神经系统评定表姓名：性别:年龄：病案号：次1234次1234项目日期项目日期上腹壁左侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左浅反 射右原始反右下腹壁左射及病 理反射掌颌反射左右右提睾反射左髌阵挛左右髌阵挛右跖反射左踝阵挛左右右肱二左痛觉左头肌右右深肱三头肌左温度觉左反右感觉右射膝腱左触觉左反射右右跟腱左位置觉左反射右右内收反射肌左指鼻试验左右共济运动右Hoffma nn左跟膝胫试验左原 始右右Babin ski左Romb-Rg 征左反右右射左立直反应颈及病Chadded右躯干理反ATNR左其它平衡反应坐射右'立STNR降落伞反应Moro吸吮反射注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“一”表示阴性，用“ +”表示阳性深反射记录方法: 消失“一”、减弱“ +”、正常“ ++”、亢进“ +++”、阵挛“ ++++”、持续阵挛“ +++++”感觉及共济运动正常或能用“ N'表示，异常或不能用“ AN表示检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月 日月 日月 日月 日月 日月 日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸肌四指MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌MH申展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MH申展拇短伸肌IP伸展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月日月日月日颈刖屈胸锁乳突肌后伸1后伸肌群躯干屈曲腹直肌旋转1嘴内斜肌后伸』胸背部伸肌群1-h nn W骨盆上提腰腰方」月儿群下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月日月日月日月 日月 日月日髋屈曲骼腰肌伸展臀大肌外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌踝背屈胫骨前肌跖屈腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻腓骨长肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇长屈肌IP伸展拇长伸肌注：MP跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，1 P =趾间关节肌张力评定（改良Ashworth ）右部位左日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群骼腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧月 日P检查项目正常值(°)右侧月 日月 日月 日aPaPaP屈曲~180伸展~50内收~45外展~180内旋~70外旋~90屈曲~150伸展~0旋前~90旋后~90掌曲~90背伸~70桡偏~25尺偏~55MP屈曲~90MP伸展~45PIP屈曲~100PIP伸展~0DIP屈曲~90DIP伸展~10MP屈曲~60IP伸展~80MP伸展~10IP伸展~10内收肩肘腕四 指拇指刖臂部位外展注：1.MP=掌指关节，PIP=近端指间关节，DIP=远端指间关节~702.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S”表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“P'表示。
左侧颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表检查项目正常值(°)右侧月 日月 日月 日aPaPaP刖屈~45后伸~45旋转~60侧屈~45屈曲~80伸展~25旋转~45侧屈~35屈曲~125伸展~15内收~30外展~45内旋~45外旋~45屈曲~150伸展~0背屈~20跖屈~45内翻~35外翻~20M P屈曲~35M P伸展~40PIP屈曲~35PIP伸展~0DIP屈曲~50DIP伸展~0部位颈躯干髋膝踝足趾注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节，DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S”表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“ P”表示脑瘫儿童综合功能评定表项 目分数项 目分数月 日月 日月 日月日月 日月日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西合计6、能画圆、竖、横、 斜线四、自理动作7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿3、刷牙10、能数数和做加减法4、端碗合 计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情 动 作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜5、能说2 3个字的句 子合 计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发 b, p, a, o, ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招 呼9、能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所 有关系合 计5、能与母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电 火1、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性 问题5、跪合 计总分：(1) (2) ( 3)功能状态总评：分标准（米用百分制）：（1）母项兀成：2分。
总分：100分（2）母项大部分兀成：1.5分总分：75分（3）母项兀成一半： 1分总分：50分4）每项小部分完成：0.5分总分25分5）未能完成：0分总分：0分日常生活活动能力（ADL）评价表动 作得分动 作得分月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作（七岁前）1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚二、进食动作七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位I坐位3用吸管吸引3坐位■膝立位4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行 器2脱裤子2轮椅具椅子或便器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1能控制大小便（包括辅助具）2小便自我处理1扶站3大便自我处理2扶物或步行器行 走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流动作8独行5M以上（七岁后）总 分1书写评估医生2与人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分构音器官结构与运动功能的主观评估:结构功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估:口月DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)汉语构音能力测验汉语构音清晰度(％ : \37 = (%)声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄： 汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“ V ” ；歪曲：“X”；遗漏：“一”替代：实发音的拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鹅exia ngqikue1包b14吸x27壳k40ibaoxikeyi2抛p15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhijia3猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao4飞f17书sh30自z43乌ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅itaoziIanyi7闹n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡P36船uan49瓦3kaopaochua nwa11河h24稻d37床uang50袜4hevdaochuangwa脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM项 目 得分仰 卧1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部012_32把手放在中线位，双手合拢012-33抬头45度012-34屈曲右侧髋、膝关节012_35屈曲左侧髋、膝关节012-36伸出右手越过中线012_37伸出左手越过中线012-38从右侧翻身到俯卧位012_39从左侧翻身到俯卧位俯 卧10抬头向上012-311直臂支撑，抬头，抬起胸部012_312右前臂支撑，左前臂伸直向前012_313左前臂支撑，右前臂伸直向前012314从右侧翻身到仰卧位012315从左侧翻身到仰卧位012-316用上肢向右水平转动90度012_317用上肢向左水平转动90度012-3坐 位18抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线012-319向右侧翻身到坐位012-320向左侧翻身到坐位012_321检查者支撑背部，保持头直立 3秒钟012-322检查者支撑背部，保持头直立在中线位 10秒钟01 2_323双臂撑地坐，保持5秒钟012324双臂游离坐，保持3秒钟012-325前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑012-:326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位012:327触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012_:328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012_:329左侧坐，双臂游离，保持 5秒钟012_:330从坐位慢慢回到俯卧位012-:331从坐向右侧转到四点跪位012-:332从坐向左侧转到四点跪位012:333不用双臂协助，向左、右水平转动 90度012_:334坐在小凳上，不需任何帮助，保持久 10秒钟012-:335从站位到坐在小凳上012_:336从地上坐到小凳上012-:337从地上坐到高凳上012_:3爬 和 跪38俯卧位，向前爬行2米012_:339手膝负重，保持四点跪位10秒钟012_:340从四点跪位到坐位，不用手协助012-:341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012_:342四点跪位，右臂前伸，手比肩周012-:343四点跪位，左臂前伸，手比肩周012_:344爬行或拖行2米012_:345交替爬行2米012:346用手和膝、脚爬行上4级台阶012-:347用手和膝、脚后退爬行下4级台阶012_:348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持 10秒钟012-:349用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持 10秒钟012_:350用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持 10秒钟012_:351双膝行走10步，双手游离012_:3站 立52从地上扶着高凳站起012-:353站立，双手游离3秒钟012_:354手扶着问凳，寸口起右脚3秒钟012_:355手扶着高凳，抬起左脚 3秒钟012_:356站立，双手游离20秒钟012-:357站立，双手游离，抬起右脚 10秒钟012:358站立，双手游离，抬起左脚 10秒钟012_:359从坐在小凳上到站起，不用手协助012-:360从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助012_:361从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助012_362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助01 2_363从站立位蹲下，不用手协助012-364从地下拾起物品后恢复站立012_3走、跪、跳65双手扶着局凳，向右侧仃走 5步012_366双手扶着周凳，向左侧仃走 5步012-367双手扶持，前行10步01 2_368单手扶行，前行10步012-369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下，转身180度，走回012-371退行10步012-372双手携带物品，前行10步01 2_373在20厘米宽的平衡线中连续行走 10步01 2_374在2厘米宽直线连续行走10步012-375右脚先行，跨过平膝高的障碍012376左脚先行，跨过平膝高的障碍012-377前行跑5米，停下，跑回012-378右脚踢球012-379左脚踢球012-380双脚问时向前跳5厘米高012381双脚问时向前跳30厘米高01 2_382在直径60厘米的圆圈内，右脚跳 10次012-383在直径60厘米的圆圈内，左脚跳 10次01 2_384单手扶持，上4级台阶，步级01 2_385单手扶持，下4级台阶，步级012-386不用扶持，上4级台阶，步级012_387不用扶持，下4级台阶，步级012-388双脚同时从15厘米高的台阶跳下0123本测试采用4级计分评定:0分：完全不能做1分：开始做（完成不到1 0%）2分：部分完成（完成10%--993分：全部完成计分方法如下：A:卧位和翻身 项目部分/51 X00= %B:坐 位 项目部分/51 X00= %C:爬和跪项目部分/51 XI00= %D:站 立 项目部分/51 X100= %E:走、跑、跳 项目部分/51 X100= %儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4有时候3 常常如此2 总是如此1（一）1 •特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
543212•喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累543213.虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙543214.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边543215•手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高543217•爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻543218.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效543219.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧5432110.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言5432111 •表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手5432112・分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反5432113.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢5432114.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境54321（二）15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕5432116.害怕到新场合，常常没多久便要求离开5432117.偏食，挑食，不吃青米或软皮5432118.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩5432119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱5432120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
5432121.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪5432122.早上赖床，晚上睡不着，上学前朴绝到学校，放学后不 想回家5432123.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝 上学5432124.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲5432125 .换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题5432126.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气5432127.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛 苦5432128•过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他5432129.怕玩沙土，水，有洁癖倾向5432130.不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要5432131 •对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132 .听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑5432133 •过度安静或坚持奇怪玩法5432134.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西5432135 .内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官54321（三）36.穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙5432137.顽固，偏执，不合群，孤僻5432138.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
5432139 .语言不清，发音不佳，语言目匕力发展缓慢5432140.懒惰，行动慢，做事没有效率5432141 .不喜欢翻跟斗，打滚，爬高5432142•上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股5432143.上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千5432144.对小伤物别敏感，依赖他人过度照料5432145 .不善于玩积木，组合东西，排队，投球5432146 .怕爬高，拒走平衡木5432147.到新的陌生环境很容易迷失方向54321（四）48 .看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难5432149.阅读常跳子，抄与常漏子，漏行，与子笔划常颠倒5432150.不专心，坐不住，上课常左右看5432151.用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外5432152 .看书容易眼酸，特别害怕数学5432153 .认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句5432154.混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出5432155.对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折54321（五）56 •使用工具能力差，对劳作或家事均做不好5432157 .自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
5432158 •对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极54321评定结果： 原始分 标准分1 .前庭失调（大肌肉及平衡） 2 .触觉过分防御及情绪不稳 3 .本体感失调（本体感不佳，身体协调不良） 4 .学习能力发展不足或协调不良 5.大年龄的特殊问题 感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。