生存质量测定量表(Q0L-100)填表说明：这份问旌是要了解您对自己的生存质虽、健康情况以及日常活动的感觉如何.诸您一定回答所有问题如果某牛问题您不能肯定如何回答”您自己感觉的个答所有问题请您自己的、，自己的感觉回答所有问题是您的惰况如；您对自己的健康况i青您您对［建康况的您的［建康况-己的］建康一不<("的一个匸如果您—个上如果不自您的！FJ.2对白己列疼痛或干讦服扣心吗？根木干扣心J很少扣心2担心（一期3□作强记用C环用塩）□问题是问的某情，如的感黑如杲您这情，对血”的血5”—个*:如果您有这5对钛不”血的辭1”<.如果您的答"41"、2”、录3\血4”一个您的情况V问题及个FJ.3您在对付疼痛或下讦販时有困弟吗T根木没困难很少有困难有困泄（一般）J根木很少如有妨研〔一般）L匕较妨研]234FJ.4您觉捋疼哺妨研您去攒自己需要做列事情吗？极妨硯根木下容易崇很少容易岸容易累［—般）比校春扇黒]234F丄丄您容对黑吗？极容易累根木下烦恼很少烦恼烦恼（一般）比饭烦恼1234F14疲乏i吏您烦恼吗:》极烦恼F3.2睡眠有困沪吗¥根木没困难很少有国难有困髓（一般）比较困难1234F3.4睡眠I讨懸使您担心吗？根木干料心很少扣心挝心（一般）L匕较料心]234按担心网」您觉得生活韦「乐俺吗丁根本没乐趣很少有乐俺有乐趣（一般）比校有乐趣]234极有乐僅根木下会好很少金好会好（一般）会比较好1234F4.3您觉铝未來会好吗中会极好F4.4在您生活中有好的休验吗？根本没有眾少有有〔一般）比较多12345353根木下能能L圾）L匕较能1234F5.3您能集小注意力吗？F6.J怎样评价户己？根本投价值很步有价值有价值（一般）L匕较有价值J234极有价值根木没信心徨少有信心有信心一般）L匕较有信心1234科丄您对自己有信心吗？极有信心F7.2您的外鑿i吏您感到用抑吗,根木没压抑很少有压抑有压抑（_般）比较压抑1234极压抑F7.3您外貌上有无i吏您感到下向在的部分？根木没有掘少有有〔一加L匕较多1234F8.2您感到忧比吗T5根木没忧出猊少有忧出有忧虑（一般）出较忧虑1234极忧比根木没妬研很少有妨硏有妨研〔一般）出较妫碍1234FS3悲弼或吮郁等感觉对您毎汎的活动有妨碍吗？极妨碍FS.4吮郁的感觉使您烦恼吗T根木下烦恼很少烦恼烦恼〔一般）比较烦恼1234极烦恼根木没国嫌很少有困髓有困薄（一般）L匕枚困难]234FJ0.2您从事日常活功时有困菇吗？极困.備FI0.4日常活动型限制便'您烦側吗f根本干烦恼很少烦恼烦恼（一般）J13L匕校烦恼极烦恼根木干需要很少需要需要｛-般）出较需要12344FU.2您需要依常药物列帮助进行日常生活吗?极需要根木下需要很少需要需要｛-般）比较需要1234FU.3您需要依靠医疗列帮助进行日常生活吗?极需要55FU.4您的生存质莹依赖于药物或医疗補助吗；'根木干依赖很少依赖依赖〔一般）比帳依赖34根木干孤独很少価独呢独（一般）比较孤独1234J2F13.J生活小.您觉爲呱独吗：》檢孤独暖依赖□5□5根木不満足ffi少满足満足L般）多数精足]234FJ5.2您性厅由列需求得到满足吗？完全满足5F15.4有性主活困姓列烦恼吗？根木没烦恼很少有烦恼有烦恼（一般）比较烦恼1234极烦恼F16.J日常生活中您感觉宝全吗,根本干安全很少安全宝全（一般）比恢安全1234极安全慑有安全探障F16.2您觉得冃己居住在一个安全和有躁障列环境里吗孑根本没安全保障很中有安金保障有安全保障（一般）|上攪清轴稱F17.4喜欢自已庄的地方吗中根木下喜欢很少営眈喜珈〔一般）出鞍喜飯1234极営就12S|4根木祎易陶很熔界1型123比陵蓉曲倒FM上您拊心自己的安全初保障吗？根本干扣心很少扣心担心（一圖比较担心J234根担心F】7」您住的地方舒适吗?根本干讦适很少汗适济适〔一般）出较舒适1234极汗适F1S.2您有经济困溉吗？曲难（一般）3比较困难45根本下困难1很少困难2F1R.4您为删担心吗?根本干扣心很少料心担心（一般）出较担心楼担心123455FJ9.J您容易側到好的医疗服勢吗？F222居住址的樓声1讨懸便您挝，1吗?楼担心5根本干料心1很少料心2担心（一般）3出较担心4F23.2您有交通J：的困难吗？根木没困难很少有国难有困难（一般）比较困难极困湍12345作登记川£善不用填）F2J.3您空闲时间亨受到乐悝吗¥根本没乐悝掘少有乐僵有乐悝〔一般）1F22.JS的生活环瞒对傩康好吗？比校有乐趟4极有乐趣很少好好〔一般）L匕较好2343根木干好J极好很少有限制有限制（一般）比较限制234根木没限制极限制问题是问您某情的能是如>>动o如果您能这fir所对的取”也如果您不能这tl不”对的""4如果您是41不”个血2\血3”<[4”VD问題Fl.J1十冃卞冃F7.1您有充讪列精力去肩讨日常生活吗？根木没精力很少有精力有埔1力〔一般）多数有精力234定全有精丿」5您认为冃己帥外形过得去吗；'根木过干去很少过得去过側去（一般?J多数过再去4完全过再去F2S.4交逋I:的困滩限制您的生活吗?□5□5鬥0」您能做冃己日幣生活的事情吗'?根木下龍1很曲能2能L般）3多数他4完全老5□5□5掘少蔽赖依赖〔一般）多数依赖234完全依额FJJ.JS依额药物吗"根木不依赖1很少能能L般）多数能234完全邀FJ4.J您能从他人那电得到您所需要列支持吗？根木干能J□h作登记也【摩不用川）FJ4.2片需要时您的.明友能嵌里吗。
根木不能憾I很曲龍依靠能依靠（一般）J23根木干待合很少袴合符叙一般）多数符合]234F口丄您崔所工I质呈袴合您的需要吗"完全符合根木干理用很少窮用够用（-般）多数笛用]234F1S.］您的钱够用吗?完全够用根木下齐备4E少齐备齐备（一般）多数齐备1234F20.J在日常生活小您需要抑信息都齐备吗?完全齐备FM丄您有机会得到冃己所需要列信息吗？根本投机会祖少有机会有机会（一般）J13多数有机会4F2J.1有机会进厅休闲活型吗？根本投机会很少有机会有机会（一般）多数有机会J234完全有机会F2J.1能自授放）松柯自找乐僅吗？根木干能IE少能能〔一血多数能]234完全能根木没有眾少有有〔一般）多数有1234F23.】您有充分的交適丨.具吗T完全有完全能依里5完全有机会5下利问题要求您对前两个F期生活的各个方百说说感觉是妇何的由满転很兴或好“，例妇艾于您的家庭生活或您的精力惧一惧对您生活的各个方百是妇何的満童或不満厳r存谥符合您的感觉的数字上打V问题均渋及前两个斤期°锂不满鼠1不满意2既非满意也归不满意3嶺意4很满意5G3总列來讲•您对自己的生活满意吗？锂不满意不满意既非備意也1卜不满意满意很满意12545G4您对自己的犍康状况满意吗？很不满意不満意既非満潘112卑不满意满意很满意12345G丄您对冃己帥生ff：质莹满激吗？□F2.3很不满意不満意既非精意112扫不满意满意]234您对向己抑糟力满意吗学F3.3锂不满鼠不满意既非满意也lh不满鼠满意1234您对冃己列睡眠情况满激吗？很满意5F5.2锂不满意不满意既非睛意也卑不满意織意1234您对冃己学知斯事物列琵畀满意吗？很織意5F5.4很不满意不満意既非満潘112卑不满意满意1234您対冃己竹：决定列能力满意吗：》很满意F6.3您对H己満意吗?很不满意既非满倉氐卜干满激3很满息F6.4锂不满鼠不满意既非满意也扫不满邈满意1234您对冃己列能九满意吗；'4很满意5F7.4锂不满意不满意既非睛意也卑不满意織意1234您对冃己列外形満意吗？很織意5FJ0.3您对自己做曰能生活事情的從力满意吗¥總不满意1下満意1很满意锂不满意不満意既非满意112扫不満鼠满意1234FJ3.3您对自己抑人际关系満息吗？4锂满意5锂不满鼠不满意既非满意也归不满意满意1234FJ5.3您对自己列性生活满激吗？很满意5锂不满意不满意既非備意也1卜不满意碱意1254FJ4.3您对自己从掾庭得到列支持满慈吗？很满意5很不满意不満意既非満液IkIE不满意满意124FJ4.4对冃己風朋皮那巴得到射支持满意吗；'很满意作登记m【您不用川〕□2F13.4您对自己供养或支持也人的能力满意吗？满意很不満息不满倉既非満激也IE不満意1234F20.4S对自己魅得新信息工机会満淹吗¥很不滞意下满倉2既非满倉也卜干满息3F21.4对自己桂用空闲时间列方式满意吗？相不满意J不满慈2既非满息也卜干满息F22.3对周闌的自然环境（出幻:污熱气候*屢声、既耳鵰意也归不满意3很干满慈J不满慈2満湛4景色等）满意吗"满意4很満湛很满盍5很满意FM.4您对自己列人号安全柯操障満港吗？擬不満意不满意既非0112准不満意満意1234很満意5担不满意不满意既非着意也准不满意满意1234F17.3您对自己購住地的条杵满盍吗?很满盍5掘不满意不满意既非猜意也犀不满意满意1234FJ8.3您对自己列经讲狀况满慈吗？很满意很不満息不满意既非満激也IE不満意1234FJ9.3您对得到.卩生保漣服务抑厅便程度満息吗“很満湛擬不満意不满意既非0112准不満意満意1234F19.4您对礼会福利服务满沦吗。
很満意5担不满意不满意既非着意也归不满慈满意1234您对冋己学工新技琵工机会満滬吗？很满盍522既非満息也IE不満息34很満湛不满倉2F22.4S对自己居住地的气候満意吗?很不満息1很不満意不满意既非精意也唱不満意]2S4F23.3您对自己的交逋情•况肅意吗?很満湛m您怎样评价您的生仃质堆:」干好也不差3好4掘好5IE差12FJ5.J您怎轩评嗽iE差「您的性生活Y干好也不差好掘好]2345F3.]睡眠好吗？IE差«干好也下差好很好12345F5.J怎样评价冃己射记忆力？很差平好也下差文:’很好12345FJ9.2憊怎样讦价冋己可以得到的社会J®幽的廣童孑IE差干好也不差好掘好12345问题有您感豈某情的＜[”如您竞不的感o如杲您牛有这12,“有”的V:如果您这3-的,您的情的<*如如果您有的感免il是有”心问题及个&F】.】憊有疼病吗T没有疼哺偶尔有疼哺时有时无经常有疼痛1234总是有疼哺没有満足感偶尔有満足感时有时无经常有満足感1234F4V您逋常有满足感吗：》总是有烏足感没有消极感啰偶尔有消极感遂时有时无经常有消极感遂1234FFU您有消极感醵吗戍I蜡细低惬、笙望、隹出、忧郁）总是有消根感啰F13.2您打家人的关系愉快吗7很不愉快干愉快既IE愉快也卑不愉快愉快1234柞登记用□很愉快的耍活动。
的的的活动问题以问题有您的,这是您所、日\%、有O所以，这所说的，是您及个0根本下能4B少龍谨〔一般）多数能]234F12.1您能［.作吗?IC作登记用如I用m□完全能棍本下能狼少陡曲一般）多数能1234711.1蜒魁得您龍亢成方己射职贾吗F完全能F12.3蹴】何评价自己的〔•作能加很差差不好也不差很好以问题问的是您个'动的能”如何这情要情的动的能0你fsF12.4您对冋己抑丨.作能力満意吗不满盍既1隅意也卜不満意爲惫124F9」您杼动的能力如何?韻差羞好]234烦恼（一瑕丨比读烦恼4根烦恼F9.S行功困走使您烦恼吗？根木不顶恼很少烦恼12根木不影响握少影响黑响（一般）出较雕响1224F9.4行功團难豁M您的生活方式旧口极影响扁成很满意码丄蜒对白己列行4J能力満意吗7IE下满意不満意既北满意也忙不満意1丄1収问題有您个的问题有、以及这如何您的生存质吊°这F241您的亍人信仰増逢您生活目勺意文吗？根本没*海很少有盾添有刃恵1一煨】有叱较尢陋添1234有根人期濟根本没意文很少有盍文有盍交1一煨】叱较有宜文1234F24.2您觉得自己餉尘活有意文吗？极有匾艾LL作登记用（想不用吟F24.3您的个人信仰泠您力堆击对特困滌吗？根木没力豈很少有力呈有力豈［—股J有出粧大力接J234F24.4您的牛人信伸帮朋您理解生沽小初因滤吗＞根木没带助狼步有帮助有个问題:有帮助（一般）有出咸丸帮助有樓犬帮助根本千勒lid祖少滋响華响（_処）有比较大拳响有摄大举响1234510J.家蹙摩攥影响您的主活吗。
很差益干好氐下差好1234102您羽食欲怎也样•10.T丈1*11燃综合以L&方面〔生理创匿、心理健康、礼盘关泵利周由环境等肓面）给鬥己刖尘存质堆扌】一个总分、您打寥少分吐满分为mo分）分□很好1.悠的性别?2.年龄？轿的出生日期?4.您的最高学田是:您的姫蜩状况?6.现在您正生病吗?7.H.有关您个人的情况小学初中未婚已婚目前您有什么键康间僅?高中或中专犬专大学本科研究生同居分居离异丧偶塞的职业毘！工人农民行政工作者服务行业知识分了其官。