汁的生理功能：胆汁的生理功能：乳化脂肪乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸体征：腹部压痛 黄疸（1025的病人出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎慢性胆囊炎 症状：消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等 右上腹和肩背部隐痛Charcot三联症三联症n腹痛腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射n寒战、高热寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型n黄疸黄疸Reynolds五联症五联症nCharcot三联症休克中枢神经系统受抑制的表现休克患者观察要点休克患者观察要点n1、意识与表情：了解脑组织灌流情况n2、皮肤色泽，温度，湿度：了解末梢循环情况n3、尿量：了解肾脏及组织器官血液灌流情况n4、血压及脉搏：了解微循环变化n5、脉搏：观察脉率变化，如细脉束提示休克加重n6、呼吸：观察呼吸的频率，节律，深浅等，判断病情变化。