妊娠合并心脏病诊断与处理 【摘要】妊娠及分娩期间由于心脏负担明显加重，如心脏功能不佳，容易发生心脏意外，甚至死亡的严重后果妊娠合并心脏病发生率为0.7%～1%，为孕产妇死亡四大原因之一 【关键字】妊娠并发症心脏病 一、妊娠、分娩及产褥期心血管生理的改变 自妊娠第6周开始，孕妇的血容量、心排血量、每搏量、心率均会有不同程度的增加，尤以妊娠晚期更为明显在妊娠期变化的基础上，孕妇在分娩期增加了紧张、疼痛及宫缩等情况，导致心排血量进一步增加，从而进一步加重了心脏负担；产后24小时内，由于腹腔内胎儿压迫的解除，静脉回心血量增加，以及心脏迅速复位，导致心脏前负荷增加，静脉充盈压、心排血量、每搏量同样也有所增加以上这些生理变化无疑在妊娠、分娩及产褥期加重心脏的负担妊娠合并心脏病最危险的时期是妊娠32周后、分娩期尤其是第二产程时和产褥早期 二、疾病种类 妊娠合并心脏病分为先天性心脏病和后天性心脏病两种类型先天性心脏病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、Elsinmenger综合征、先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉狭窄、法洛四联征等；后天性心脏病主要以风湿性心脏病为主，其他如冠心病、甲亢心脏病及围生期心肌病较为少见。
近年来由于先天性心脏病治疗水平的提高以及风湿热发症率的下降，先天性心脏病合并妊娠的比例逐渐增高 三、诊断 一些妊娠妇女在正常孕期生理情况下可存在心悸、气短、乏力等症状，体检亦可在心脏各瓣膜区闻及收缩期杂音，心脏移位有X线下表现心影轻度扩大因此，妊娠合并心脏病的诊断必须慎重，故如不典型，慎勿轻下诊断，以免增加孕妇思想负担但医务人员思想上应提高警惕，密切观察，以免漏诊造成对母儿的危害 下述几个方面可以提示妊娠心脏病： 1．病史除现病史外，孕前有无心脏病史及心衰史对诊断及判断预后有重要关系阵发性夜间呼吸困难或晕厥史可提示诊断 2．体征伴有舒张期杂音、震颤的杂音、心脏扩大或严重的心律失常可以确诊为心脏病，粗糙的收缩期杂音亦提示心脏病 3．X线、心电图及超声心动图有助于诊断X线可有心界扩大，心房或心室扩大心电图可有心肌受损或心律失常超声心动可提示有心脏结构上的异常、舒缩功能受损 四、心功能分级 长期以来心功能分级一直沿用纽约心脏病协会1964年制订的心功能分级标准 Ⅰ级：一般体力活动不受限制 Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时舒适如常，但体力活动后有疲劳、心跳、气短或心绞痛等不适 Ⅲ级：一般体力活动显著受限。
休息时虽无不适，但活动量少于一般体力活动时，即有疲劳、心跳、气短或心绞痛等不适既往有心衰史，不管现在是否有症状，均属于Ⅲ级 Ⅳ级：心脏代偿功能失调，休息时即有心功能不全的症状或心绞痛的表现，任何轻微体力活动即可致不适或不适加重 五、处理 1．孕前对于心脏病患者在孕前应充分评估其心脏功能是否能够耐受妊娠早孕来诊或未孕咨询时，根据心脏病情及社会情况决定能否继续妊娠或是否适宜妊娠一般情况下，心功能Ⅲ或Ⅳ级、肺动脉高压、慢性心房纤颤、高度房室传导阻滞、细菌性心内膜炎、活动性风湿病、发绀型先天性心脏病等患者不宜妊娠严重的心脏畸形，例如主动脉瓣面积<1.0cm2的主动脉瓣狭窄、严重的肺动脉狭窄、主动脉狭窄等患者，应该在孕前进行治疗，待病情恢复后，重新评估患者心脏状况，再决定是否可以妊娠 2．孕期可以进行妊娠的心脏病患者应加强产前检查，病情恶化达心功能Ⅲ级或者有感染时应入院治疗 为预防心衰，患者夜间应保证10小时睡眠，日间餐后休息半至一小时要限制活动量和摄入量，整个孕期体重增加不宜赶11kg积极防治贫血，加强营养，给予维生素B、C等辅助治疗保持大便通畅，预防及早期控制感染对于早期出现的心衰症状和体征应警惕：肺底持续口罗音，深呼吸后不消失；突然体力下降、阵咳、心率加快、水肿加重，均为心衰的早期表现。
心脏病孕妇即使无症状，亦应在预产期产1～2周入院 对于急性心衰者给予吸氧、镇静剂、静注作用快的洋地黄类药物、利尿剂及血管扩张剂治疗如孕妇有低血低，应鉴别是由于内出血抑或由于心肌病所致，如系后者，则预后差，这类患者需进行血液动力学方面的监护 3．分娩期既往认为心脏病孕妇均应进行阴道分娩，但近年来的观点已有改变随着监护手段、手术技术以及麻醉方法的改进，剖宫产逐渐成为心脏病孕妇分娩的主要方式 剖宫产时如选择适当的麻醉方式(硬膜外麻醉)，其血流动力学的改变反而较阴道分娩要平稳硬膜外麻醉时，由于下肢血管扩张，回心血量减少，可以有效地避免胎儿娩出后大量血液回心所致的心脏负担加重而发生的心衰 经阴道分娩者，规律宫缩后可给予度冷丁镇痛，分娩时宜采取半坐位，避免仰卧进入第二产程，应行会阴侧切术，尽可能地应用产钳或吸引器助产以缩短第二产程胎儿娩出后，要进行腹部加压，防止腹止腹压骤降引起心力衰竭的发生 无论何种分娩方式，均应严密监测血压、心电图、血气，必要时要行血流动力学监测，防止酸中毒、低血压或高血压等症状的发生产时可根据需要选择使用静脉利尿剂、地高辛(房颤时)、β受体阻滞、硝酸甘油等外周血管扩张剂降低心脏负担，同时使用抗生素预防感染。
4．产褥期产后一周内，尤其在产后24小时内，因为回心血量仍可增加，所以要对患者严密监护产后绝对卧床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加为减少出血可予催产素促进子宫收缩继续给予抗生素预防感染对于有心力衰竭史者，产后继续应用强心药物 心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳 【参考文献】 1全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志，1994，29：514. 2上海第一医学院,天津医学院.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1980,181-182. 3上海复旦大学，吉林大学.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，1980，1.。