疑难病例讨论记录时间：2023.09.地点：医生办公室参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师病例报告人：XX医师病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热纳眠可，二便调查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体〔-〕，BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度〔前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°〕，叩顶试验〔±〕，左上肢臂丛神经牵拉试验〔+〕，加强试验〔-〕，椎间孔挤压、别离试验〔±〕，右上肢臂丛神经牵拉试验〔+〕，加强试验〔-〕，双侧椎动脉扭曲试验〔-〕，双侧椎间孔挤压试验〔-〕，双侧霍夫曼征〔-〕，疼痛视觉模拟评分法〔VAS〕：为6分。
〔6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药〕血常规、血生化、尿常规示：未见明显异常胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死目前诊断：中医诊断：项痹病〔肾阳虚型〕西医诊断：1、颈椎病〔神经根型急性期〕2、腰椎间盘突出症3、胸椎退变4、陈旧性下壁心肌梗死5、咳嗽入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天现患者诉病症缓解不明显发言人：XX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、予静脉输液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取物100mg，5%葡萄糖注射液100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0.8g，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml，以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天，现患者主要病症为颈肩部疼痛伴双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言等病症缓解不明显，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因2、明确诊断，确定后期的治疗方案住院医师：患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木病症不缓解，疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向难明确医师：患者现主要病症是“颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛〞应予患者加强消除神经水肿，以缓解病症，予静脉输液甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg以消除消除神经水肿，缓解疼痛及麻木病症XXX住院医师：患者老年男性，年过八旬，体质渐弱，应考虑患者骨质疏松，加之颈椎生理位置重要，颈椎的病变会引起脑部供血缺乏，脊神经受压，神经根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变，故推拿治疗手法以放松颈项，肩臂肌肉为主慎用调整关节类手法，治疗很难起效，故神经根受压病症很难缓解综上故患者治疗效果欠佳，诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导树立患者的治疗信心XXX住院医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死〞病史，是诊疗过程中危险因素，应密切观察患者的病情变化及生命体征，对患者及家属做好病情沟通医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死〞病史，偶感心慌、胸闷，应考虑患者因交感神经型颈椎病引起的心慌，胸闷。
当与交感神经型颈椎病相鉴别交感神经型颈椎病诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示劲椎节段性不稳定对局部病症有所减轻，那么有助于诊断与心绞痛相鉴别，患者无冠心病史没有发作时心前区疼痛剧烈，伴胸闷气短、出冷汗等异常表现故可以排除交感神经型颈椎病及心绞痛科主任XXX副主任医师：患者老年男性，年过八旬，体质渐弱，肾阳不振，“督脉为阳脉之海〞阳虚那么督脉不能温煦颈项部经脉，四肢不得温养，故颈项疼痛，手足不温，畏寒肢冷；通过?灵枢.经脉?“是动那么病，肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚那么交两手而瞀，此为臂厥……气虚那么肩背痛、寒，少气缺乏以息，溺色变〞可知风寒袭肺，肺失宣降可加重颈肩部及手臂放射痛故见患者病情虚实兼夹，病情复杂治那么：虚那么补之，实那么泄之治法：温阳通督，祛风散寒，通络止痛宜针药并进针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴，以温补肾阳，温阳通督的治疗中药汤剂应予患者葛根汤加减，以获全功，提高疗效医师：综上患者下一步诊疗方案是：1、继以完善相关检查，如：颈椎MRI，心脏彩超，骨密度测定等检查以明确诊断，消除潜在隐患2、做好医患沟通及心理疏导树立患者的治疗信心。
对患者及家属做好病情沟通3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减，提高疗效4、继予针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗，针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴，以温补肾阳，温阳通督的治疗推拿手法宜轻柔，不可使用暴力，慎用颈椎微调手法总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：项痹病〔肾阳虚型〕西医诊断：1、颈椎病〔神经根型急性期〕2、腰椎间盘突出症3、胸椎退变4、陈旧性下壁心肌梗死5、咳嗽处理：1、继以完善相关检查，如：颈椎MRI，心脏彩超，骨密度测定等检查以明确诊断，消除潜在隐患2、做好医患沟通及心理疏导树立患者的治疗信心对患者及家属做好病情沟通3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减，提高疗效4、继予针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗，针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴，以温补肾阳，温阳通督的治疗。
推拿手法宜轻柔，不可使用暴力，慎用颈椎微调手法医师：XXXX。