单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,胸痛胸闷急诊住院医,胸痛胸闷急诊住院医胸痛胸闷急诊住院医,病例摘要,患者，男，,65,岁，主因“胸痛,2.5,小时”以“,ACS”,于,2012.8.8.15:00,收入急诊抢救室,既往史：高血压，糖尿病2006,年左股骨颈置换术史否认药物过敏史,现病史：入抢前,2.5,小时突发胸痛，伴出汗、恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，,ECG,示,V1-V6 ST,段抬高，转入抢救室治疗2020/11/3,2,,查体,T36.5℃,、,P75,次,/,分、,RR 22,次,/,分、,BP 120/70mmHg,,神清，皮肤湿冷心率,75,次分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛双下肢无水肿,2020/11/3,3,,接到流水医师告知 第一印象？,2020/11/3,4,,ACS?,2020/11/3,5,,注意鉴别,肺栓塞,主动脉夹层,气胸,,,2020/11/3,6,,下一步？？,2020/11/3,7,,OMI,辅助检查,呼叫专科,急诊处理,2020/11/3,8,,OMI,辅助检查,呼叫专科,急诊处理,2020/11/3,9,,OMI,吸氧,监护,准备除颤仪,准备盐水纱布,建立静脉通路,盐？,糖？,+RI,？,硝酸之类药物？,,2020/11/3,10,,从电脑中将病人转入抢救室，然后,-------,OMI,辅助检查,呼叫专科,急诊处理,2020/11/3,11,,辅助检查,血常规：,WBC,12.71,×10,9,/L,，,N,89.4,%,，,L11.3%,，,Hb,100,g/L,，,HCT34.3%,，,PLT 344×10,9,/L,心梗三合一：,CK-MBmg/L,，,MYOmg/L,，,cTnImg/L,凝血：,PT 13.6s,，,INR 1.18,，,APTT 29s,，,Fbg 5.79g/L,，,TT 15.9s,，,D-D 3.1ug/L,D-D,：,血气分析：,PH7.52, PCO2 20mmHg, PO2 165mmHg, BE 0.8mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 100%,血生化：,ALT 41U/L,，,AST 35 U/L,，,LDH 397 U/L,，,CK 158 U/L,，,CK-MB15 U/L,，,Glu 6.4mmol/L,，,BUN 11.3mmol/L,，,Cr 55 mmol/L,，,Na 138mmol/L, K 4.9mmol/L, CL101mmol/L,心电图：窦性心律，,V1-V5,，,II,、,III,、,avF,，,V3R-V5R,均有,ST,段抬高,,2020/11/3,12,,初步诊断,ACS,高血压病,2,期极高危层,2,型糖尿病,,2020/11/3,13,,OMI,辅助检查,呼叫专科,急诊处理,2020/11/3,14,,OMI,辅助检查,呼叫专科,急诊处理,2020/11/3,15,,抗血小板：,阿司匹林：,300mg,嚼服,波立维：,300mg,嚼服,抗凝,低分子肝素,（适应症？剂量？）,病情评估：生命体征？犯罪血管？,向家属交代病情有创抢救并签字,,2020/11/3,16,,心内二线会诊,确认诊断,向家属再次交代病情,与家属讨论下一步治疗方案,决定是否收入院,写会诊意见,急诊医师,开住院单，家属办手续,转病房途中风险签字,呼叫内科院总,,,2020/11/3,17,,我们希望：所有,ACS,病人尽快入院（拥挤、风险）,准确诊断,了解患者是否符合血管开通的适应症,了解患者家属的意图和经济状况,,专科希望：只要有价值的病人（能行药物溶栓和,PCI,）,主动权在专科,,2020/11/3,18,,专科处理,立即开通血管,药物溶栓,PCI,冠脉搭桥,2020/11/3,19,,,,2020/11/3,20,,,,2020/11/3,21,,,,2020/11/3,22,,心电图为动态演变，监测心电图至关重要,2020/11/3,23,,胸闷,病历,2,2020/11/3,24,,病历摘要,患者，男，,87,岁，主因“活动后喘憋,15,天，加重半天”以“喘憋待查”于,2012.8.8.19:00,收入急诊抢救室,既往史：高血压，糖尿病,5,年。
否认药物过敏史,现病史：患者于,15,天前活动后出现喘憋，休息后可缓解，夜间可平卧休息，未行诊治5,天前，患者无明显诱因感突发心悸，无胸痛、胸闷，来我院急诊就诊，,ECG,提示房颤，因患者半小时后自行转复，故未行特殊治疗患者半天前无明显诱因突发喘憋，伴出汗、恶心，无胸痛、心悸，无呕吐，无咳嗽、咳痰，立即来我院急诊就诊，,ECG,示,V1-V5 ST,段抬压低，转入抢救室治疗2020/11/3,25,,体格检查,T36.2℃,、,P90,次,/,分、,RR 26,次,/,分、,BP 170/80mmHg,,神清，端坐位双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音心界扩大，心率,90,次分，可闻早搏,3,次,/min,腹软，肋下肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛双下肢可凹性水肿,2020/11/3,26,,辅助检查,血常规：,WBC,7.93,×109/L,，,N,77.1,%,，,Hb,137,g/L,，,PLT,132,×109/L,心梗三合一：,CK-MB 9mg/L,，,MYO 165mg/L,，,cTnI 0.07mg/L,凝血：,PT 13.3s,，,INR 1.15,，,APTT 26.9s,，,Fbg 3.91g/L,，,TT 18.8s,，,D-D,：,3.1ug/L,；,BNP,？,血气分析：,PH,7.379,, PCO2 56mmHg, PO2,52.7,mmHg, BE 7.2mmol/L, HCO3 10.1mmHg, PO2 84.1%,血生化：,ALT 18.8U/L,，,AST 24.4 U/L,，,LDH 211 U/L,，,CK 75.1 U/L,，,CK-MB18 U/L,，,Glu 6.94mmol/L,，,BUN 4.6,7,mmol/L,，,Cr 53.9 mmol/L,，,Na 133mmol/L, K 3.8mmol/L, CL94.6mmol/L,心电图：窦性心律，,V1-V5,，,avF,，均有,ST,段压低,,,,2020/11/3,27,,第一印象？,喘憋原因？,II,型呼吸衰竭,心功能不全,其他？,突发的喘憋，用呼吸衰竭解释似乎过快，用心功能不全解释，似乎缺少点诱因,,,,,,2020/11/3,28,,复查心电图：,V1-V5,，,avF,，,ST-T,有动态变化,,复查心梗三合一,:CK-mB 50.60 ng/ml,Myo 137.60 ng/ml,TnI9.91ng/l,（第二天复查，时机？？）,,,2020/11/3,29,,诊断？,急性非,ST,段抬高心梗,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心界扩大,心律失常 室性早搏,心功能,Killip,分级,IV,级,II,型呼吸衰竭,高血压病,2,级 极高危层,2,型糖尿病,2020/11/3,30,,在急诊，需要时刻小心,对于无痛患者，诊断较困难,出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者,老年病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能,,2020/11/3,31,,急诊科医师的重要职责,快速准确评估患者病情,筛选出危重患者及潜在生命危险患者,与家属和患者充分的沟通,选择正确的区域安置患者,,,,不怕患者死亡，重要的是让患者死得其所，得到家属充分理解,2020/11/3,32,,STEMI,的诊断,WHO,的诊断标准：,,1.,典型的临床表现,,2.,特征性的心电图改变,,3.,血清心肌坏死标志物动态改变,,,3,项中具备,2,项特别是后,2,项就可诊断。
2020/11/3,33,,项目,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间,(,ｈ,),1~2,2~4,2~4,6,3~4,6~12,100%,敏感时间,4~8,8~12,8~12,,8~12,,峰值时间,(,ｈ,),4~8,10~24,10~24,24,10~24,24~28,持续时间,(,ｄ,),0.5~1,5~10,5~14,3~4,2~4,3~5,ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶,(ALT),，,AST >ALT,方有意义,2020/11/3,34,,STEMI,的危险分层,1.,年龄﹥,70,岁,2.,前壁,MI,3.,多部位,MI(,指,2,个部位以上）,4.,伴有血流动力学不稳定如：低血压、窦速、严重室性心律失常、快速房颤、肺水肿、或心源性休克等,5.,左、右束支传导阻滞源于,AMI,6.,既往有,MI,病史,7.,合并糖尿病和未控制的高血压,,,有以上任何一项者可被确定为高危患者,2020/11/3,35,,目标,急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在,10 min,内完成临床检查,,,描记,18,导联心电图,(,常规,12,导联加,V7,～,V9,、,V3R,～,V5R),并进行分析,;,对有适应证的患者在就诊后,30min,内开始溶栓治疗或,90min,内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术,(PTCA),。
2020/11/3,36,,急诊的工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病,,动态的严密观察病情变化,思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊,作好沟通解释工作,诊断不清时一定要写待查，查体要写清（如呼吸音是否对称，有否胸膜磨檫音等）,忌用强镇静剂、镇痛剂,,2020/11/3,37,,,缺血性胸痛的诊断流程,2020/11/3,38,,胸痛患者的诊断流程,急腹症,胸腔内其他疾患,肌肉神经疾病,主动脉夹层、心包炎、肺栓塞,无缺血性心脏指标或有其他阳性发现,继续观察,复查心电图,按缺血性心脏病处理,有缺血变化,正常,18,导联心电图,胸痛,2020/11/3,39,,,A,：抗血小板药物：主要是防止冠状动脉内血栓形成，常用的包括,阿斯匹林,、,氯吡格雷,等B,：,β-,阻滞剂：主要作用是控制心率，降低心肌氧耗，同时有一定的降压作用，是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物常用的包括,美托洛尔,、,比索洛尔等,C,：调整血脂药物：主要通过减少胆固醇和甘油三脂提高防治冠心病的效果，常用的包括,他汀类药物,、,贝特类药物,、,烟酸,等,,D,：硝酸酯制剂：主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状，常用的包括,硝酸甘油,、,硝酸异山梨醇,、,５－单硝酸山梨醇,、,长效硝酸甘油制剂,等。
E,：血管紧张素转换酶（,ACE,）抑制剂：临床试验证实该类药可有效地用于心绞痛和心肌梗死患者，尤其是合并高血压、糖尿病患者，以改善预后冠心病药物治疗的,ABCDE,必须用的,必须用的,尽量用的,尽量用的,可以用的,2020/11/3,40,,胸痛的分类,根据胸痛的,起源,分为五类：,Ⅰ.,胸壁病变,Ⅱ.,胸腔脏器疾病,Ⅲ.,肩关节及其周围疾病,Ⅳ.,腹部脏器疾病,Ⅴ.,其他：痛风、过度通气综合征等,,,,2020/11/3,41,,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（,UAP,、,AMI),高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急诊常见的高危胸痛,2020/11/3,42,,病史、体格检查、辅助检查（心电图、胸片、酶学等）,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,判断危险度,急性胸痛诊断思路,2020/11/3,43,,,,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉通路,,,危重症指征,2020/11/3,44,,病史、查体,18,导,ECG(,动态,)---,心肌缺血,(30%)ST,抬高,ECG,无明显变化,-,血清标志物检查,\,运动平板,\UCG (50%AMI,的,ECG,无异常,---,观察期间,20%AMI)--,动态观察,—,易误诊,美国,(NHAAP),年龄,>30,伴胸痛,\,压迫感或消化不良恶心,\,气短,\,大汗,\,头昏,--ECG,血清标志物检测,(TNT,、,TNI,、心肌酶谱,),UCG:,阶段室壁运动不良,(,检出心肌缺血明感性,85%,、,AMI92,％）,核素,心肌缺血或梗死,6,小时后,若胸痛经动态观察,ECG,等无变化，考虑非心源性胸痛。
心源性胸痛的急诊评价方法,2020/11/3,45,,主动脉夹层,多见于,40,岁以上男性，有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早止痛药常无效虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在,24—48,小时内又复上升至很高2020/11/3,46,,2020/11/3,47,,可伴有其他系统的表现,：有关,脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔,三大症群,头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异,冠脉－急性心梗,肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰,椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明,颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕,支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难,食道迷走神经受压－吞咽困难,破入心包－心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔－胸腔积血、左侧多见,破入食道－呕血,,主动脉夹层,2020/11/3,48,,主动脉夹层诊断,X,线见上纵隔或主动脉影增宽UCG,CT,、核磁（,MRI),主动脉造影 诊断的准确率９５％,2020/11/3,49,,肺栓塞,2020/11/3,50,,肺栓塞的诊断,D,－二聚体初步筛选,ECG,：急性肺心病,SIQ,Ⅲ,TⅢ,三联征少见（特异性,100%,，敏感性仅,12%,），,V1-,４,ST-T,改变,血气分析,X,线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。
床旁超声：,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断2020/11/3,51,,肺栓塞的诊断,S,I,Q,Ⅲ,T,Ⅲ,三联征心电图表现：,2020/11/3,52,,直接征象,肺动脉主干及左右肺动脉水平，检出血栓回声,右心房、室内血栓,间接征象,右心扩大，右心室,/,左心室＞,0.5,右心室壁运动明显减低,肺动脉高压、三尖瓣返流,肺动脉可出现扩张，但不具特异性,肺动脉血流频谱在收缩中期断流，呈双峰改变,下腔静脉血栓及下腔静脉扩张，吸气时下腔静脉直径小于呼气时最大直径的,40%,下肢静脉血栓形成,肺栓塞的诊断,2020/11/3,53,,肺栓塞的诊断,2020/11/3,54,,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；,疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，,严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状查体、胸部,x,线检查可确诊不怕查不出，就怕想不到,,,,2020/11/3,55,,气胸,X,线表现,2020/11/3,56,,,,谢谢！,。