椎管内神经阻滞在分娩镇痛中的应用及护理赵清清 (中国人民解放军济南军区第四五六医院,山东 济南 )【摘要】 综述椎管内神经阻滞在产科分娩镇痛中的应用近况，从麻醉镇痛技术及新的药物的临床应用、分娩镇痛技术对产程及分娩的影响和产程的护理三个方面对椎管内神经阻滞分娩镇痛技术进行综合分析 【关键词】：椎管内神经阻滞 分娩 镇痛 随着医学模式的转变和人们生活水平的提高，产妇对分娩提出了更高的要求，分娩镇痛的需求也愈来愈强烈，减轻和消除产痛成为一个重要的课题理想的分娩镇痛应具备以下特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术需求随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（CSEA）和新的局麻药如：罗哌卡因及脂溶性阿片类药物如：舒芬太尼的应用，提高了分娩镇痛技术水平近年来倡导的可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural）则将分娩镇痛提高到一个新的层次一个国家的分娩镇痛率从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平目前，我国椎管内阻滞的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%(甚至有的医院>50%)，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%,剖宫产率却在20%以下[1]。
因此，分娩镇痛技术在我国亟待推广且拥有广泛的前景1 分娩镇痛技术的研究进展1.1 椎管内神经阻滞麻醉技术的临床应用 子宫肌肉中的神经末梢受压、子宫收缩造成的缺血、子宫感染、宫颈扩张、子宫下段的扩张等都与疼痛有关，其中宫颈和子宫下段扩张是第一产程中疼痛的主要原因其疼痛由外周神经传至胸10～腰1背根第二产程中另有一些因素如胎头下降和会阴扩张会引起疼痛，其疼痛由阴部神经传至骶1～3背根 [2]椎管内神经阻滞可阻滞相应传入神经疼痛刺激的产道，抑制或消除了机体疼痛刺激的应激反应，起到分娩镇痛的作用1.1.1 连续性硬膜外镇痛（CEIA） 连续硬膜外阻滞麻醉分次注入法，工作繁忙，且对母体心血管系统影响较明显，因此推荐硬膜外连续注药法即在单次注射取得满意的阻滞效果后，连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，这样可持续镇痛、阻滞水平恒定，维持生命体征平稳、降低低血压的发生率及局麻药血药浓度和全身浓度，减少感染和导管移位引起的高平面阻滞、运动阻滞少，母儿耐受良好[3]被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法［4，5］当产妇宫口开大3cm时，经L2～3行椎间隙硬膜外穿刺并向头端置管，用0.15%～0.2%罗哌卡因或0.125%布比卡因给予硬膜外负荷剂量，待镇痛平面稳定，连接持续输射泵做连续注药。
常用药物为低浓度局麻药（0.0625%～0.1250%布比卡因或0.0825%～0.125%罗哌卡因）加1～2ug/mL芬太尼或0.25～1.ug/mL舒芬太尼，输注速率为8～12ml/h1.1.2 病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA) 产妇可自行控制给药频率和用药量，最大限度减少药物的使用剂量,保持生理稳定，优点超过CIEA可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控，同时因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件 ［6］但给药速率需要产妇的理解和控制，PCA泵也较贵［7］于硬膜外镇痛起效后，将设定好数据的镇痛泵与硬膜外导管连接，由产妇自行给药PCEA常用0.125%布比卡因或罗哌卡因+1～2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒芬太尼4～5ml，锁定时间15min，或持续输注上述药物4～8ml/h，PCA3～4ml，锁定时间15min，最大用量20ml/h1.1.3 脊麻—硬膜外阻滞联合镇痛(combined subarachnoid epidural analgesia，CSEA) 脊麻—硬膜外联合阻滞即腰硬联合阻滞（CSEA）是近年来应用于临床的一种安全有效的分娩镇痛方法，此方法起效快、效果确切、副作用小、运动阻滞少、宫颈扩张速度较传统硬膜外镇痛快［8］。
宫口开至3cm时，先在蛛网膜下隙注入阿片类药物或局麻药产生快速镇痛效果，拔出腰穿针，置入硬膜外导管，30min后连接PCA泵，由产妇自行控制以延续全产程的镇痛作用 [9]产程早期蛛网膜下隙注射以芬太尼10～25ug或舒芬太尼5～10ug为代表的阿片类药物（联合或不联合小剂量局麻药如：0.125%布比卡因2.5mg或0.125%罗哌卡因3mg），在蛛网膜镇痛药效果减退之后或尚未减退之时，从硬膜外导管注入相应药物，做硬膜外镇痛1.1.4 可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural） 在硬膜外和蛛网膜下腔中加入阿片类药物，减少局麻药的剂量，减轻运动神经阻滞，使产妇在产程早期可下床活动，利于产程的进展，减少缩宫素的用量，降低器械助产率，减少下肢静脉压迫，减少胎儿异常，改善新生儿Apgar评分，并能减少尿潴留，防止产后背痛等并发症 ［10，11］ .国内亦有报道，将0.075%罗哌卡因复合芬太尼2mg/L用于可行走硬膜外镇痛是安全有效的，不仅使产妇的产痛明显减轻，应激反应得到明显控制，而且所有产妇均能下床活动和自主排尿，效果明显优于0.075%的布比卡因加2mg/L芬太尼 ［12］。
总之，PCEA和CSEA均可实现可行走的硬膜外镇痛，为目前较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景 ［13］1.1.4 微导管的连续腰麻镇痛（continuous spinal analgesia , CSA） 采用28G导管将麻醉药物（舒芬太尼和布比卡因）分次或是连续注入蛛网膜下隙的方法于第一产程宫口开大3cm时，首次经28G导管将0.2%罗哌卡因2～3mg或0.125% ～0.25%布比卡因1.25～2.5mg、芬太尼10～25ug或舒芬太尼5~10ug注入蛛网膜下隙，并根据产程进展情况追加首次剂量的1/3～1/2，直至产程结束1.2 分娩镇痛药物的新进展 局麻药和阿片类药物分别作用于疼痛传导通路的不同点（神经轴突和阿片受体），两者结合具有起效快、止痛完全、作用时间长和运动阻滞轻微的特点1.2.1 局麻药物的新进展 随着罗哌卡因的研发，使分娩镇痛再次成为研究热点由于罗哌卡因有感觉运动分离的优点而比较适合EA分娩镇痛用药，近几年一直是研究的热点罗哌卡因是一新型长效酰胺类局麻药物，感觉神经的阻滞起效时间和持续时间与布比卡因相当，而运动神经阻滞的程度和持续时间弱于布比卡因，具有明显的感觉-运动神经分离特性，在低浓度时更加显著，且毒性比布比卡因低，对心血管和中枢神经系统毒性低[14]，不易通过胎盘屏障，对胎儿更安全，用于分娩镇痛时对产程和分娩方式影响小。
近年来尚有其他药物应用于分娩镇痛如肾上腺素、可乐定、新斯的明等1.2.2 阿片类药物在分娩镇痛中的应用 阿片类药物用于分娩镇痛不引起运动神经阻滞及低血压发生，常与局麻药联合应用，可以减少25%的局麻药用量[15]国内分娩镇痛的阿片类药物以芬太尼为主,但国外学者认为，舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛可提供更好的镇痛效果［16］，同时具有减少瘙痒与运动阻滞的发生，呼吸抑制发生也弱且持续时间短 随着对低剂量舒芬太尼麻醉研究的不断深入，舒芬太尼的应用优势也进一步明显并有取代芬太尼的趋势2 分娩镇痛对产程、分娩方式及母婴的影响2.1 椎管内阻滞分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响 准确的评价椎管内阻滞分娩镇痛对产程和剖宫产率的影响非常困难，因为影响产程的四要素（精神因素、产力、产道和胎儿）中，分娩镇痛只影响了一个因素即精神因素，而其他三个产科因素相互交叉作用均可干扰研究结果的一致性Leighton认为，硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械助产率和第一产程均无影响，但可延长第二产程，增加缩宫素的用量[17]，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率国内论文研究表明，早期的镇痛可使母体儿茶酚胺释放减少，子宫收缩加强且对盆底肌肉和宫颈有轻微的松弛作用，加速第一产程进展。
进入第二产程后由于疼痛作用的减弱降低了对中枢神经的刺激，使正反馈效应受到抑制，导致第二产程中宫缩乏力以及镇痛阻滞导致腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收缩力下降，可使枕位异常、产程停滞的发生率和缩宫素的使用率增加目前，越来越明确产科医师的决策对分娩结果具有显著影响 ［18］首先，椎管内阻滞分娩镇痛对第一产程宫缩的抑制是可以通过催产素进行干预的，其次，产程中的积极管理有助于降低剖宫产率这些措施包括：适时的阴道检查、早期诊断处理异常分娩、早期人工破膜以刺激宫缩、缩宫素的合理使用2.2 椎管内阻滞分娩镇痛对母婴的影响 椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响[19]因此，在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况如果胎儿在药物抑制高峰期娩出，则可能发生新生儿窒息，特别是早产儿更应慎重对产后出血和胎膜残留无明显影响，但会增加尿潴留的发生几率3 分娩镇痛过程中的临床护理 进行镇痛分娩前,护理人员要对产妇及其家属进行观察和评估,针对性进行心理护理,详细耐心说明镇痛知识、时机和操作过程, 以及出现的情况、应对方法和镇痛后的感受,使其能积极配合,对镇痛分娩做好心理准备。
在分娩镇痛过程中,产程观察最为关键,应专人严密观察产妇分娩过程中的临床反应，每隔15min记录产妇血压、心率以及血氧饱和度在分娩过程对产妇的催产素使用情况、产妇出血量、麻醉起效时间和效果等数据详细记录，同时使用胎心监护仪对产妇宫缩的持续时间、强弱及节律性、宫口进展情况、胎心率变化进行监测其间应间断吸氧,适时进行肛查或阴道检查,确定宫口扩张、胎头下降程度及胎头方位[20]待宫口开全后,于每次宫缩时,指导产妇屏气用力,以加速第二产程进展, 及时处理产程异常，减少枕位异常、产程延长、产程停滞等的发生，让产妇顺利地渡过分娩期并加强第三产程的护理工作，增加产后护理，鼓励尽早排尿，防止尿潴留对于那些原发或继发宫缩乏力者，要权衡利弊，慎用分娩镇痛，防止难产的发生分娩的剧烈疼痛除了有利于产科医师判断产程进展外，对母婴无任何的益处，研究表明，椎管内神经阻滞分娩镇痛法可阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，有效减少母体儿茶酚胺和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，减少产妇的耗氧量，防止母婴代谢性酸中毒的发生，有效改善胎儿的氧和供应，增加顺产几率随着分娩镇痛技术的日渐成熟，我国分娩镇痛研究应用拥有广阔的空间，产妇可根据对分娩镇痛知识的了解及自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受能力，自主的选择分娩镇痛方式。
[参考文献][1]田杨顺,曲元.促进自然分娩新技术.北京：人民军医出版社，2008.8：76-77[2]娄锋，王子峰.产科麻醉与镇痛. 北京: 人民军医出版社，2008.9:183[3]Jordan S,Emery S,Bradshaw C,et al.The impact of intrapartum analgesia on infant fending.Br J Obstet Gynecol,2005,112:927-937[4]Vallejo MC，Firestone LL，Mandell GL，et al.Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration [J].Anesthesiology，2001，95(4)：857-861.[5]Polley LS，Columb MO.Comparison of epidural ropivacaine and bupivacaine in combination with sufentanil for labor [J].Anesthesiology，2000，92(3)：280-281. [6]杨小立，周春琴，屈新中.分娩与镇痛.国外医学・妇幼保健分册，2003，14(1):42-43. [7]范永利，赵砚丽，高瑞珍，等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2001，21(11)：659-662.[8]黄绍农，曾邦雄.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙：湖南科学技术出版社，2003：421.[9]曲元,吴新民,徐成娣,等. 腰麻—硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性. 中华麻醉学杂志, 2003,23;268-271[10] Collis RE，Plaat FS，Morgan BM.Comparison of midwife top-ups，con-tinuous infusion and patient-controlled epidural analgesia for maintain-ing mobility after a low-dose combined spinal-epidural.Br J Anaesth，1999，82（2）：233-236。
[11]Karraz MA.Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor.Int J Gynaecol Obster，2003，80（2）：117-122[12] 陈治军，田玉科，张咸伟，等.罗派卡因复合苏太尼用于可行走硬膜外分娩镇痛的可行性中华麻醉学杂志，2001，21（12）：727-729[13] Fogel ST，Muir H，Terrance W，et al.Cesaren delivery：a analgesia for pain relief in labor.Anesth Analg，2004，99：1552-1538[14]Schug SA,Scott DA,Payne J,et al.Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery.Br JAnaesth,1996,76:487へ491.[15]Fettes PD, Moore CS, Whiteside JB, et al. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour,Br J anaesth,2006,97:359～364.[16]Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, et al. A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia [J]. Anesthesiolgy，2002，96(5):1070-1073.[17] Segal S，Blatman R，Doble M，et al.The influence of the obstertician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia.Anesthesiology，1999，91：90-96。
[18]Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2002,186:S69-77[19]刘玉洁，曲元，张小松，等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞对母儿预后及分娩方式的影响. 中华妇产科杂志，2005，40: 372-375[20 ]刘兴会,吴连方. 分娩镇痛的临床应用与管理[ J ]. 中华妇产科杂志, 2005, 40 (6) : 362 - 364.。