附表1季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表报告单位：疾病预防控制中心 报告时间：—年 月—日县（区）级疾病预防控制机构首次疫情核实时间：年—月—日一、疫情概况1. 事件发生详细地点:省 市 县（区）乡（镇、街道）村（社区、居委会）2. 单位名称： 单位人数：如疫情发生单位为学校或托幼机构，学生： 人，教职员工：人3. 首例发病时间：—年 月—日，末例发病时间：年—月 日4. 年龄分布：确诊病例 急性发热呼吸道年龄组（岁） 轻症病例数 重症（危重）病例数 死亡病例数 住院病例数 感染病例数#5岁以下5~1718-4950~6465岁及以上合计注：#!病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数5. 病例发病时间分布：每日新增病例统计表新增急性发累计急性发热呼吸日期（年/月/日）* 热呼吸道感 新增确诊病例数 累计确诊病例数染病例数#注：*自首例病例发病之日起开始，逐日填写；#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数二、采样及检测阳性病例数采集呼吸道标检测病 甲型 混合型（型别本的病例数 例数 A（H1N1） A（H3N2） 甲型H1N1未分亚型 乙型/亚型）& 流感注：8混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种或以上的流感病毒型别，请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。
三. 班级停课或关闭学校或托幼机构措施（仅学校或托幼机构暴发疫情填写）1. 该学校或托幼机构共有 个年级，个班，各年级的班数分别为 2. 是否采取班级停课（定义参照填表说明）的措施 （ 1 ）是（2 ）否 如果是，停课年级，班级数，停课学生数开始停课时间 年 月—日，复课时间 年 月—日3. 是否关闭学校或托幼机构（定义参照填表说明）（ 1）是（2）否如果是，关闭时间 年 月 日，复课时间 年 月 日《季节型流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》填表须知1. 填表单位：负责季节性流感或甲型H1N1流感暴发疫情核实的县(区)级疾病 预防控制机构2. 填报时限：核实暴发疫情后2小时内，在“突发公共卫生事件报告系统”进行网 络直报3. 填报说明：(1 )填表单位填写《突发公共卫生事件信息报告卡》及《季节性流感和甲型H1N1 流感暴发疫情报告表》原《流感样病例暴发疫情监测报告表》不再填写和网络 直报2) 首例发病时间填写本次暴发疫情中第一例急性发热呼吸道感染病例的发病 时间，末例发病时间填写本次暴发疫情中最后一例急性发热呼吸道感染病例的发 病时间急性发热呼吸道感染病例定义：发热(体温237.5。
)，和/或咳嗽、咽痛、鼻塞、 流涕4种呼吸道症状之一者3) 班级停课或关闭学校或托幼机构措施参照以下定义填写：① 班级停课定义：非节假日的时间，部分班级放假② 关闭学校或托幼机构的定义：非节假日的时间，所有学生均放假4 )暴发疫情事件中的确诊病例要与“疾病监测信息报告管理系统”中的病例个 案进行关联，未在“疾病监测信息报告管理系统”报告的确诊病例要进行补报5 )承担检测工作的网络实验室，要在“中国流感监测信息系统”中录入标本的 实验室检测结果报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将标本信息和“疾病监测信息报告管理系统”中病例个案进行关联6)在暴发疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对《季节性 流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》首次报告并进行更正，并做好进程报告 和结案报告附表2甲型H1N1流感重症病例调查表一、 基本信息1. 姓名 2.性别 口男 口女3. 出生日期□口口口年□□月□□日 如果不知道其生日，请填写年龄□阴历 口阳历 口不清楚 □口口岁或□□月（婴幼儿）4. 国籍 □中国 口其他，请详述5. 民族 口汉族 口其他，请详述6. 身高 □ □□cm 7.体重 □ □□.□ kg8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、 发病诊疗经过和主要临床表现1.发病日期 □ □□□ 年 □ □月□□日 2.诊断日期 □ □□□ 年 □ □月□□日3. 首次就诊日期 □ □□□ 年 □ □月□□日 4.入院日期 □ □□□ 年 □ □月□□日5. 是否是甲型H1N1流感重症病例？ 口是 □否 □不清楚6. 是否是甲型H1N1流感危重病例？ 口是 □否 □不清楚三、 既往健康信息1.是否有以下慢性基础疾病？慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚如果是，口哮喘 口支气管扩张 口慢性支气管炎 □肺气肿口慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征□其他 ICD-10编码 或ICD-9编码 心血管疾病口是 □否口不清楚如果是，口高血压口冠心病口心肌病□其他， ―ICD-10 编码_ 或ICD-9编码 代谢性疾病口是 □否口不清楚如果是，口糖尿病口高脂血症□其他 __ICD-10 编码— 或ICD-9编码 慢性肾脏疾病口是 □否口不清楚如果是，口肾小球肾炎口肾盂肾炎□其他 __ICD-10 编码— 或ICD-9编码 慢性肝脏疾病口是 □否口不清楚如果是，口乙型肝炎口脂肪肝 口肝硬化□其他 —ICD-10 编码— 或ICD-9编码 发病前1年患有癌症/肿瘤 口是□否 □不清楚如果是，口其他 ICD-10编码 或ICD-9编码发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后） 口是， —_ □否口不清楚神经系统或神经肌肉功能障碍口是 □否口不清楚如果是，口癫痫发作口脑炎口脑膜炎口中枢性瘫痪□其他 ICD-10 编码 _或ICD-9编码 格林巴利综合征□是□否口不清楚其他疾病1 ICD-10编码 或ICD-9编码其他疾病2 ICD-10 编码 _或ICD-9编码 其他疾病3 ICD-10 编码 _或ICD-9编码 2.是否怀孕？口是 □否 □不清楚如果是，孕期——周，第 次3.疫苗接种史发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ 口是 □否 □不清楚发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？ 口是 □否 □不清楚4. 有无过敏史 □是，过敏源是 □否 □不清楚四、治疗1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？口是 □否（跳至“氧气治疗”） 口不清楚（跳至“氧气治疗）如果是，请填写以下内容⑴神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物名称奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等）口是 □否 □不清楚军科奥韦口是 □否口不清楚扎那米韦口是 □否口不清楚⑵开始使用日期：口 口口□年□□月口口日，累计服用天数：口口天⑶主要使用剂次：□次/天，主要使用剂量：口□□.□（毫克/次）2. 是否使用中医药治疗？口是 □否（跳至“糖皮质激素治疗”）口不清楚（跳至“糖皮质激素治疗”）如果是，药物名称：开始使用日期 :□口口□年□□月□□日， 累计服用天数 ：□□ 天3. 是否使用糖皮质激素治疗？口是 □否（跳至“抗生素治疗”）口不清楚（跳至“抗生素治疗”）如果是，药物名称： 剂量 ：□□□□. □ （毫克/天）开始使用日期 :□口口□年□□月□□日， 累计服用天数 ：□□ 天4. 是否使用抗生素治疗？ 口是 □否 □不清楚5. 是否进行氧气治疗？口是 □否（跳至“其他治疗”）口不清楚（跳至“其他治疗”）如果是，请填写氧气治疗类型⑴鼻导管吸氧口是□否口不清楚⑵面罩吸氧口是□否口不清楚⑶无创正压通气口是□否口不清楚⑷气管插管呼吸机支持口是□否口不清楚⑸气管切开呼吸机支持口是□否口不清楚⑹其他 6.是否因病情需要收治ICU？口是，口口口天□否 □不清楚五、并发症1.肺炎口是□否口不清楚如果是，口病毒性肺炎口细菌性肺炎口真菌性肺炎 □不清楚2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）口是□否口不清楚3.呼吸衰竭口是□否口不清楚4.肝功能不全口是□否口不清楚5.肾功能不全口是□否口不清楚6.心力衰竭口是□否口不清楚7.弥散性血管内凝血（DIC）口是□否口不清楚8.神经系统并发症口是□否口不清楚如果是，请详述 9、感染中毒性休克口是□否口不清楚10.其他1 其他2_—六、结局1.疾病转归：口治愈口好转口死亡2.如果治愈，流感症状消失日期：口口口口年口口月□□日3. 出院日期 :□口口□年□□月□□日主要出院诊断：ICD-10编码 或ICD-9编码次要出院诊断：ICD-10编码 或ICD-9编码4. 如果死亡，死亡日期 :□口口□年□□月□□日直接死因（（a）直接导致死亡的疾病或情况）:ICD-10编码 或ICD-9编码间接死因（（b）引起（a）的疾病或情况）： ICD-10编码 或ICD-9编码根本死因（引起（b）的疾病或情况）：ICD-10编码 或ICD-9编码填报单位： 填报时间 ：□□□□ 年 □ □月□□日填报人： 。