3.2锁骨下静脉穿刺置管方法的改进经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管术，该方法避免了经颈静脉、股静脉两种方法的缺点， 具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动、相对安全等优点然 而原操作方法存在一定的缺点，故穿刺并发症率较高，在一定程度上影响了该方法在临床的 推广应用原锁骨下穿刺方法为：穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1cm 处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘在此基础上，我们反复观察了人 体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等器官的位置关系， 并在尸解大体标本上反复琢磨，反复练习操作，然后将原操作方法加以改进，使穿刺成功率 明显提高，并发症率明显下降3.2.1穿刺点，将原穿刺点为锁骨中点下缘下方偏内1〜2cm［1］ 改为偏外1cm，这 样可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大容易出现误穿动脉、气胸等 并发症3.2.2穿刺方向，将原来针尖指向胸锁关节后上角，［2］改为指向胸锁乳突肌胸骨头与 锁骨形成的夹角平分线上1cm处，因为针尖方向越往下气胸的并发症出现率就越高，况且 锁骨下静脉直径为1〜2cm，足以使空针斜面全部进入血管中。
3.2.3操作手势，将原来进入锁骨下后再往前进0.5〜1cm抽回血，改为进入锁骨下后 把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动 脉及穿破胸膜出现气胸3.3穿刺注意事项为了保证锁骨下静脉穿刺的成功，操作过程中应注意以下几个问题3.3.1充分熟悉锁骨下静脉的走行及与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等位置之间 的解剖关系，根据解剖特点进行操作：本组穿刺失败中2例是由于操作者不熟悉解剖关系， 技术不熟练所致，对于新操作者应加强训练3.3.2对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕因这类病人正常解剖结构 发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症本组有8例是由于局部畸形致穿刺失败，占 40%，可见其重要性，应警惕必要时改为其他途径置管3.3.3强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作3.3.4如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉 以及血肿、气胸的发生3.3.5物品准备齐全，避免穿刺过程中来回取物3.3.6穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿出现并发症3.3.7整个操作过程必须严格无菌，防止污染而发生感染3.3.8穿刺置管入上腔静脉后，必须关闭调节夹，防止空气进入形成气栓。
3.3.9穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向， 针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管神经损伤、血肿形成等3.3.10意识不清或躁动不安者不宜施行3.3.11每次穿刺完成后，应密切观察病人呼吸及胸部变化，必要时摄胸片以排除有无 气胸发生3.4关于置管深度以往认为，锁骨下穿刺置管的长度，从穿刺点皮肤到管尖端应为15〜17cm，［3］这样 管尖能到达上腔静脉右心房入口处然而在实际工作中，我们发现置管长度超过15cm时， 部分病人出现心慌、胸闷、气急等症状，将导管拔出2〜3cm，使置管长度小于15cm时， 上述症状基本消失我们推测这种反应可能与导管置入过长、导管对心脏及大血管壁刺激有 关在初始的的工作中，有3例病人出现上述症状，将导管退出2〜3cm后症状消失因此， 我们认为经锁骨下区行锁骨下静脉穿刺时，置管长度最好不要超过15cm，以12〜15cm为 佳太短则易滑脱3.5关于并发症的防治本组并发症共30例，占1.39%，比一般报道较低［:4］其中以误入动脉(40%)、耳后痛 (13.3%)、心慌气急(10%)等为多操作过程中如能掌握要领，熟练操作，多能避免或减少。
误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起如穿刺回抽出动脉血提示已穿入动脉，应立即 拔除穿刺针，局部压迫，强调从锁骨上下方向同时压迫气胸形成的原因也多为局部畸形或 操作不熟练所致如穿刺回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”声音，即表明已穿破胸膜腔或 肺脏，这时切忌针头在里面晃动，应立即拔出穿刺针病人同时主诉胸痛，也可能出现胸闷、 气急、心慌等症状应立即给予半卧位、吸氧，稳定病人情绪，并床边摄片，如气胸量少， 可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流本组病例中有1例气 胸行胸腔闭式引流后恢复插管后如病人出现心慌、气急应警惕除了输液因素以外是否发 生了并发症，除气胸外，置管过深亦可引起心慌气急耳后痛的发生机理不清，可能与导管 刺激，神经反射有关拔管后症状可缓解其他并发症如误入淋巴管，上肢肿胀等均较少见， 对症处理，均可控制。