编号：易制毒化学品购买申请书资产与实验室管理处:因教学/科研需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），本人已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守如有违反，所产生的后果中，本人愿意承担相应责任申请人：注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打V）年月日学院名称：实验室名称：实验室地址：楼房经办人姓名：身份证号码：联系：拟购买商家名称申购试剂（药品）名称规格数量（标准包装）注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排上报情况属实，同意申报并保证履行相应的监督责任导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理主管负责人（签名）：年月日注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对填写说明1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生因课题需要申购时应由导师签名认可暂不接受本科生申请2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安全工作的主管院领导，其在外工作期间可授权签署3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确认；申请后再行指定的，应另行出具委托文字。
4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，应在申请书上标明。