咬合重建修复过程中需要注意的问题咬合重建修复(occlusal rehabilitation, occlusal reconstruction)是指用修复方法对牙列的咬合状态进彳亍改造 和重新建立，包括全牙弓牙合面的再造、颌位的改正、合适 垂直距离的恢复及正常牙合关系的重建［1］咬合重建修复通 常指患者存在不良的牙列咬合状态，需要进彳亍改造和重新建 立，不包括无牙颌的全口义齿修复咬合重建修复的目标:(1) 去除病理性牙合因素,改善咬合功能以及缓解颞下颌关节、 咀嚼肌功能障碍；(2)改变咬合垂直距离(occlusal vertical dimension, OVD)过低引起的衰老面容;(3)牙合向开辟修复 间隙等咬合重建修复通常涉及 OVD的升高咬合重建修 复的基本过程包括修复前检查与修复方案的制定、修复前治 疗、新颌位关系的确定、暂时，I生牙合垫的戴用、过渡修复体 和永久修复体的制作等1修复前评估及治疗计划的拟定修 复前对现有口腔修复条件的评估对制订修复计划至关重要 包括对余留牙的评估、美学评估和咬合功能评估对单个余 留牙的评估是通过临床和 X 线片检查，了解现有口腔条件对 修复预后的影响。
其中要特别关注那些易引起修复失败的因 素，如拟选基牙有无如龋坏、牙折、牙周病;是否存在薄弱的 修复界面，如固定桥、桩、充填物交界处;修复体自身有无缺 陷，如塑料、陶瓷、金属连接体部分等美学评估内容包括 牙合平面、笑线、休息时唇线等，诊断，I生蜡型和临时修复体 是美学评估的有效手段咬合功能评估包括OVD有无降低、 修复间隙是否足够、牙合平面有无倾斜以及有无后牙功能尖 的缺损或磨耗等功能评估方法包括临床咬合检查及分析、 下颌运动轨迹分析及研究模型在可调牙合架的分析,另外磁 共振成像(MRI)可用于观察髁状突的位置［2］通过对患者 的要求及各项评估结果的综合分析,为患者拟定可供选择的 治疗方案比如对余留牙的修复可以设计普通冠桥或高嵌体 修复［3］,或作为基牙参与缺隙区固定桥、套筒冠、附着体固 位的可摘义齿或种植义齿等修复,同时修复材料的选择也多 种多样应将每种方案所涉及的步骤、时间、费用及可能的 风险详细告知患者，让患者选择并最终确定合适的个生化治 疗计划，最后常规签署知情同意书2咬合重建修复的过程 咬合重建修复由于涉及整个牙列牙体形态、咬合关系、颌位、 咀嚼肌、颞下颌关节位置等的改变,通常需要多个临床学科 的通力合作,如牙体牙髓科、牙周科、颌面外科、种植科、 正畸科等，充分体现了 口腔修复的整体观、精品意识、团队 合作等理念。
咬合重建修复实施过程对修复医生及修复技师 的专业技能均有较高要求尽管每个患者的口腔条件及治疗 计划各不相同，但基本过程有一定共生,一般分为4个阶段 完成修复第一阶段为颌位调整阶段,包括基础治疗与咬合 升高如口腔健康教育，全口洁治，牙周科、牙体牙髓科、颌 面外科等治疗，咬合板的戴入，头影测量分析，种植体植入 等第二阶段为临时冠桥过渡阶段,即基础修复及牙合平面 调整阶段包括面弓转移现有颌位关系,上可调牙合架，蜡型 堆塑，在牙合架上调整牙合平面,桩核修复，牙体预备，制作 临时冠桥等第三阶段为永久，I生义齿完成阶段包括固定义 齿、可摘义齿、固定-活动联合义齿及种植义齿的完成第四 阶段为修复后维护阶段如夜磨牙保护垫的制作，可以避免 因磨牙引起的崩瓷或修复体磨耗;头影测量分析可追踪新建 颌位的稳定生等3咬合重建修复过程中需要注意的临床问 题3.1 OVD的升高OVD为天然牙列最大牙尖交错位时面下 1/3的高度OVD是由下颌升支的生长与牙齿萌出取得平衡 的结果，是由升颌肌群重复收缩所决定的牙萌出空间肌力 作用导致牙列的磨耗与继萌，以维持正常的OVD，而肌力的 大小由中枢神经系统控制当各种原因导致肌张力增大进而 导致牙列萌出不足或异常磨耗，磨耗速度超过继萌速度时， 都会表现出OVD的降低。
参照文献［4］，临床上OVD降低的 原因主要有:(1)多数牙缺失导致余留牙长期承受过大牙合 力而快速磨耗；(2)不自主的非功能生咬合导致全口牙快速 磨耗，如磨牙症；(3)发育异常，如下颌升支发育不足或牙釉 质、牙本质发育不良等，导致OVD先天不足或牙萌出后快速 磨耗；(4)不良的全牙列修复导致医源生 OVD恢复不足临 床上升高OVD的理由并不仅限于恢复降低了的修复 医生通常应将注意力集中在现有修复条件是否需要升高 OVD和患者是否能适应新建立的OVD两个方面在修复科 需要升高 OVD的理由主要有：(1)修复间隙不足，需要通过 升高 OVD 牙合向开辟修复间隙2)颞下颌关节紊乱病 (TMD)患者已经咬合板治疗缓解肌张力,需通过咬合重建修 复维持升高的OVD3) OVD降低导致面下1/3过短，需要 升高 OVD改善面部比例等在咬合重建修复的第一阶段中, 基础治疗的同时可戴用咬合板或过渡义齿升高OVD,可视咬 合升高空间大小和上下牙列牙合平面情况及缺牙位置将咬 合板戴在上颌、下颌或双颌其作用：一是相当于功能矫治器, 用于调整肌张力，使升颌肌群收缩长度适应新的 OVD[5];二 是使下颌再定位于前伸位,作为诊断性咬合设计装置;三是可 以修复缺失牙，尽快恢复咀嚼功能。
下颌再定位咬合板 (mandibular orthopedic repositioning appliance, MORA) 在咬 合重建中较常用[2]对于TMD患者，MORA定位于消除关 节弹响和疼痛的位置;对于牙列磨耗的患者,MORA定位于可 开辟修复间隙，恢复前牙切导所需升高的位置OVD升高的 量根据不同的个体而有所不同,以开辟修复间隙为目的的患 者以在息止颌间隙内提供修复体材料所需最小空间为原则;TMD治疗者以能维持治疗性咬合板所提供的空间为宜;改 善面部外观者则需要根据患者意愿,兼顾面部外观和口腔条 件决定OVD升高的距离咬合板戴用 时间通常是3个月左 右，在 OVD升高距离超过息止颌间隙范围时需要更长的适 应期，有时达6~9个月此期间戴用具有咀嚼功能的咬合板、 过渡义齿或临时冠桥待咀嚼肌和颞下颌关节改建适应后继 续下一步修复治疗3.2过渡义齿及临时冠桥过渡义齿在咬 合重建修复过程中有着不可忽视的作用咬合重建过程中用 到的过渡性修复体包括咬合板、牙合垫式可摘局部义齿 (removable partial denture, RPD)、过渡性树脂覆盖以及临时 冠桥主要遵循可调性、可逆性、可操作性的原则选用。
对 于牙列完整的病例，可直接调整咬合板,达到恢复咬合接触 的目的对于牙列缺损的患者，可采用牙合垫式RPD修复缺 失牙，同时覆盖磨耗的余留牙,特点是升高装置为一个整体, 适应期间不造成余留牙的创伤也可采用过渡性树脂覆盖余 留牙和RPD联合，即固定-活动联合升高OVD,但应注意2 种修复体使用的先后顺序当余留牙为少数孤立牙时，常规 是先用牙合垫式RPD升高OVD,待咬合适应后将牙合垫部 分换为过渡性树脂覆盖充填，恢复咬合接触，优点是可以避 免适应期个别余留牙的咬合创伤;当余留牙数量多、连续及牙 周条件好时,可先用过渡性树脂覆盖升高 OVD,再在此高度 彳亍过渡性RPD修复，优点是可以缩短对新OVD的适应期,修 复间隙的开辟较明确,但树脂覆盖物易脱落，增加复诊次数 临时冠桥是在适应了前期过渡义齿修复的基础上用以进一 步维持 OVD升高后开辟的间隙特别是全牙列固定修复的 病例，临时冠桥是永久修复的前身，具有良好的牙弓形态和 稳定的咬合关系，患者可以进一步适应已升高的 OVD,咀嚼 肌张力可以持续维持在恒定的状态,为永久修复后颌位的稳 定作准备具体制作方法:对现有咬合板作精细调整,如牙合 平面的左右对称，I生、前牙切导的设计等；然后转移至可调牙合 架上，上蜡恢复上下牙列外形,包括前牙覆牙合覆盖、牙合平 面、后牙牙尖高度等;用硅橡胶或聚酯压模形成牙列阴模备用, 在口内作牙体预备，完成上下牙列临时冠桥;在口内调牙合达 到正中牙合广泛接触，前伸牙合有前牙切导，侧方牙合根据 颞下颌关节(TMJ)、肌张力和牙周条件设计为尖牙保护或组 牙功能牙合。
临时冠桥戴用时间,在牙合垫依赖生(24 h或吃 饭时均戴用牙合垫)患者通常为2〜4周，2〜4个月后完成永久 修复3.3咬合设计对于牙列完整或固定式咬合重建修复患 者，咬合设计为正常牙合,即牙尖交错位前牙轻接触，后牙多 点接触;前伸牙合前牙接触，后牙脱离接触侧向牙合多设计 为组牙功能牙合，即工作侧上下颌多个后牙颊尖接触，平衡 侧不接触应注意:如果患者原为水平型磨耗，则前牙切导科 度应尽量减小，以前伸咬合时后牙刚好能脱离接触为原则， 避免前牙崩瓷;垂直型磨耗(vertical bruxism)者应在切牙舌 面设计水平止点(stop),避免修复后下切牙沿舌斜面继萌 [6]如果前牙区为固定修复,后牙区为活动修复,咬合设计 参照全牙列咬合重建修复者,即设计为正常牙合而如果前 牙区为活动修复或种植义齿修复，则前伸牙合可参照全口义 齿设计为平衡牙合3.4 维持新建颌位的稳定咬合重建修复 过程从戴咬合板升高 OVD开始到修复完成通常需要半年或 更长的时间,其间患者需要经历咬合板或过渡义齿调整颌位 阶段、临时冠桥阶段和永久修复体制作阶段,在此过程中牙 周膜、咀嚼肌和TMJ都处在适应性改建过程中很多因素会 影响新建颌位的稳定性,因此修复过程中如何维持新建颌位 是修复医生和修复技师应该密切关注的问题。
颌位调整阶段 应定期复诊,及时调整咬合板和过渡义齿,避免因咬合过高、 疼痛不适、咬合接触不良导致患者不愿佩戴,从而缩短过渡 适应期固定式临时冠桥制作时可直接用咬合板作为颌位关 系记录转移至可调牙合架上,其空间位置用于临时冠桥蜡型 的堆塑定期检查临时冠桥有无破损或磨耗等,以便及时修 理对于适应期较长的患者需要中途更换过渡义齿适应期 咀嚼功能的良好恢复是保证新建颌位稳定的前提永久修复 体制作过程中准确转移现有咬合关系和较高的制作技术水 平对维持新建颌位的稳定至关重要通常可采用分段制作或 整体制作2种方法完成分段制作即是逐段印模将临时修复 体换为永久修复体，基本为临时修复体咬合关系的复制,优 点是可以避免医技酉己合不良导致的误差,但其咬合设计、牙 合面形态等有赖于临时冠桥的完美制作整体制作则是一次 完成印模，全牙列修复体同时完成此法要求修复医生有娴 熟的印模、记录咬合关系、运用面弓 准确转移现有颌位关系、 上可调牙合架的技术，以及技师除对单个牙体外形、颜色能 准确再现外,还能熟练运用可调颌架建立全牙列静态与动态 的咬合接触关系如果具备良好的修复技工室条件则整体制 作可获得更理想的修复效果。