侯马平阳医院行政管理制度及人员岗位职责目 录1. 院务公开工作制度2. 院长办公室工作制度3. 会议制度4. 会务管理规定5. 请示报告制度6. 职能科室工作人员守则7. 院总值班制度8. 卫生工作制度9. 工休座谈会制度10. 文件管理制度11. 档案管理制度12. 会计档案管理制度13. 仪器设备档案管理制度14. 收发室管理制度15. 医院领导干部深入科室制度16. 主动定期收集征求病人意见制度17. 投诉接待室管理制度18. 公章使用管理规定19. 车辆管理制度20. 院外监督员会议制度21. 信息收集、储存、处理制度22. 病历复印制度23. 医师外出会诊管理制度24. 患者知情同意告知制度25. 维护诊疗服务中病人隐私权制度26. 保护患者隐私权具体措施27. 岗前培训制度28. 住院医师培训制度29. 医师定期考核工作制度30. 医师定期考核实施方案31. 医院管理协调工作制度32. 医技科室为临床一线服务制度33. 医疗安全不良事件自愿报告制度34. 医疗技术人员操作准入制度35. 入出院转科优质服务流程36. 出院患者随访制度37. “三重一大”集体决策制度38. 统计资料保管制度39. 统计数据质量评估制度40. 统计资料分析制度41. 统计报表审查制度42. 统计资料原始收集制度43. 统计资料登记整理报表分析制度44. 医疗统计制度45. 院长岗位职责46. 党支部书记职责47. 医疗副院长职责48. 工会主席职责49. 院长办公室主任职责50. 医务科主任职责51. 医务科负责医疗质控管理人员职责52. 医务科负责医疗安全管理人员职责53. 护理部主任职责54. 预防保健科科长职责55. 图书管理员职责56. 病案管理员职责57. 医疗统计人员职责58. 人事科科长职责59. 总务科科长职责院务公开工作制度为强化医院民主管理、民主监督，推动医院的民主政治建设，促进两个文明建设协调健康发展，进一步深化医院改革，贯彻实践“三个代表”，结合实际，制定我院院务公开制度：一、重要意义 推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施，是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。
二、院务公开的基本内容和范围⑴ 医院重大决策和改革方案，包括发展规划、计划、经济目标等 ⑵ 医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产负债等情况 ⑶ 涉及职工切身利益的重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等 ⑷ 职工关心的其它有关问题，包括领导干部廉洁自律（包括工资收入、奖金等）及民主评议干部情况，干部选拔任用及考核情况，药械采购计划、招投标、制度及计划执行情况，劳动用工情况，业务招待费使用情况 ⑸ 其他需要公开的三、院务公开的基本形式 ⑴ 职工代表大会或职工大会 ⑵ 召开会议，主要通过院务会、院周会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项⑶ 在医院网站上告示内容 ⑷ 设立院务公开栏，张贴有关资料 ⑸ 设立举报箱、意见箱、举报四、院务公开的监督建立由工会、职工代表和有关人员组成的院务公开监督小组 监督小组的职责是依据有关政策和法律，监督院务公开的内容是否真实、全面、及时，程序是否合法，职工所反映的问题是否得到认真解决和答复院务公开监督小组要定期对院务公开情况和有关部门的执行情况进行监督、检查和考核，并通报检查考核情况。
医院院务公开各有关责任人，对院务公开监督小组的意见和建议应在三十日内给予答复或说明，对其中需要整改的事项应当采取措施及时整改，并接受职工监督医院职工和职工代表对公开的有关重大决策和重大事项依法负有保守秘密的义务院长办公室工作制度一、院办是全院协调与枢纽机关，贯彻上级领导、院领导指示精神，努力做好院内外协调组织工作二、拟定医院年度、月工作计划、长期发展规划，定期汇总全院各部门工作，及时作出全院工作总结三、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通四、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情五、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延六、安排好各种值班，保证医院全面工作的顺利进行七、严格公章管理制度、车辆管理制度、通讯设施管理制度及会议室管理制度等，保证各种工作顺利进行八、完成院领导指示的其他各项工作。
九、通知、安排、协调各相关部门解决各种突发事件会议制度一、院务会：由院长主持，院务会成员参加每周一次，传达上级指示，研究和安排工作二、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加每月二次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作三、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加每月二次，传达上级指示，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作四、护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作五、各类委员会例会：由各委员会主任委员、副主任委员主持，委员会成员参加，每季度一次六、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房医护人员参加每天早晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作七、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作会务管理规定一、院办公室负责承办院务会、院周会、全院职工大会及院领导委托承办的其他各类会议二、其他业务性会议，分别由医务科、护理部等有关部门承办。
三、院办公室负责草拟下周会议活动安排表，报院长审定，于本周末发至各有关科室各有关科室据此按时参加或组织会议，承办会议者负责会务四、院长召集的各种专题会议，由院办公室记录五、会务组织程序：1.按每周会议安排表准备好会议室；2.拟好会议议程，开会前一天呈送会议主持人；3.通知到会领导，会前半小时加催；4.会议承办者提前半小时到达会议室（会场），按时清点到会人数，及时催请未到者六、做好会议记录院务会、院周会及部分专题会议会后，要整理会议纪要纪要一般在会后一日内完成印发七、院会议室由院办公室统一管理和安排使用当同时召开的会议较多时，院办公室做好协调工作请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6、重大经济开支报批时；7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
职能科室工作人员守则一、坚持办院基本原则，在行动上同院领导保持一致，坚定不移地贯彻执行医院发展的路线、方针和策略二、树立“三服务”思想（即为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务），廉洁奉公，遵纪守法，谦虚谨慎三、经常深入科室，了解听取意见，发现问题及时解决，对科室提交的申请报告，能解决的马上解决，一时不能解决的应在一周内给予明确答复四、严格执行岗位责任制，工作认真负责，对其他科室请示的问题，属于本职范围内的工作，要善始善终办好，不属于本职范围的也要主动与有关部门联系，不得推诿扯皮五、坚持请示报告制度，凡遇到超越自己权限或按常规不能解决的问题，要主动向领导和有关部门请示联系，然后再做答复六、遵守医院规章制度，不迟到，不早退，工作时间不串岗、不闲聊，讲卫生，处处起到模范带头作用院总值班制度1、院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项2、负责检查夜间工作人员的工作情况3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程，成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣、不卫生为耻辱的社会风尚，医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位3、要认真搞好室内环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比、定期公布检查结果6、计划地植草、种树，美化环境7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理工休座谈会制度工休座谈作为医患交流的方式之一，在医院病区管理中占有十分重要的地位，为更好地加强医患沟通，构建和谐的医患关系，根据我院实际情况，制订工休座谈会制度： 一、各病区利用多种形式，每月召开工休座谈会一次，要有针对性，气氛和谐，达到医患充分交流的目的； 二、工休座谈会的内容主要介绍医院概况、病区管理、专科特点、医疗服务项目、专家们工作业绩、患者在住院期间感受、对医疗护理技术服务、环境、饮食的反馈等，使患者及家属对医院有一定程度的了解，对所住科室产生信任感，为患者就医和其以后的咨询提供方便； 三、要采用显而易见的典型事例进行宣教工作，共同探讨，使患者和家属在思想上重视和接受医院的规章制度，使医院病区管理在医院管理中起到积极作用； 四、要采用灵活的宣教方法召开工休座谈会，防止照本宣科，过分偏重疾病护理的理论知识，多采用医学理论知识与临床实践经验相结合的讲授方式； 五、增强医护人员的责任心和进取心，不断提高医护人员的科学水平，锻炼和提高他们与患者的沟通能力，尊重患者的权益，使医患之间座谈顺利、心情舒畅；六、医务人员与患者座谈时，要实事求是、诚恳地讨论病区管理工作，共同探讨防病治病的方法和卫生保健措施，取得患者的合作与支持，特别是对待提出的批评意见一定要尊重事实，有错就纠，对患方所做的承诺要及时履行，以此提高科室的知名度，树立了良好的医院形象。
文件管理制度1、医院内部文件由职能科或办公室拟稿，办公室主任核稿，院长签发，办公室同意行文2、上级下发的文件由院办公室收文登记，送交院长阅批，由院办室督促有关职能科办理，所有来文均先交院办公室统一登记3、凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作带回的文件资料均需交院办公室登记4、送交各部门的文件应定期收回，对到期未退的应进行催退，院办公室定期对所管文件清点、对帐，保证文件不遗失5、医院下发的各类文件、通知，各科应及时传达，妥善保管，不得遗失，传达贯彻情况，科主任须在文件上签字6、院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷，并于次年三月底前向档案室移交7、医院下发的重要文件，各病区、科室应及时传达贯彻，病区负责人或科室主任签字，并在规定时间上交院办公室归档备查档案管理制度一、档案室对本单位形成的全部档案实行集中统一管理，任何人不得自行保管档案各类档案要进行系统整理，科学分类，按序排列，编目上架并编制必要的检索工具二、档案室必须在每年六月份以前接收上年度的文书档案；会计档案由会计人员保管一年后向档案室移交；科技档案在项目完成验收后一日内向档案室移交；声像、实物档案在形成后及时归档。
接收档案时，必须办理移、接交手续三、档案室要定期对档案的接收、保管、利用、鉴定、销毁、案卷数量等情况进行准确统计四、查阅利用档案，均应办理登记手续，本院档案不外借如特殊需要者，经分管领导批准后，办理借阅登记手续，并按期归还；查阅档案时，严禁抽烟、喝水，并不得随意对档案修改、勾画、污损、抽页、携带五、档案室要依据《档案保管期限表》对保管到期档案及时进行鉴定，对已失去保存价值的进行登记，经主管领导审批后，按规定进行销毁六、严格执行国家《保密法》，不得公布、泄露属于保密的档案内容七、档案室要配备必要的设备，并保持整洁，做到“七防”，即防火、防鼠、防虫、防盗、防尘、防水、防光，非工作人员不得随意进入档案室八、档案工作人员要按照《档案法》的有关规定，尽职尽责，严防档案受到各种损害，工作调动时，应办理移交手续会计档案管理制度一、会计档案是指会计凭证，会计账簿、会计报表等会计核算专业材料二、财务科的全部会计档案，由财务科主任指定专人负责整理，装订成册，第二年底前移交院档案室保管三、会计档案的存放要做到专橱，科学管理，查找方便 四、会计档案的保管期限分为永久、定期两种定期保管的期限为5年、15年、25年三种，期限从会计年度终了后的第一年算起。
五、会计档案的管理要严格保守经济秘密，原则上不得借出，如有特殊需要，需经分管领导批准，并限期归还六、严格执行会计档案保管期限规定，对不超过保管期限的一定要妥善保管，对超过保管期限的也一定要按规定报批后，方可销毁仪器设备档案管理制度一、凡是价值在1万元以上的各种进口和国产的精密、贵重、稀缺仪器设备，都必须建立档案二、凡属归档范围内的仪器设备的购置申请报告及批复文件，都要存入该仪器设备档案内 三、凡属归档范围内的仪器设备，到货后设备科的兼职档案人员要参加开箱验收，详细填写验收报告一式两份，其中一份存档 四、凡属归档范围内的仪器设备的全套随机技术文件、仪器设备说明书、样本、图纸、技术操作规程、合格证及安装调试等材料若系一式两份，应留一份存档；只有一份的，将原件存档，复印件随机使用 五、已建档的仪器设备在管理、使用、维修和改进工作中形成的文件材料应归档，不得随意乱放，以免丢失 六、设备科的兼职档案员，负责仪器设备档案的收集、整理、保管、利用和统计工作仪器设备档案内的文件材料，要按时间先后排列好，用铅笔编写页号，凡有文字的页面，都要编号，正面编在右上角，背面写在左上角，然后填写好卷内目录，一式三份，其中一份存档，一份交综合档案室，一份存设备科。
综合档案室负责督促、检查和业务指导工作 七、仪器设备档案由设备科负责保管，应有专用的柜橱，做到完整安全，存放有序，查找方便，不得随意堆放，严防毁坏和散失 八、仪器设备档案的原件一般不外借，如因特殊需要必须借用时，应经设备科分管领导同意，办理借阅手续，借出的档案材料，借用人要妥善保管，不得毁坏和遗失，并按期归还，如有损坏、遗失，由借用人负责收发室管理制度1、在办公室主任领导下，坚守岗位，履行职责，态度和蔼，讲文明礼貌，有良好的职业道德2、负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函的收发工作3、负责公函信件的登记收发，并严格遵守保密工作要求4、负责院内一切电报，特种邮件的及时传送，做到准确、快捷地送到当事人手中，并认真做好签字登记记录5、保证报刊、杂志、信件准确无误地送到科室或个人，不得丢失、积压、转让，更不得私拆信件等医院领导干部深入科室制度1、领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结、推广先进经验2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作3、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
4、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等主动定期收集征求病人意见制度医疗卫生行业是与人民群众生活密切相关的“窗口行业”，也是社会主义精神文明建设的重要阵地为进一步改善服务态度，提高服务质量，增进医患双方的相互理解，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务，现将医院主动定期收集征求病人意见制度规定如下： 一、此工作由院长负总责，院长办公室具体负责组织实施、监督检查、整改落实等 二、主动定期收集征求病人意见的方式方法： （一）定期组织召开“行风建设（工休）座谈会”由院领导主持，定期召开院级座谈会；由科主任或护士长主持，每月召开科室座谈会通过面对面的形式听取收集患者及家属的意见及建议，解答患者提出的各种问题 （二）聘请行风评议监督员继续从社会各界、各行业的同志中聘请医院院外行风评议监督员，定期召开社会监督员会议，倾听他们的意见及建议 （三）定期组织行风评议监督员等到门诊、住院病人当中、出院病人家中、社区等，进行问卷调查和巡访，随时把握病人对医院满意度的变化情况 （四）实行职能科室负责人定期到病区征询意见制度，倾听病人意见，了解病人对科室有关工作、制度落实情况的评价。
（五）医院设立意见箱，每月由专人搜集和开启意见箱；公布举报，所有员工均挂牌上岗，接受社会各界的监督 三、主动定期收集征求病人意见的内容： ㈠ 征询医护人员医德医风、行风建设方面的意见建议： 1、向病人及其家属征询他所接触到的本科室或其他科室医务人员的服务态度：有无对患者生、冷、硬、推、拖现象；言语是否文明、责任心和技术水平如何、解释工作是否耐心、入院宣教工作是否到位；对提出的各项问题是否及时解决办理、是否随叫随到有何建议要求 2、向病人及其家属征询医务人员有无行业不正之风：有无利用工作之便索要、收受“红包”、吃请；是否因病施治、合理检查、合理用药；有无开大处方、乱收费、滥检查、搭车开药、搭车检查；有无伪造病历、化验单、疾病证明等医疗文书；有无以医谋私，吃、拿、卡、要等有何建议要求 ㈡ 征询在就医条件、就医环境方面的意见建议： 向病人询问各项便民设施和后勤保障（如导诊服务、各科在岗人员展示牌、科室位置示意图、开水供应等）是否到位；卫生清扫如何；病房管理如何等，有何建议要求 四、各科护士长根据每月召开的工休座谈会议情况，定期通报院办，院办整合院级行风建设座谈会提出的意见建议，报有关会议研究制定整改措施。
五、根据制定的整改措施，要求当事科室及时整改医院将在规定的时限内督查追踪落实情况，并与科室的综合目标考核考评直接挂钩投诉接待室管理制度1、根据有关政策和医疗程序，负责接待的工作人员要热情接待来信、来电、来访者，认真询问、调查、解释、处理来访者所提出的有关情况及意见、要求和建议，认真做好来访记录2、咨询来访一般由接待人员当面答复，如不能随即答复，应告知来访者去相关部门咨询3、对反映的问题做到事事有记录、有结果，并对处理结果实行反映者满意度的评价，对不满意的要进行原因分析，对反映人确实合情、合理、合法的要求要予以落实4、对涉及医务人员责任心不强、工作态度差、医德医风不端正的投诉事件，要根据医院的有关制度进行调查核实，拟出相应的处理意见上报院部，并将处理结果告知来访者，不得包庇宽容，敷衍了事5、对个别反映人蛮横无理的要求、不文明的举止，尽可能采取说服教育的方法，对说服解释无效的，可直接与保安联系采取必要的自我防卫措施公章使用管理规定一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用使用公章(文件除外)一律登记二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章。
三、工作证、结业证、离退休证、职务(称)聘书等，由主管部门统一办理四、以医院名义签订的合同、协议、订购单等，审计部门审计后凭主管院长批准签字后方可盖印五、因公出差、联系业务等必须凭证明时要经主管领导批准方可开具 六、院领导工作用章(私章)必须经本人同意方可使用 七、私人取款、取物、挂失等，需用单位介绍信，由分管领导批准并严格登记手续 八、各科室公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度 九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处车辆管理制度一、行政用车经院长或总值班同意后，由院办公室统一调度二、未经批准司机不得私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失三、救护车由急诊科管理调度，实行24小时值班制度，不得无辜离岗，随叫随到，以适应抢救危重患者的需要（具体由急诊科制定管理办法）四、本院职工私人用车原则上不予安排如有特殊情况需要用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费五、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用六、注意节约用油报销油费必须以本月行驶里程进行计算，严防浪费七、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车院外监督员会议制度一、院外监督员会议每年召开一次。
由院办、党办负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加二、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院工作的意见和建议三、对提出的意见和建议要认真研究，凡能办到的尽快落实，一时不能解决的，要做好解释，取得谅解四、医院办公室做好会议记录，年终归档信息收集、储存、处理制度一、医院信息科要加强对信息工作的管理，对病案、图书和各种统计数据，及时反馈给有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据二、统计室每天定点收集全院医疗工作数据资料，汇总日报表每月把各种统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导三、图书馆要广泛收集国内外最新书刊资料信息，及时加工、整理、分类、编目上架定期向医务人员介绍新书目录和馆藏期刊题录报导四、病案室每天到住院处收集出院病历，并按标准把病历统一进行整理、装订，病案封面要按规定填写齐全，按国际疾病分类把病历进行ICD-10编码入档五、病案质量控制室对有缺陷病案及时反馈科室，限期整改按规定将诊断质量、治疗质量、手术质量、病案质量，每月总结一次，并把结果报送有关部门病历复印制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助7、以上证明材料由医务处进行审核三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。
4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务处同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝医师外出会诊管理制度一、医师未经所在医务处或主管院长，不得擅自外出会诊二、医务处接到会诊邀请后，在不影响本院正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊会诊影响本院正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 1、会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 4、卫生行政部门规定的其他情形 三、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书 四、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊 六、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治 七、医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处 八、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益 九、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合患者知情同意告知制度一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利 二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续 三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
四、主管医师应以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续 五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准 六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施 七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告 八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字 九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见 十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。
主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见 十一、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外维护诊疗服务中病人隐私权制度一、隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人领域不受他入侵扰的权利病人隐私是患者不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系 二、医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式： 1、医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2、化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3、医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4、床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5、以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6、少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位； 7、少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露； 9、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露； 10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。
三、强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提高全体医务人员法律素质正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为 四、强化法规意识，提高道德修养加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应按照技术操作规程办事不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊断无关的话不问 五、强化保密意识，提高职业自律性卫生部颁布的《医务人员医德规范及实施办法》明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，不准泄露患者隐私与秘密”《职业医师法》明文规定医师在执业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。
六、加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严 七、加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单为了不暴露病人病情隐私，将床头卡片内容只填写科室、姓名、性别、年龄等 八、加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。
保护患者隐私权具体措施 一、设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托人代领影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所,让患者和家属自己去查找和领取 二、为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权 三、医务人员在执业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道 四、医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病，梅毒，艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开 五、当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先比如，被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲密接触的人。
六、对患者隐私权的保护不得违反国家法律岗前培训制度岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作一、凡新进人员必须参加医院举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗具体实施办法依本规定执行二、岗前教育的时间、形式、内容：岗前培训一般定于新进人员参加工作的第一个月进行，具体内容包括：1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的医院职工2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识4、医疗管理办法，执业医师法释义，医疗事故处理办法，处方管理办法，病历书写规范等，进行医务人员岗位职责、医院核心制度、医疗安全管理制度、职工外出进修学习规定等教育5、护理工作制度，护理人员岗位职责，医护沟通、医患沟通及其技巧6、医院继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等7、传染病知识教育8、预防与控制医院感染基本知识9、法制教育及消防安全常识教育三、培训办法及要求：毕业生报到后，由各科室提供名单，医务处负责组织培训，结业考核，合格后方可上岗未参加集中培训的新上岗职工，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，由各相关部门负责培训，试用期满后作出评价，签署意见，并在医务处备案。
四、医务处应事先制定培训计划、培训内容，并对每一位学员进行培训评定五、岗前培训由医务处具体负责，制定培训计划，安排具体学习日程，并组织考试六、各部门的岗前培训负责人必须是各相关科室主任住院医师培训制度根据卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》的规定和《临床住院医师规范化培训大纲》的要求，结合我院实际情况，修订我院住院医师培训制度，目的是加强我院新留院毕业生的规范化培训，完善毕业后医学教育，培养合格的临床医学人才，提高全员素质，为新毕业医师及我院未来的长远发展打下坚实的基础一、培训对象所有毕业后到我院从事与临床工作相关的医疗系列人员，必须参加以提高综合能力为目标的轮转培训二、培训目标临床医师经过规范化培训，达到以下要求： 1、热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫生工作方针，具有高尚的医德和良好的工作作风，全心全意为人民服务 2、熟悉本学科及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专业的新进展，并能用以指导实际工作；具有较强临床思维能力，较熟练地掌握相关专业临床技能，能独立处理常见病、多发病 3、掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的学术论文(包括病例分析、综述等)。
4、掌握一门外语，能比较熟练地阅读本学科的外文书刊三、职能部门医务处负责新留院医师轮转培训的安排及监督管理工作四、培训内容及时间以卫生部《专科医师培训细则》为参照，结合我院实际情况，制定住院医师培训计划留院医师不定科室，在相关医技、临床、职能科室轮转轮转时间不少于1年五、培训考核为确保培训质量，医师在轮转期间接受日常考核、出科考核及年度考核1、日常考核⑴、月工作量临床科室每月至少完成4份完整病历；放射线科轮转时书写诊断报告CT不得少于20份、平片不得少于40份；功能检查科轮转时，书写的诊断报告不得少于20份，观摩的诊断报告不得少于40份；麻醉科轮转时，每月至少参与完成各类麻醉20例，观摩20例轮转医师于每月底前将《月工作量》上交医务处此项20分完成工作量，得20分，每少1份亲自完成的病历扣5分由医务处实施⑵、病历评价每人随机抽取2-3份完成的病历，由医务处评分此项100分，取年度平均分，按比例折算出记入总成绩由医务处实施⑶、综合素质评价此项10分，由医务处实施包括劳动纪律（2分）、在院病历完成情况（3分）、带教老师评价（5分）三方面内容⑷、出勤情况轮转科室每日记名签到，医务处不定期不定科抽查，每次5分，全年共120分，扣除无故旷工的分数后，剩余分数，计入总成绩。
2、出科考核⑴、专业知识出科前由轮转学科组织实施，医务处抽查监督内容包括本学科常见病、多发病的诊断标准、治疗方案，某一症状或体征的发生机理等此项100分取科平均值，按比例折算，记入总成绩⑵、专业技能出科前由轮转学科组织实施内容可以是接诊病人后病情分析、各种常见操作，如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等、外科换药、小手术、手术助手此项100分取科平均值，按比例折算，记入总成绩3、年度临床知识综合考试年终考核为统一综合试卷，是对医师学习成果的验收，也是对医师全面素质的考量此项100分按比例折算，记入总成绩综合排名以上各项考核按一定比例折算，形成最终的综合成绩（满分550分）附：考核分数计算表（总分：550分）内容及分数执行部门出科考核（折算后200分）各科室月工作量（折算后20分）医务处及各科室出勤情况（120分）医务处及各科室病历评价（折算后100分）医务处综合素质评价（折算后10分）医务处年度考试（100分）医务处医师定期考核工作制度第一条 为加强我院执业医师队伍的建设和管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医师定期考核管理办法》、《山西省医师定期考核管理办法实施细则》，及相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条 本制度规定所称医师定期考核是指医院按照医师执业标准对医师的职业道德、工作成绩和业务水平进行的考核第三条 依法取得执业医师资格并经注册在我院执业的医师的定期考核工作适用本制度第四条 医师定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则第五条 医师定期考核每两年为一个周期，其中第二年为考核年度考核工作应在本考核年度内完成第六条 医院成立医师定期考核管理委员会（以下简称“考核委员会”），负责本院医师定期考核的日常监督管理，拟定医师考核工作制度，制定考核方案，对医师定期考核工作进行指导和考核结果评定，保证考核工作规范进行考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施第七条 医师定期考核包括职业道德评定、工作成绩和业务水平测评 职业道德和工作成绩由医师所在科室进行考核，正在接受住院医师轮转培训的住院医师的职业道德和工作成绩由轮转科室分别进行考核，考核委员会对职业道德、工作成绩考核情况进行复核；业务水平测评由考核委员会与医师所在科室共同负责第八条 考核委员会应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师，也可通过医师所在科室通知医师第九条 科室应当按要求对本科室医师进行职业道德评定和工作业绩考核，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核委员会。
第十条 医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等以我院医德考评相关规定作为对医师进行职业道德评定的依据第十一条 医师工作成绩考核的基本内容应当包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况第十二条 业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力科室按临床医师的专业、级别考核实际工作能力与水平第十三条 考核委员会根据测评结果对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并于下一考核周期第一年的1月底前将医师考核结果报卫生行政部门备案，同时将考核结果通知被考核医师及其所在科室第十四条 医师行为记录作为医师考核的依据之一医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录良好行为记录包括医师在执业过程中受到院级以上的奖励和表彰、完成各级政府部门指令性任务、取得院级以上技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
第十五条 在考核周期内，拟变更执业地点的或者有因违反执业医师法受到卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核第十六条 考核结果分为合格和不合格职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格第十七条 医师在考核周期内按规定通过住院医师/专科医师培训考试考核或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德第十八条 考核委员会办公室在确定考核时间的前十天公布考核人员名单，医师认为考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前以书面形式向考核委员会办公室申请回避理由正当的，考核委员会应当予以同意考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避第十九条 被考核医师对考核结果有异议的，在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请考核委员会在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人第二十条 对考核不合格的医师，可根据卫生行政部门决定暂停其独立执业活动3个月至6个月，并在卫生行政部门指定的机构接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核委员会再次进行考核。
再次考核合格者，可继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；再次考核不合格并被卫生行政部门注销注册者，停止其医疗工作第二十一条 医师在考核周期内有本办法规定的不合格情形，及下列情形之一的，考核委员会应当直接认定为考核不合格，并在《医师定期考核表》上说明：（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（二）未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在院外医疗机构进行执业活动的，但紧急情况下，为抢救垂危患者生命，实施紧急医学措施的除外；（三）跨执业类别进行执业活动的，但紧急情况下，为抢救垂危患者生命，实施紧急医学措施的除外；（四）代他人参加医师资格考试的； （五）在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（六）索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；（七）通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；（八）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（九）未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；（十）故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；（十一）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；（十二）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；（十三）违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。
第二十二条 医师的考核结果纳入所在科室的年终绩效考核第二十三条 本制度自发布之日起实施医师定期考核实施方案根据我院《医师定期考核工作制度》的有关规定，为稳妥有序地开展我院医师定期考核工作，特制定本方案一、考核对象：依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师二、考核原则：客观、科学、公平、公正、公开三、考核内容：工作成绩、职业道德评定及业务水平测评一）医师工作成绩考核的基本内容包括：能认真履行有关法规规定的职责；能坚持日常工作，完成相应的工作量，并确保工作质量；能服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务二）医师职业道德考核的基本内容包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，工作作风、医患关系、团结协作情况等三）医师业务水平考核的基本内容包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；能独立处理本专业常见病种和常用专业技术问题；相应的外语水平等医师在考核周期内按规定通。