分泌性中耳炎分泌性中耳炎(secretory otitis media)l以鼓室积液鼓室积液及传导性耳聋传导性耳聋为主要特征的中耳非化非化脓性炎性疾病脓性炎性疾病，分急、慢性两种（8周时间为界）。l其它称呼：渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、中耳积液、非化脓性中耳炎、胶耳等。l尚未完全明确，主要有：l1、咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍：基本原因基本原因l 1）机械性阻塞：l 2）功能障碍：肌肉收缩无力、软骨弹性差、纤毛功能障碍 小儿发病率高。解剖生理学基础小儿发病率高。解剖生理学基础。l2、中耳局部感染：流血嗜血杆菌、肺炎链球菌l3、免疫反应：免疫系统发育中，3型变态反应。l4、气压损伤：l 咽鼓管功能不良-中耳腔形成负压负压-中耳黏膜肿胀，毛细血管通透性增加通透性增加，鼓室积液积液-上皮细胞化生，杯状细胞增多，有病理性腺体组织形成，以淋巴及浆细胞为主的圆形细胞浸润-恢复期，腺体退化，分泌物减少，黏膜恢复正常。l一、症状l 1）听力减退听力减退：传导性聋、时好时差(变位性听力改善）、自听增强。l 2）耳内隐痛、闭塞耳内隐痛、闭塞/闷塞感闷塞感：疼痛较轻l 3）低频嗡嗡样耳鸣耳鸣：典型的有气过水声。l 4）耳闷耳闷：反复按压耳屏可减轻l二、专科检查l1、鼓膜：锤骨短突外突明显锤骨短突外突明显l 急性分泌性中耳炎：鼓膜充血充血；鼓膜内陷；鼓室积液。l 慢性分泌性中耳炎：鼓膜灰蓝色或乳白色；鼓室积液；鼓膜活动度差、液平或气泡征。l二、辅助检查：l2、听力检查：l （1）音叉检查：传导性聋传导性聋l 骨气导比较（RT）气导听力骨导听力l 骨导偏向(WT)偏向健侧l 骨导比较较常人延长l （2）纯音听力检查：l （3）声导抗图：B型或C型曲线l 1、传导性耳聋需与鼓室硬化、听骨链异常等鉴别。l 2、蓝鼓膜者需与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤（或颈静脉球体瘤）。l3、鼓室积液需与脑脊液耳漏、外淋巴漏鉴别。l4、成人需排除鼻咽部肿瘤。l1、清除积液，改善通气引流及病因治疗。（1）鼓膜穿刺抽液 （2）鼓膜切开术 （3）鼓室置管术 （4）保持鼻腔及咽鼓管通畅 （5）咽鼓管吹张（急性期不用）（急性期不用）（6）咽鼓管球囊扩张术 （7）必要时进行腺样体、扁桃体手术2、积极治疗鼻咽或鼻腔疾病，保持咽鼓管通畅局部用类固醇鼻喷剂3、抗生素：？4、糖皮质激素类药物5、促纤毛运动及排泄功能l患者（男/女)，45岁。l主诉：10天前感冒发烧38.7，一天后烧退，伴有咳嗽流粘涕鼻塞，已服“感冒药”3天，鼻塞好转，仍咳嗽涕多，近三天感左耳堵塞，有嗡嗡样耳鸣和听力下降，无明显耳痛。l专科检查：l治疗：中耳粘膜的化脓性炎症化脓性炎症好发于儿童常见于冬春季常继发于上呼吸道感染l主要致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌l感染途径：1、咽鼓管途径咽鼓管途径 急性上呼吸道感染 急性传染病 擤鼻、游泳、跳水 2、鼓膜途径 婴幼儿咽鼓管特点 3、血行感染 中耳粘膜充血 咽鼓管口堵塞 渗出 化脓 鼓膜受压、坏死 鼓膜穿孔 耳流脓 炎症消退 粘膜恢复正常 慢性 症状：1、耳痛：鼓膜穿孔后减轻 2、听力减退、耳鸣：鼓膜穿孔后好转 3、耳流脓 4、全身症状：畏寒、发烧，鼓膜穿孔后好转 小儿全身症状重，可伴有消化道症状检查：1、鼓膜：充血、肿胀、膨出、穿孔2、耳部触诊：乳突轻压痛3、听力检查：传导性耳聋4、血常规：白细胞总数增高、多形核白 细胞增多，鼓膜穿孔后渐正 常注意：注意：鼓膜穿孔、耳流脓后，临床症 状好转。如不好转或再出现症 状，应注意并发症出现的可能1、外耳道炎、疖肿：外耳道肿胀、耳廓 牵拉痛及耳屏压痛2、急性鼓膜炎：无耳流脓、听力 下降不明显、鼓 膜形成大疱l全身治疗：1、及早应用足量抗生素，务求彻底治愈。2、根据药敏采用抗生素，一般需用10天。3、支持治疗。1、鼓膜穿孔前：（1）局部应用消炎止痛药 酚甘油（成分：石炭酸、薄荷油、甘油）注意点：用于未穿孔患者，穿孔后禁忌使用注意点：用于未穿孔患者，穿孔后禁忌使用（2）鼓膜肿胀膨隆致全身和局部症状重、引流不畅者可进行鼓膜切开术（3）并发急性乳突炎时需要单纯乳突切开2、鼓膜穿孔后：鼓膜穿孔后：（1）清洁外耳道 （2）局部应用抗生素液滴耳 （3）鼓膜修补术3、病因治疗l患者（男/女)，5岁。l家长诉：4天前感冒发烧38.7，一天后烧退，一直有咳嗽流粘涕鼻塞，已/未用个“感冒药”，昨晚睡到半夜3点诉左耳痛，哭闹一阵迷糊又睡了，但今早起床仍诉左耳痛，不给碰左耳，有37.2低烧。l问题l1、患儿最可能的疾病？病因?l2、要继续问哪些问题？l3、专科、辅助检查要做哪些？l4、治疗用药选择？要考虑哪些因素l5、多少天后复诊？平时生活注意点？l1、急性乳突炎、急性乳突炎/急性化脓性中耳急性化脓性中耳乳突炎乳突炎l2、儿童急性化脓性中耳炎及乳、儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎突炎l1 1、病程：、病程：668 8周周;l2 2、范围：侵及、范围：侵及中耳粘膜中耳粘膜、骨膜骨膜或深达或深达骨骨质质；可合并慢性乳突炎；可合并慢性乳突炎；l3 3、病变不可逆、病变不可逆l4 4、症状：、症状：反复流脓反复流脓、鼓膜穿孔鼓膜穿孔、耳聋耳聋l5 5、严重时可引起颅内外并发症、严重时可引起颅内外并发症l1、急性炎症治疗不当或未及时治疗l2、鼻部或咽部有慢性病灶l3、常见致病菌：变形杆菌、铜绿假单 胞菌、大肠杆菌、金葡菌等，常为 混合感染l4、中耳系统内通风引流通道 的病理阻塞（1）内通风引流通道本身就较狭窄（2）炎症导致的水肿黏膜、包裹性积液、粘连或肉芽加剧堵塞（3）炎性渗出瀦留肉芽形成l1、单纯型单纯型l2、骨疡型骨疡型l3、胆脂瘤型胆脂瘤型注：三种类型可能混合存在 根据炎症发生情况可分为：静止期和活动期l1、病变局限鼓室，无肉芽l2、病理：黏膜可有充血、增厚，杯状细胞及腺体分泌活跃l3、临床特点：听力稍差，穿孔多在紧张部l传导性耳聋为主；影像检查：无骨质破坏，无肉芽和胆脂瘤l临床特点：流脓不多、粘液或粘脓、间歇性 鼓膜紧张部中央性穿孔 轻度传导性耳聋 一般无并发症 无骨质破坏 l1、病变侵及骨质，多有不同程度听骨坏死和中耳骨质破坏l2、病理：中耳结构均可被破坏，鼓室内有听骨缺损，有肉芽和胆脂瘤l3、临床特点：(1)流脓且常带臭味；(2)鼓膜边缘大穿孔，听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉；(3)听力明显下降；（4）部分病人有头晕、面瘫、头痛或眩晕；（5）影像学检查有骨质破坏；（6）易发生并发症。l临床特点：l脓液粘稠、有臭味或血性、持续性l鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔l鼓室有肉芽或息肉l较重的传导性聋l骨质破坏l可引起并发症（面瘫）l手术治疗 单 骨 纯 疡型 型胆脂瘤型l1、中耳癌：既往有长期慢性化脓性中耳炎病史。多为鳞癌，分泌物多为脓血性，鼓室内常有肉芽状组织，触之易出血，可有周围性面瘫，听力损害常为全聋，影像学示骨质破坏明显且范围较广。l2、结核性中耳乳突炎：多继发于其它部位结核感染，听力或不致全聋，影像学示骨质破坏l注意：术前怀疑需行病理活检及相应检查l原则：消除病因、控制感染、清除消除病因、控制感染、清除 病灶、引流通畅、尽可能恢复听力。病灶、引流通畅、尽可能恢复听力。1、病因治疗 2、恢复咽鼓管功能：减轻肿胀、促 进纤毛运动 3、局部治疗：药物治疗及手术治疗 局部用药为主、炎症消退后小穿孔可自愈，中、大穿孔建议行鼓膜修补 1、清洁外耳道 2、局部用药 3、鼓膜烧灼修补、鼓膜成形术、鼓 室成形术 1、引流通畅者，局部用药为主 2、引流不畅者，行手术治疗。3、乳突根治术。l1、非真性肿瘤，与细菌感染无直接联系。l2、是一种能产生角蛋白的鳞状上皮在中耳、上鼓室、乳突、岩尖的聚集。简言之独立生长、代替中耳黏膜、吸收骨质的三维上皮结构。l3、三种成分：囊内容囊内容（完全分化的无核的角状上皮细胞囊）、基质基质（包括形成囊壁结构的角化鳞状上皮）、基质外层基质外层（与骨质相连，由肉芽组织组成，可包含胆固醇结晶）。l1、先天性胆脂瘤(congenital cholesteatoma)l（1）来源于胚胎时期外胚层组织；l（2）按部位分为：岩尖、乳突、中耳腔；l具体分为：l单纯性先天性胆脂瘤；l先天性耳畸形伴中耳胆脂瘤。诊断要点：l鼓膜完整正常，在其内侧有白色肿块l无耳漏和穿孔病史l影像学CT检查显示颞骨内大囊性腔，边缘有硬化圈l中耳炎发作不是排除标准l先天性外耳道闭锁l中耳畸形l影像学CT检查见中耳腔胆脂瘤l概念：胆脂瘤出现于完整鼓膜内侧，与外耳道无连续性，也缺乏引起鼓膜穿孔的病因和耳感染史。l原发部位：鼓膜与锤骨颈之间l病因：l（1）Prussak 间隙慢性炎症导致该处黏膜水平的鳞状上皮化生；l（2）中耳慢性炎症或鼓膜外伤导致鳞状上皮化生。l（1）起源：紧张部鼓膜穿孔或来自于紧张部内陷袋的上皮化生；边缘性穿孔好发胆脂瘤，但中央性穿孔也可能形成。易感因素：感染和咽鼓管功能不良l（2）松弛部形成不能自洁的囊袋。l机制机制上鼓室粘连阻塞乳突与Prussak 间隙通气；咽鼓管功能间歇异常致松弛部内陷；反复中耳炎症使锤骨头外侧细胞增生；遗传因素。l临床特点：l持续或间歇性流脓、恶臭l（后天性原发除外）l早期传导性聋（可轻可重）、中期混合性聋，晚期感音聋l松弛部、边缘性穿孔，可见 胆脂瘤上皮lCT显示骨质破坏l常引起并发症l中耳癌：耳流血性分泌物、耳痛 周围性面瘫、张口受限 多对颅神经损害 外耳道或鼓室内新生物 活检确诊l结核性中耳乳突炎：全身症状l 其他部位结核病灶l 活检、涂片、培养、接种l治疗原则：尽早手术治疗。l目的：（1）彻底清除病变组织；（2）重建听力；（3）力求干耳；（4）防止并发症发生。手术术式：根治术乳突根治术、乳突改良根治术 成形术：关闭式保留外耳道后壁 开放式不保留外耳道后壁自学：1、粘连性中耳炎2、中耳胆固醇肉芽肿3、鼓室硬化症4、隐匿性中耳炎硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿l耳后骨膜下脓肿l颈部贝佐尔德脓肿l迷路炎l周围性面瘫l岩尖炎、岩锥炎l1、骨质破坏严重：最多见于中耳胆最多见于中耳胆 脂瘤脂瘤和化脓性中耳炎l2、机体抵抗力差l3、致病菌毒力强：革兰氏阴性杆菌（变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、产气杆菌等）或混合感染。l破坏、缺损骨壁：最常见l经解剖通道或未闭骨缝l血行途径l慢性化脓性中耳炎急性期流脓突然减少或增多l伴耳痛、头痛、发烧、精神萎靡、面瘫、眩晕l乳突区红肿压痛、颈部呈硬条索状l颅内感染征象脑膜刺激征、颅内压升高l眼底及脑脊液改变l辅助检查：X线、超声波、CT、MRI、血管造影l又称为耳硬化症，是骨迷路发生反复的局灶性骨质吸收骨质吸收并被富含血管和细胞的海绵状新骨海绵状新骨所替代，继而血管减少，骨骨质沉着质沉着，形成骨质硬化病灶而产生的疾病。l病因尚无定论，与遗传、种族、代谢紊乱及内分泌障碍等因素有关。l1、常染色体显性遗传病l2、耳硬化基因：常染色体15q25-q26区段l类别：鐙骨性耳硬化、耳蜗性耳硬化 临床耳硬化、组织学耳硬化*正常的骨组织为海绵状疏松骨所代替*病理学特征同时出现或交替：a.骨质局灶性吸收与破坏；b.海绵样骨组织形成；c.骨质沉着与硬化l1、听力减退听力减退：双耳进行性听力减退l2、耳鸣耳鸣：l3、威利斯听觉倒错威利斯听觉倒错：l4、眩晕：l1、临床症状/病史：l2、临床检查：外耳道多较宽大，鼓膜正常，活动良好，可能有Schwartzs征。l3、听力学检查：lA.音叉试验:示传导性聋lB.纯音测听:Carharts 切迹,提示底板固定;早期、中期、晚期聋的性质不同。l典型耳硬化症典型耳硬化症的听力图的听力图l鼓室曲线As型、正常、振幅降低，镫骨肌反射阈值提高或消失。l1、X线：l2、CT及MRI：可见前庭窗、圆窗、骨迷路和内听道壁的硬化灶。l1、手术治疗：l（1）镫骨手术：l（2）内耳开窗：l2、药物治疗：l3、助听器l是一种特发性膜迷路积水膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳涨满感。l发病率7.5-157/10万。l发病年龄4-90岁。l多发于青壮年，40-60岁。l男女发病率1:11:1.3。l多单耳发病，但多年（20年？）41.5%患者双耳受累。l1、内淋巴管机械堵塞与内淋巴吸收障碍内淋巴管机械堵塞与内淋巴吸收障碍；l2、免疫反应学说；l3、缺血学说；l4、其它学说：l（1）内淋巴囊功能紊乱学说l（2）病毒感染l（3）遗传学说l（4）多因素学说l膜迷路积水膨大，膜蜗管和球囊较椭圆囊和壶腹明显。l内淋巴压力极高时可使前庭膜破裂，内外淋巴混合，裂孔小可自愈，大时形成永久性瘘道。l内、外淋巴混合而致离子平衡破坏发病的病生基础。l1、眩晕眩晕：多为突发旋转性，均伴有恶心、呕吐。面色苍白、出冷汗等自主神经反射症状，多持续20多分钟至数小时，通常23小时转入数天缓解期，此时为不平衡感。l2、听力下降听力下降：初期无耳聋，多次后明显，极少全聋。部分病人有复听现象。l3、耳鸣耳鸣：发作前出现，发作时加重，发作后间歇期减轻，但不消失。l4、耳涨满感耳涨满感l1、耳镜：正常。l2、前庭功能检查：发作期有水平性眼震，间歇期可正常；多次发作后前庭功能减退或丧失。l3、听力学检查：渐进性感音神经性聋，有重振现象，耳蜗电图异常。l4、脱水剂试验：甘油按1.21.5g/KG给药，给药前、后每1、2小时分别做纯音测听，如服药后的听力比之前提高15分贝，或言语识别率提高16%l5、颞骨CT以及膜迷路MRI成像。l眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。有报道显示前庭周围性眩晕占神经科与耳科联合门诊眩晕患者的64.7%；国内统计约占75%。l引起前庭周围性眩晕的耳科常见病依次为：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、突发性耳聋、前庭神经元炎、外淋巴瘘等。l1、前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别l2、眩晕疾病发作特征与病程鉴别诊断l1、2次旋转性眩晕发作，每次20分钟数小时，伴恶心呕吐等自主神经症状，无意识障碍；l2、至少1次测出听力下降；l3、伴耳鸣和耳涨满感；l4、排除其它疾病。l注：自学梅尼埃病可疑诊断的定义l1、药物治疗l（1）一般治疗：休息、低盐低脂饮食。l（2）对症治疗：l（3）中耳给药治疗：l2、中耳压力治疗：低压脉冲治疗。l3、手术l4、前庭康复治疗l1、明显听力障碍者占世界人口7%-10%l2、我国有听力言语残疾者2780万l3、7岁以下聋哑儿童80万人，每年递增3万人l1、传声单元：耳廓、耳道、鼓膜、中耳、内耳、内耳的外淋巴液。l2、感音单元：柯替氏器及其相关结构。l3、听神经传导单元：第八对颅神经。l4、中枢神经传导单元：蜗神经核到听放射。l5、听觉中枢：听觉有关皮层。l6、听觉传出系统：l声波传导径路异常：外耳、中耳病变导致的听力障碍传导性聋l声波感受和分析径路异常内耳、听神经及中枢病变感音神经性聋l两者兼有混合性聋l国际标准化组织ISO 1964年标准、世界卫生组织WHO 1980年标准：l500Hz、1000Hz和2000Hz三个频率的平均听阈值l26-40dB轻度聋l41-55dB中度聋l56-70dB中重度聋l71-90dB中重度聋l91dB极重度聋l病因：炎症、外伤、异物或其它机械性堵塞、畸形l治疗：听力重建手术l1、药物性聋l2、突发性聋l3、遗传性聋l4、老年性聋l5、其它：先天性聋、噪声性聋、创伤性聋、病毒/细菌感染性聋、全身疾病相关性聋、听神经病l1、加强孕、产期妇幼保健l2、产前耳聋基因筛查l3、治疗原发病l4、降低环境噪声，加强防护l5、尽量避免使用耳毒性药物，或使用时加强监测l6、药物治疗l7、手术