中国骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南解读ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 1ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2证据级别A级证据 数据来自于多个随机临床试验或者荟萃分析.B级证据 数据来自于单个随机临床试验或者大型的非随即试验.C级证据 专家的共识，和/或小型试验、回忆性研究等建议分类I 类建议 证据和/或普遍认识一致说明，治疗手段或程序是有益和有效的II 类建议 对于治疗手段或程序的有效性有不一致的证据和/或分歧的观点 IIa 证据/观点更倾向于支持有效性 IIb 证据/观点不能很好的支持有效性III 类建议 证据或普遍认识说明，治疗手段或程序是无益/无效的，甚至在某些病 例中可能是有害的ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 3ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 4ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 5ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 6ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 7ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 8 竞争产品的挑战？？ OASIS-5 研究 NSTE ACS的患者 胸部不适 24小时 3项中有2项: 年龄 60 ST段 Δ ↑心脏标记物 ASA 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 按当地临床操作方案插管 随机 磺达肝癸钠 N 20078 依诺肝素 2.5 mg SC 每天一次 1 mg/kg SC 每天二次 PCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg PCI 6 h 不加用 UFH 不伴 IIb/IIIa 0 伴IIb/IIIa PCI 6 h IV UFH PCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg 伴 伴IIb/IIIa 65 U/kg 5.0 mg和不伴 IIb/IIIa 不伴 IIb/IIIa 100 U/kg 结果 疗效: 死亡 MI 第9天的难治性缺血: HR 1.01 0.90-1.13 平安性: 第9天的大出血: HR 0.53 0.45 – 0.62ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 9 低分子量肝素曾经被用于经皮冠状动脉介入术期间，但 是大多数获取的数 据是关于依诺肝素的。
直到最近，由于缺乏临床研究，建 议给被送到导管 室进行经皮冠状动脉介入术的依诺肝素治疗患者加用普通肝素 更新的数 据显示，如果经皮冠状动脉介入术在依诺肝素末次皮下注射后6 － 8 小时内 进行，那么就不需要加用普通肝素在 6－8小时后，建 议增加加用依诺肝 素0.3 mg/kg 静脉快速滴注ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 10在OASIS-5中，依 诺肝素和磺达肝素被用于6239例进行经皮冠状动脉介入术的患者 176 依诺肝素组比磺达肝素组有显著较高的血管径路并发症〔 8.1vs.3.3 RR 0.41 95 CI 0.33-0.51 P ＜0.001〕导管血栓在磺达肝素组显著较常见〔依诺肝素组和磺达肝素分别组为0.4 vs. 0.9 RR2.25 95CI1.64-7.84 P 0.001〕在OASIS-5 中，末次依诺肝素输注后6 小时以上被送入导管室的患者接受附加剂量的普通肝素在磺达肝素组，未被给予附加的普通肝素在依诺肝素组，这可以产生抵抗导管血栓形成的保护作用导 管血栓形成对经皮冠状动脉介入术相关的冠状动脉并发症率没有影响〔 依诺肝素组和磺达肝素组分别为8.6 vs. 9.5 RR 1.11 95 CI 0.941.29P＝0.21〕，并且对9 天的临床事件无显著影响。
9 天〔20.6 vs.16.6 RR 0.81 95 CI 0.73-0.90 P＝0.001〕和30 天〔依诺肝素和磺达肝素分别为11.7 vs.9.5 RR 0.8195 CI 0.70-0.93 P ＝0.004〕围手术并发症，包括死亡、心 肌梗死、卒 中和严重出血在依诺肝素组比磺达肝素组显著更常见除了OASIS-5，在ASPIRE 和OASIS-6 中，磺达肝素也被用于进行经皮冠状动脉介入术的患者 166174176 在OASIS-6 研究中，导 管血栓也被发现于进行直接经皮冠状动脉介入术的ST段抬高心肌梗死患者 166 在经皮冠状动脉介入术期间的上游使用普通肝素，导管血栓形成在OASIS-5可以减少，在 OASIS-6可以消除在 OASIS-5中增加普通肝素至磺达肝素治疗之中，不增加出血风险，但 是需要较大的患者数据集来证实这种关系的平安性 206 在新数据被获取之前，如果在手术前起始了磺达肝素，那 么在经皮冠状动脉介入术时除了磺达肝素外，还需要加用标准剂量的普通肝素〔50-100 IU/kg静脉快速滴注〕ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 11 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 “骨科大手术〞特指人工全髋关节置换 术〔total hip replacement，THR〕、人 工全膝关节置换术〔total knee replacement，TKR〕和髋部周围骨折手 术〔hip fractures surgery，HFS〕ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 12ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 13 1．普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下 问题：〔1〕常规监测活化局部凝血酶原时间，以调整剂量；〔2〕监测血小板计 数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；〔3〕长期应用肝素可能会导致骨质 疏松。
2．低分子肝素 低分子肝素的特点：〔1〕可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；〔2〕严重出 血并发症较少，较平安；〔3〕一般无须常规血液学监测 3．Ⅹa因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症 〔1〕间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科 大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，平安性与依诺肝素相似 〔2〕直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互 作用少与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 14 药物预防考前须知 〔1〕由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异， 因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用每种药物都有各自的使用 说明、考前须知及副作用 〔2〕对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量低分子肝素、磺达肝癸 钠不适用于严重肾损害患者 〔3〕椎管内血肿少见，但后果严重因此，在行椎管内操作〔如手术、穿刺等〕前、 后的短时间内，应防止使用抗凝药物。
〔4〕对使用区域阻滞麻醉或镇痛〔腰丛等〕者，应注意用药、停药及拔管时间神 经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；假设使用低分子肝素，应于末 次给药18小时后拔管；假设使用肝素，应于末次给药812小时后拔管，拔管24 小 时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药 48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 15ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 16 〔二〕髋部周围骨折手术：根本预防措施和物理预防措施参照第三局部相关内容药 物预防的具体方法： 1．伤后12小时内开始手术者 〔1〕术后12～24小时〔硬膜外腔导管拔除后2～4小时〕皮下给予常规剂量低分子肝 素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量 〔2〕磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24小时皮下注射 〔3〕术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂〔华法林〕，监测用药剂量，维持 INR在2.0～2.5，勿超过3.0。
2．延迟手术 自入院之日开始综合预防术前12小时停用低分子肝素磺达肝癸钠半衰期长，不建 议术前使用假设术前已用药物抗凝，手术应尽量防止硬膜外麻醉术后预防用药 同伤后12小时内开始手术者 3.利伐沙班：暂无适应证 4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压 装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 17 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行 但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高因此，确定深静脉血栓形成 的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个 月与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更 长〔18-20〕 对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10 天，可延长至1135天ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 18ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 19ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 20。