1.明确胸腔积液性质及病原学检测,以协助诊断明确胸腔积液性质及病原学检测,以协助诊断与治疗2.治疗用,积液量大产生压迫症状者,胸穿抽液可立治疗用,积液量大产生压迫症状者,胸穿抽液可立即缓解症状,脓胸者行抽脓、清洗、注药即缓解症状,脓胸者行抽脓、清洗、注药3.气胸的急症处理气胸的急症处理l禁忌症:禁忌症:局部皮肤感染局部皮肤感染 出凝血障碍出凝血障碍 全身衰竭、休克全身衰竭、休克l术前谈话(检查的意义及注意事项),家长签字;术前谈话(检查的意义及注意事项),家长签字;l器械及药品准备:穿刺包及手套,培养基,器械及药品准备:穿刺包及手套,培养基,12普鲁卡因(需皮试)普鲁卡因(需皮试)或或 2利多卡因利多卡因,消毒液消毒液;l生命体征评估生命体征评估;l胸片、胸片、B超或体检叩诊定位超或体检叩诊定位l穿刺点的选择穿刺点的选择 根据胸片或根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点大量积液时,穿刺点在腋后线第大量积液时,穿刺点在腋后线第 7-9肋间或腋中线第肋间或腋中线第6-7肋肋间隙;间隙;气胸穿刺点为锁骨中线外侧第气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙;肋间隙;包裹性积液,需在包裹性积液,需在X线透视或线透视或B超下定位。
超下定位l麻麻 醉:局部麻醉应充分、注意回抽醉:局部麻醉应充分、注意回抽l夹夹 管:夹紧乳胶管避免气体进入胸腔管:夹紧乳胶管避免气体进入胸腔l速速 度:抽吸液体时不可过快、过多,以免引起纵隔度:抽吸液体时不可过快、过多,以免引起纵隔突然移动突然移动l每次总量:婴幼儿不超过每次总量:婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过、年长儿不超过300500ml,约约 20ml/kgl胸膜反应:穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出胸膜反应:穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征,吸氧、观察生命体征,必要时给予皮下注射必要时给予皮下注射0.1肾上腺素肾上腺素0.30.5mll 穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液,严密观察并对症处理即终止抽液,严密观察并对症处理l 术后注意事项术后注意事项:注意观察有无气胸等并发症注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理并作相应处理5.穿刺:穿刺:1)左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧,)左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧,2)右手持尾部连有橡皮管的穿刺针,)右手持尾部连有橡皮管的穿刺针,3)先用止血钳夹紧橡皮管,在肋间隙下一肋骨的上缘垂)先用止血钳夹紧橡皮管,在肋间隙下一肋骨的上缘垂 直穿刺进针直穿刺进针2-3cm,有阻力消失感表示已达胸腔。
有阻力消失感表示已达胸腔6.抽液:抽液:1)将橡皮管尾端再接一)将橡皮管尾端再接一50ml空针筒,放开止血钳缓缓空针筒,放开止血钳缓缓 抽吸液体抽吸液体2)抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器,)抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器,将液体送检或注入器皿中,如此反复抽吸计量将液体送检或注入器皿中,如此反复抽吸计量3)穿刺完毕后,无菌纱布紧压针眼,在负压状态下连)穿刺完毕后,无菌纱布紧压针眼,在负压状态下连 同注射器将针迅速拔出同注射器将针迅速拔出4)用消毒纱布盖住针孔,以胶布固定用消毒纱布盖住针孔,以胶布固定l胸膜炎分类:干性、浆液纤维素性、化脓性胸膜炎分类:干性、浆液纤维素性、化脓性l胸膜炎常见病因:胸膜炎常见病因:1 1)原发胸膜的疾病:肿瘤、创伤原发胸膜的疾病:肿瘤、创伤2 2)邻近组织的疾病:肺部感染、胸壁或横膈下感染、)邻近组织的疾病:肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤纵隔感染或肿瘤3 3)全身性疾病:败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织)全身性疾病:败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织 或胶原病、肉芽肿病或胶原病、肉芽肿病l渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 (见表)。
见表)渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 清亮清亮 草黄色、稍浑浊草黄色、稍浑浊比重比重 1.018细胞细胞 500106/L细胞分类细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症,中性粒为主;急性炎症,中性粒为主;结核性,淋巴为主结核性,淋巴为主蛋白蛋白 30g/L葡萄糖葡萄糖 正常正常 正常或降低正常或降低 l适应症:适应症:1)血液病、神经母细胞瘤血液病、神经母细胞瘤2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症脂质代谢病、网状内皮细胞增生症3)骨髓培养骨髓培养4)某些寄生虫病的诊断某些寄生虫病的诊断5)紧急输液紧急输液l禁忌症禁忌症 严重出血患儿严重出血患儿局部皮肤感染局部皮肤感染l术前准备术前准备 1)术前谈话,家长签字术前谈话,家长签字2)骨髓穿刺包一个,普鲁卡因一支骨髓穿刺包一个,普鲁卡因一支2%碘碘酒,酒,75%酒酒 精,消毒棉签,无菌棉球,玻片数张精,消毒棉签,无菌棉球,玻片数张l适用于任何年龄的患儿适用于任何年龄的患儿l操作步骤:操作步骤:1)患儿侧卧位,助手固定下肢及躯干患儿侧卧位,助手固定下肢及躯干2)术者站于同侧,常规消毒铺巾,穿刺点位于骶椎两侧、)术者站于同侧,常规消毒铺巾,穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。
触摸为棱状边缘3)术者右手持针与骨面垂直,在穿刺点用普鲁卡因作皮)术者右手持针与骨面垂直,在穿刺点用普鲁卡因作皮 内、皮下及骨膜局部麻醉内、皮下及骨膜局部麻醉l操作步骤:操作步骤:4 4)将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖)将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm 1.5cm 处,用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固处,用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固 定,右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入,直至有松动定,右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入,直至有松动 的感觉而穿刺针直立不倒为止深度约的感觉而穿刺针直立不倒为止深度约1 11.5cm1.5cm5 5)拔出针芯,用消毒注射器吸取骨髓液)拔出针芯,用消毒注射器吸取骨髓液0.20.20.3ml0.3ml6 6)取出骨髓液后,连注射器带穿刺针一起拔出,盖以消)取出骨髓液后,连注射器带穿刺针一起拔出,盖以消 毒纱布压迫毒纱布压迫1 12 2分钟,一面由助手迅速作骨髓涂片,分钟,一面由助手迅速作骨髓涂片,以免凝固以免凝固l适用于新生儿或适用于新生儿或3 3月以下的婴儿月以下的婴儿l操作步骤:操作步骤:1 1)患儿仰卧位,助手固定下肢。
患儿仰卧位,助手固定下肢2 2)胫骨上)胫骨上1/31/3处皮肤消毒铺巾,普鲁卡因局部麻醉处皮肤消毒铺巾,普鲁卡因局部麻醉3 3)于胫骨粗隆水平下)于胫骨粗隆水平下1cm1cm之前内侧垂直刺入,经过皮肤、软之前内侧垂直刺入,经过皮肤、软 组织达骨膜后,针头向下与骨干长径成组织达骨膜后,针头向下与骨干长径成6060角,直至有角,直至有 松动的感觉时表示已进骨髓腔松动的感觉时表示已进骨髓腔4 4)拔出针芯,用消毒注射器吸取骨髓液)拔出针芯,用消毒注射器吸取骨髓液0.20.3ml0.20.3ml5 5)取出骨髓液后,处理同)取出骨髓液后,处理同髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺l适用于:年龄适用于:年龄2岁,哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺岁,哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺l操作步骤:操作步骤:1)患儿仰卧,两臂约束于身旁,胸骨全露患儿仰卧,两臂约束于身旁,胸骨全露2)常规皮肤消毒,局部麻醉常规皮肤消毒,局部麻醉3)取胸骨中线、胸骨角上下各)取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处,左手在胸骨平坦处,左手在胸骨两侧固定皮肤,取注射器沿中线稍作旋转刺入两侧固定皮肤,取注射器沿中线稍作旋转刺入4)针头向患儿头部,与胸骨成)针头向患儿头部,与胸骨成4560角,在距胸骨骨膜下角,在距胸骨骨膜下约约0.51cm处,可有脱空感,即达骨髓腔。
处,可有脱空感,即达骨髓腔5)抽取骨髓液后,)抽取骨髓液后,处理同处理同髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺l有出血倾向性疾病者,可适当延长压迫时间有出血倾向性疾病者,可适当延长压迫时间l抽取骨髓液时,用力不易过猛,以免负压太大使血窦抽取骨髓液时,用力不易过猛,以免负压太大使血窦破裂,导致血液混合,而稀释了骨髓液破裂,导致血液混合,而稀释了骨髓液。