证 号_______档案号_______申请设立娱娱乐场所所经营单单位审 核 登登 记 表娱乐场所名名称_____________________________________主 办 单单 位_______________________________________（以上事项项由文化化行政主主管部门门填写）江 西 省省 文 化 厅厅 制一、申请设设立娱乐乐场所经经营单位位需提供供下列文文件材料料：1、申请报报告；2、章程；；3、企业负负责人任任职证明明；4、企业负负责人与与主管人人员的有有关资料料；5、住所及及经营场场所产权权证明；；6、经营场场所地理理位置图图及平面面图；7、有关娱娱乐项目目的器材材设备资资料（娱娱乐项目目的器材材设备应应当符合合国家行行业技术术标准及及有关规规定，对对顾客人人身安全全可能造造成不利利影响的的游艺机机具，应应提供有有关部门门出具的的安全合合格证明明）二、填表说说明：1、本表请请用钢笔笔或毛笔笔填写；；2、本表填填写一式式二份；；3、文件材材料不全全者不予予受理经营单位名 称地 址经营场所面面积 ㎡法定代表人人（法人单位位填此栏栏）邮编寻呼负 责 人人（非法人单单位填此此栏）经 济 性性 质场所等级资金数额（万元）其 中从业人员其 中固定资金流动资金专项资金管理人员服务人员经营范围主营兼营娱乐项目场地面积主管人上岗证号身份证号码码寻呼备 注娱乐场所主要器材设备名 称单位数量名 称单位数量设立娱乐场所经营单位应提交的文件证件证明法定代表人人 签签字：负 责 人 签字字： 年 月月 日申申请单位位公章受理人员意见 签字： 年 月 日日受理核准登记事项经营单位名名称经营单位地地址经营面积法定代表人人（负责人）经济性质场所等级资金数额（万元）合 计其 中固定资金流动资金专项资金经营范围主营兼营娱乐项目场所面积主管人设备器材情情况备 注审核人员意见签字： 年年 月 日领导审批意见 （公公章）签字： 年年 月 日证 号核 准 日日 期法定代表人签字（法人单位位填此栏栏）领 证 日日 期发证人签字字负责人签 字（非法人单单位填此此栏）审核文件材料归档情况签字： 年 月月 日。