附件：1 残疾人康复需求调查表 阿克塞 县 红柳湾镇 乡镇 民主社区居委会 （社区）村姓 名身份证号码性别男□ 女□民族户口类别农业□ 非农业□监护人姓名联系是否持有第二代残疾人证有□ 无□家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写） 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ “√”，没有的划“无”_________ 残疾类别视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□（孤独症□）残疾等级一级□ 二级□三级□ 四级□生活自理程度完全自理□ 需它人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□主要生活来源个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障□ 享受五保供养（农村）□ “√”，没有的划“无”_________康复需求康复医疗医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 精神病服药□ 家庭病床□住院□转诊□功能训练视力盲人定向行走训练□ 低视力视功能训练□ 听力语言听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 肢体运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 智力运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□ 精神孤独症工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱疗□ 感觉统合训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□ 辅助器具视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□听力：助听器□ 人工耳蜗□ 其他□言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□ 精 神： 文体用品□ 其它服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□ “√”，没有的划“无”_________ 心理服务心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□知识普及培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 知识讲座□ 社会宣传□其他需求家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□ 其他□残疾人已接受康复救助与服务情况助视器□ 定向行走训练□ 助听器□ 白内障手术□ 聋儿语训□ 人工耳蜗手术□ 专业言语训练□ 安装假肢□ 轮椅捐赠□ 拐杖捐赠□ 参加社区康复训练□ 医疗服务与救助□ 家庭康复训练□ 心理咨询□ 减免参加农合或医保经费□ 配发辅助器具□ 儿童康复训练救助□ “√”，没有的划“无”_________ 已接受康复医疗或康复救助项目 国家□ 省级□ 市级□ 县级□项目名称附件：3 6. 智 力 残 疾 遗传□ 脑疾病□ 内分泌障碍□ 惊厥性疾病□ 新生儿窒息□ 早产、低体重和过期产□ 发育畸形□ 营养不良□ 母孕期外伤及物理伤害□ 产伤□ 工伤□ 交通事故□ 其他外伤□ 中毒与过敏反应□ 不良社会文化因素□ 其他□ 原因不明□ “√”，没有的划“无”_________发展商（0-6岁） （20-50岁）□. ≤25 极重度 □ 26-39 重度 □. 40-54 中度 □. 55-75 轻度智商（7岁以上）、（20-50岁以上）□. < 20 极重度 □. 20-34 重度 □. 35-49 中度 □. 50-69 轻度适应性行为□. 极重度缺陷 □. 重度缺陷 □. 中度缺陷 □. 轻度缺陷 7. 精 神残疾痴呆□ 其它器质性精神障碍□ 使用精神活性物质所致的障碍□ 精神分裂症□ 妄想性障碍□ 分裂情感性障碍□ 其它精神病性障碍□ 心境障碍□ 神经症性障碍□ 行为综合征□ 人格障碍□ 孤独症□ 癫痫□ 其他□ 原因不明□ “√”，没有的划“无”_________WHO-DAS II分值 □. 一级，≥116分 □. 二级，106-115分 □. 三级，96-105分 □. 四级，52-95分 合作医疗 养老保险 职工医疗保险 是否有劳动能力失业保险工伤保险 公费医疗有□ 否□ 有□ 否□有□ 否□是□ 否□是□否□是□否□ 是□否□职业 □个体户 □商业 □事业单位 □学生 □失业或待业 □离退休您是否有工作 □有工作 □没有工作 b您是否喜欢目前的工作： d主要原因 □喜欢 □身体状况不允许□不喜欢 □找不到合适岗位□没感觉 □没有就业愿望 □其他 (请注明)c您的就业途径是： □按比例安排就业 □集中就业 □个体就业 □打零工□靠自己或亲朋好友就业于各种类型的单位，不享受福利政策您的月收入是_______元，家庭人均是______元。
请将适宜的选项数字填在写上）□无 □不足500元 □不足1000元 □不足1500元 □不足2000元 □2000元以上“√”，没有的划“无”_________您家住房大概有多少面积：共有______平米，人均_____平米您家住房已盖多少年： □5年以内 □5～10年 □10～15年 □15～20年 □20年以上 “√”，没有的划“无”_________现所在单位 月收入(元)从业性质年收入(元)未从业原因职培要求家庭情况姓 名与本人关系年龄身体状况工作单位及职务年收入填表人： 萨尼别克 调查时间：2012年 月 日《残疾人康复需求调查表》填表说明1、“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存2、“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；3、“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。
4、“民族”栏，填写残疾人民族5、“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”6、“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致7、“联系”栏，填写残疾人的座机或残疾人没有时，填写残疾人监护人的座机或座机号码须带区号，格式如“0937----12345678”8、根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”9、“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址10、根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”11、根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项12、根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”13、选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述附件：2 1. 视 力 残 疾 遗传、先天异常或发育障碍□ 白内障□ 青光眼□ 沙眼□ 角膜病□ 视神经病变□ 视网膜、色素膜病变□ 屈光不正□ 弱视□ 外伤□ 中毒□ 其他□ 原因不明□ “√”，没有的划“无”_________ 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 2. 听 力 残 疾 遗传□ 母孕期病毒感染□ 传染性疾病□ 自身免疫缺陷性疾病□ 全身性疾病□ 中耳炎□ 老年性耳聋□ 早产和低体重□ 新生儿窒息□ 高胆红素血症□ 药物中毒□ 创伤或意外伤害□ 噪声和爆震□ 其他□ 原因不明□ “√”，没有的划“无”_________测试耳0.51.02.04.0kHz 平均听力损失 □.> 90dB HL □.> 80dB HL □.> 60dB HL □.> 40dB HL □. 待诊 右 耳□dB HL伴随言语能力情况 □. 无听觉言语功能 □. 基本无听觉言语功能□. 听觉言语交流障碍 □. 有一定的听觉言语功能 “√”，没有的划“无”_________左 耳□dB HL本底噪音： dB（A） 3. 言 语 残 疾唐氏综合症□ 脑性瘫痪□ 新生儿病理性黄疸□ 早产、低体重和过期产□ 腭裂□ 智力低下□ 脑梗死□脑出血□ 脑炎□ 脑囊虫病□ 喉、舌疾病术后□ 听力障碍□ 帕金森氏病□ 多发性硬化□脊髓侧索硬化□脑外伤□ 产伤□ 孤独症□ 癫痫□ CO中毒□ 其他□ 原因不明□ “√”，没有的划“无”_________障碍类别 失语□ 运动性构音障碍□ 器官结构异常所致的构音障碍□ 发声障碍□ □儿童言语发育迟滞□ 听力障碍所致的语言障碍□ 口吃 □ “√”，没有的划“无”_________语音清晰度□. ≤ 10% □. ≤ 25% □. ≤ 45% □. ≤ 65% “√”，没有的划“无”_________言语能力不会说话或虽能说，说不出□ 只会说几个单词或连贯说话很困难□ 只会讲少数短句短语或连贯说话困难□ 初步对话，词少，不流畅□ 基本上能交谈，不太清楚□ 说话正常，声调尚佳□ 其他 □ “√”，没有的划“无”_________ 4. 肢 体 残 疾脑性瘫痪□ 发育畸形□ 侏儒症□ 其他先天性或发育障碍□ 脊髓灰质炎□ 脑血管疾病□ 周围血管疾病□ 肿瘤□ 骨关节病□ 地方病□ 脊髓疾病□ 工伤□ 交通事故□ 脊髓损伤□ 脑外伤□ 其他外伤□ 结核性感染□ 化脓性感染□ 中毒□ 其他□ 原因不明□ “√”，没有的划“无”_________肢体残疾一级1.四肢瘫 2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 “√”，没有的划“无”_________肢体残疾一级1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍“√”，没有的划“无”_________肢体残疾一级1. 双小腿缺失 2. 单前臂及其以上缺失 3. 单大腿及其以上缺4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 “√”，没有的划“无”_________肢体残疾一级1. 单小腿缺失 2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3. 脊柱强（僵）直 4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失 7. 单足跗跖关节以上缺失 8. 双足趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍 “√”，没有的划“无”_________。