第七章第七章 肾系疾病肾系疾病第二节第二节 肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征-概述概述一、概述一、概述1、定义：肾病综合征（简称肾病）是一组由、定义：肾病综合征（简称肾病）是一组由多种病多种病因因引起的临床症候群，以引起的临床症候群，以大量蛋白尿大量蛋白尿、低蛋白血症低蛋白血症、高脂血症高脂血症及及不同程度的水肿不同程度的水肿为主要特征为主要特征2、发病情况：、发病情况：年龄：多发于年龄：多发于28岁小儿，以岁小儿，以25岁为发病高峰；岁为发病高峰；性别：男多于女；性别：男多于女；预后：部分患儿因多次复发，病程迁延；部分难治预后：部分患儿因多次复发，病程迁延；部分难治 性肾病最终发展成慢性肾衰甚至死亡性肾病最终发展成慢性肾衰甚至死亡肾病综合征肾病综合征-概述概述3、范围：属中医学、范围：属中医学“水肿水肿”范畴，且多属范畴，且多属阴阴水水以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主4、分类、分类按病因：先天性、原发性和继发性按病因：先天性、原发性和继发性3类按临床：原发性肾病分为单纯型和肾炎型按临床：原发性肾病分为单纯型和肾炎型按病理：微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜按病理：微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜 增殖性及局灶硬化等。
增殖性及局灶硬化等第二节第二节 肾病综合征肾病综合征v病因病机病因病机：病因病因：禀赋不足，久病体虚，感受外邪，致：禀赋不足，久病体虚，感受外邪，致肺脾肾三脏亏虚肺脾肾三脏亏虚病机病机：肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化失：肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化失常，水液停聚；封藏失职，精微外泄常，水液停聚；封藏失职，精微外泄病位病位：肺脾肾，以脾肾为主肺脾肾，以脾肾为主病性病性：本虚标实本虚为肺脾肾三脏气、阴、：本虚标实本虚为肺脾肾三脏气、阴、阳亏虚；标实为外邪、水湿、湿浊、湿热、阳亏虚；标实为外邪、水湿、湿浊、湿热、血瘀三、临床诊断三、临床诊断1诊断要点诊断要点（1）单纯型肾病：）单纯型肾病：具备四大特征具备四大特征全身全身水肿水肿大量蛋白尿大量蛋白尿（尿蛋白定性常在（尿蛋白定性常在+以 上，以 上，2 4 小 时 尿 蛋 白 定 量 小 时 尿 蛋 白 定 量 0.1g/kg）低蛋白血症低蛋白血症（血浆白蛋白：（血浆白蛋白：儿童儿童30g/L，婴儿，婴儿25g/L）高胆高胆固醇血症固醇血症（血浆胆固醇：儿童（血浆胆固醇：儿童5.7 mmol/L，婴儿，婴儿5.2 mmol/L）其中以）其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件第二节第二节 肾病综合征肾病综合征（2）肾炎型肾病）肾炎型肾病：除单纯型肾病四大特征外，还具：除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项有以下四项中之一项或多项明显血尿明显血尿：尿中红：尿中红细胞细胞10个个/HP(见于见于2周内周内3次离心尿标本次离心尿标本)高高血压血压持续或反复出现（学龄儿童血压持续或反复出现（学龄儿童血压13090mmHg(17.3/12 kPa)，学龄前儿童血压，学龄前儿童血压12080mmHg(16.0/10.7 kPa),并排除激素所致者并排除激素所致者持持续性续性氮质血症氮质血症（血尿素氮（血尿素氮10.7mmol/L，并排除，并排除血容量不足所致者血容量不足所致者血血总补体总补体量（量（CH50）或血）或血C3反复降低反复降低第二节第二节 肾病综合征肾病综合征 2鉴别诊断鉴别诊断:（1）急性肾小球肾炎）急性肾小球肾炎 相同点：均以浮肿及尿改变为主要特征相同点：均以浮肿及尿改变为主要特征.不同点：肾病综合征不同点：肾病综合征-“三高一低三高一低”，以蛋白，以蛋白尿为主，浮肿多为指陷性尿为主，浮肿多为指陷性急性肾炎急性肾炎-浮肿、血尿、高血压。
以血浮肿、血尿、高血压以血尿为主，浮肿多为非指陷性尿为主，浮肿多为非指陷性肾病综合征肾病综合征鉴别诊断鉴别诊断（2）营养性水肿）营养性水肿：严重的营养不良与肾病均可见：严重的营养不良与肾病均可见指凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症但肾病有指凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症但肾病有大量蛋白尿，而营养性水肿大量蛋白尿，而营养性水肿无尿检异常无尿检异常，且有形，且有形体渐消瘦等体渐消瘦等营养不良营养不良病史3）心源性水肿）心源性水肿：严重的心脏病也可出现浮肿，：严重的心脏病也可出现浮肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史心脏病史及心衰及心衰症状和体征而症状和体征而无大量蛋白尿无大量蛋白尿4）肝性腹水）肝性腹水：肾病水肿严重时可出现腹水，此：肾病水肿严重时可出现腹水，此时应与肝性腹水相鉴别肝性腹水以时应与肝性腹水相鉴别肝性腹水以腹部胀满腹部胀满有有水，水，腹壁青筋暴露腹壁青筋暴露为特征，其他部位无明显浮肿为特征，其他部位无明显浮肿或仅有轻度浮肿，有或仅有轻度浮肿，有肝病史肝病史而无大量蛋白尿，病而无大量蛋白尿，病变部位主要在肝变部位主要在肝肾病综合征肾病综合征辨证论治辨证论治四、辨证论治四、辨证论治 1、辨证要点：、辨证要点：首先区分标证与本证，权衡轻重；首先区分标证与本证，权衡轻重；本证：以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、本证：以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。
初期、水肿期及恢复期肝肾阴虚及气阴两虚初期、水肿期及恢复期多以阳虚、气虚为主，难治、不愈及激素使用多以阳虚、气虚为主，难治、不愈及激素使用者以阴虚或气阴两虚为主者以阴虚或气阴两虚为主标实：以邪实为患，有外感、湿热、水湿、血标实：以邪实为患，有外感、湿热、水湿、血瘀、湿浊之分，临床以外感、湿热、瘀血多见，瘀、湿浊之分，临床以外感、湿热、瘀血多见，水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情水湿主要见于明显水肿期，湿浊则多见于病情较重或病程晚期较重或病程晚期肾病综合征肾病综合征辨证论治辨证论治v在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用，互影响、相互作用，“因虚致实因虚致实”，因实致虚，表，因实致虚，表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出点，尤其难治性病例更为突出v肾病有难治易治之分难易主要根据其肾病有难治易治之分难易主要根据其分型、对药分型、对药物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识别别易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程。
易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发不愈者频繁反复及复发不愈者肾病综合征肾病综合征辨证论治辨证论治2、治疗原则、治疗原则 扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标以治其标注：注：单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应结合西药抢救治疗之证，应结合西药抢救治疗本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引起肾病复发。
起肾病复发2证治分类证治分类（1）本证）本证 肺脾气虚肺脾气虚证候：本证多由外感而诱发，以头面肿甚，证候：本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，自汗出，易感冒，+纳呆便溏，自汗气纳呆便溏，自汗气 短乏力为特点短乏力为特点治法：益气健脾，宣肺利水治法：益气健脾，宣肺利水方药：防己黄芪汤合五苓散加减方药：防己黄芪汤合五苓散加减常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表脾肾阳虚脾肾阳虚证候：临床以高度浮肿，面白无华，畏寒肢证候：临床以高度浮肿，面白无华，畏寒肢 冷，小便短少不利为辨证要点冷，小便短少不利为辨证要点治法：温肾健脾，化气行水治法：温肾健脾，化气行水方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤 加减偏脾阳虚，实脾饮加减可加五苓散偏脾阳虚，实脾饮加减可加五苓散 通阳利水通阳利水肝肾阴虚肝肾阴虚 证候：多见于大量使用激素致阴虚火旺者临证候：多见于大量使用激素致阴虚火旺者临 床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。
水肿可有口干咽燥、舌红少苔为特征水肿可有 可无治法：滋阴补肾，平肝潜阳治法：滋阴补肾，平肝潜阳方药：知柏地黄丸加减方药：知柏地黄丸加减可加女贞子、旱莲草滋阴清热泻火可加女贞子、旱莲草滋阴清热泻火气阴两虚气阴两虚证候：本证多见于病程较久，或反复发证候：本证多见于病程较久，或反复发 作，或长期、反复使用激素后，其作，或长期、反复使用激素后，其 水肿或重或轻或无水肿或重或轻或无治法：益气养阴，化湿清热治法：益气养阴，化湿清热方药：六味地黄丸加黄芪玉屏风）方药：六味地黄丸加黄芪玉屏风）（2）标证）标证 外感风邪外感风邪证候：多见于肾病的急性发作之始证候：多见于肾病的急性发作之始包括风寒、风热、风邪闭肺等包括风寒、风热、风邪闭肺等治法方药：治法方药：外感风寒：辛温宣肺祛风外感风寒：辛温宣肺祛风-麻黄汤加减或麻黄汤加减或杏苏散加减杏苏散加减外感风热：辛凉宣肺祛风外感风热：辛凉宣肺祛风-银翘散加减银翘散加减风邪闭肺：宣肺开闭风邪闭肺：宣肺开闭水湿水湿证候：全身广泛浮肿腹水、胸水）证候：全身广泛浮肿腹水、胸水）治法：一般从主证治法短期采用补气健治法：一般从主证治法短期采用补气健脾、逐水消肿法脾、逐水消肿法。
方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减当单纯中药不能奏效时，可配合西药利当单纯中药不能奏效时，可配合西药利尿剂短期应用尿剂短期应用湿热湿热证候：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；证候：上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；黄腻为主症；下焦湿热以小便频数不爽、量少、尿痛，下焦湿热以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点小腹坠胀不适等为特点治法方药：治法方药：上焦湿热，清热解毒五味消毒饮加减上焦湿热，清热解毒五味消毒饮加减中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；甘露消毒中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；甘露消毒丹加减下焦湿热，清热利湿八正散加减下焦湿热，清热利湿八正散加减血瘀血瘀 证候证候-血瘀也为肾病综合征常见的标证，血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点治法治法-活血化瘀活血化瘀方药方药-桃红四物汤加减桃红四物汤加减湿浊湿浊 证候证候-本证多见于脾肾衰竭。
临床以恶本证多见于脾肾衰竭临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点治法治法-利湿降浊利湿降浊方药方药-温胆汤加减温胆汤加减五、西医疗法五、西医疗法（1）对症治疗）对症治疗 利尿利尿 降压降压 抗感染抗感染（2）肾上腺皮质激素疗法：目前，多选用）肾上腺皮质激素疗法：目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法长期泼尼松（强的松）中、长程疗法长期应用要注意其副作用应用要注意其副作用肾病综合征肾病综合征-其他其他六、预防与调护六、预防与调护 注意避免感染，其它同肾炎注意避免感染，其它同肾炎思考题思考题v 1、小儿肾病综合征如何诊断？、小儿肾病综合征如何诊断？v2、小儿肾病综合征与急性肾炎如何鉴别？、小儿肾病综合征与急性肾炎如何鉴别？v3、小儿肾病综合征的辨证论治？、小儿肾病综合征的辨证论治？。