从护理角度解读心力衰竭指南做好延续护理从护理角度解读心力衰竭指南做好延续护理 心内四 郭志文第1页，共58页流行病学在西方国家，心衰患病率在在西方国家，心衰患病率在1.5%-2%1.5%-2%之间我国成人症状性心衰患病率我国成人症状性心衰患病率0.9%0.9%随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升(55(55岁达岁达1.3%1.3%，大于，大于6565岁达岁达3-13%)3-13%)第2页，共58页什么是心力衰竭？心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第3页，共58页据美国统计，据美国统计，20052005年，直接或间接用于心年，直接或间接用于心衰治疗的总经费几乎达衰治疗的总经费几乎达279279亿，是恶性肿瘤亿，是恶性肿瘤的的2-32-3倍；每年用于治疗的药物接近倍；每年用于治疗的药物接近2929亿。
亿流行病学第4页，共58页左心衰竭都有什么症状？左心衰竭：呼吸困难是左心衰竭的主要症状第5页，共58页右心衰竭都有什么症状？右心衰竭：主要是由于体循环和腹部脏器瘀血引起症状第6页，共58页慢性心力衰竭的分期与分级NYHA心功能分级症状活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著气促、疲乏或心悸休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重任何体力活动均会引起不适如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b一级二级三级四级中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第7页，共58页慢性心力衰竭的分期与分级心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段A A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征B B（前临床心衰阶段）（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病已发展成结构性心脏病C C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征心衰的症状和（或）体征D D（难治性终末期心衰阶段）（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏病，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗。
休息时仍有症状，且需特殊干预虽经积极的内科治疗休息时仍有症状，且需特殊干预中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第8页，共58页心衰的治疗方法药物治疗 急性加重期的静脉用药 慢性稳定期的口服药物非药物治疗 器械治疗 手术治疗第9页，共58页心衰的常用口服药物治疗利尿剂和补钾药血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂螺内酯地高辛第10页，共58页心衰的器械和手术治疗心衰的器械治疗：心脏的机械辅助装置：IABP、ECMO、LVAD 心脏起搏器：再同步化疗法（CRT）心律转复除颤器（ICD）心脏移植手术手术治疗 冠脉搭桥手术、室壁瘤切除术、瓣膜置换手术第11页，共58页案例分析案例分析 某患者，男性，某患者，男性，2929岁岁 无明显诱因出现活动后胸闷、憋气，快步走无明显诱因出现活动后胸闷、憋气，快步走或爬楼时明显，或爬楼时明显，2 2天前因感冒后出现咳嗽、咳痰、发热、不天前因感冒后出现咳嗽、咳痰、发热、不能平卧能平卧 超声：超声：LV79mmLV79mm，LA44mmLA44mm，RV24mmRV24mm，LVEF27%LVEF27%胸片：两肺淤血，左室增大，心胸比胸片：两肺淤血，左室增大，心胸比0.580.58第12页，共58页。
入院诊断入院诊断 扩张型心肌病扩张型心肌病 二尖瓣返流（轻度）二尖瓣返流（轻度）心功能心功能级级 肺部感染肺部感染 高血压病高血压病案例分析第13页，共58页案例分析案例分析口服药物口服药物 托拉塞米托拉塞米 20mg QOD20mg QOD 呋塞米呋塞米 40mg QOD40mg QOD 卡维地络卡维地络 18.75mg BID18.75mg BID 雷米普利雷米普利 5mg QD5mg QD 安体舒通安体舒通 20mg QD20mg QD 补达秀补达秀 1.0 TID1.0 TID 地高辛地高辛 0.25mg QD0.25mg QD第14页，共58页案例分析案例分析 一年后，症状明显改善，一年后，症状明显改善，超声：超声：LV 63mmLV 63mm，LVEF 47%LVEF 47%，患者自行停服药物患者自行停服药物 7 7月后，出现乏力，活动后胸闷、气短月后，出现乏力，活动后胸闷、气短 超声：超声：LV 76mmLV 76mm，LVEF 21LVEF 21 经药物治疗后效果不佳经药物治疗后效果不佳第15页，共58页我们要做什么 世界卫生组织指出有效治疗、自我管理以及定期随访是慢性疾病保健的三大重要因素 自我管理是根据病人对疾病相关问题感知而设置、教授病人积极应对疾病的技能,是支持病人自治和参与治疗计划的实施的措施第16页，共58页。
全因再住院率 心衰再住院率医疗花费 自我管理结果自我管理结果Jovicic2006年荟萃分析显示：自我管理项目可以减少心力衰竭病人全因再住院率和心衰再住院率 使每位病人每年节约医疗费用从13007515美元第17页，共58页v注意保暖，预防及控制感染；v严格控制饮食入量；v避免过度劳累；v避免精神刺激一、去除诱发因素各种感染（尤其是上呼吸道感染）、脑梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第18页，共58页v 心衰患者日常活动要适量，以不劳累为宜；v 当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快约20次/分，有心慌、气急、胸痛或胸闷时，应停止活动并休息二、适当休息，合理运动失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）NYHA级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，能改善症状，提高生活质量中国心力衰竭诊断治疗指南2014第19页，共58页。
v轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高脚底位休息；v当患者心衰症状加重时应立即采用半卧位或坐位休息；v当患者心衰症状急性加重时应采用端坐卧位同时双下肢下垂三、体位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第20页，共58页v 应平衡膳食，原则为清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪；v 少食多餐，饱餐可诱发或加重心衰；v禁烟、少酒四、合理饮食应低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量严重心衰伴明显消瘦者，应给与营养支持 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第21页，共58页五、容量管理第22页，共58页容量管理重要性维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一容量过度会加重心衰症状及导致住院容量过度会加重心衰症状及导致住院容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡和电解质平衡第23页，共58页容量评估 临床评估法：临床评估法：v容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等v容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷等；退，眼眶凹陷等；第24页，共58页。
限水的概念 心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的到避免增加容量负荷或心脏负担的目的Hoist M，Stromberg A，Lindholm M，et a1Fluid restriction in heart failure patients：Is it useful?The design of a prospective，randomised studyJEur J Cardiovasc Nurs，2003，2(3)第25页，共58页限水的依从性 EvangelistaEvangelista等对等对8282例心力衰竭患者进行饮食例心力衰竭患者进行饮食(包括限水包括限水)依从性调查显示其依从率为依从性调查显示其依从率为7171 Evangelista LS，Berg J，Dracup KRelationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failureJHeart Lung，2001，30(4)：294301LuysterLuyster等对等对8888例植入式心脏起搏器心力衰竭患者例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食饮食(包括限水包括限水)依从性的研究表明，只有依从性的研究表明，只有1616的患者能在所有时间保持遵从饮食的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水包括限水)的的建议，建议，6363的患者能遵从饮食的患者能遵从饮食(包括限水包括限水)的建的建议议。
Luyster FS，Hughes JW，Gunstad JDepression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillatorJJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17第26页，共58页限水对心力衰竭患者的负面影响 口渴是限水常见的主诉之一口渴是限水常见的主诉之一 限水也会导致集中力及警觉性的下降限水也会导致集中力及警觉性的下降造成患者脱水、灌注不足造成患者脱水、灌注不足导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状燥不适等症状第27页，共58页限水依从性的影响因素 缺少自我激励和自制力缺少自我激励和自制力 患者的精神状况患者的精神状况患者对自身疾病认识不够患者对自身疾病认识不够 难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变第28页，共58页。
限水多少合适？Self-care management of heart failure:practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure(2011)13,115126第29页，共58页2012 ESC急慢性心力衰竭诊治指南 重度心衰患者每天水分不宜超过1500ml-2000ml尤其对合并低钠血症患者）轻、中度症状的患者使用传统的液体限制可能不获益 根据体重限制入量可减少渴感30ml/Kg/d,大于85Kg的患者35ml/Kg/d）第30页，共58页中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，每天摄入液体量一般宜在1500ml内，不要超过2000ml保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者负平衡1000-2000ml/d中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第31页，共58页找出喝水的杯子，做好标记不口渴时不要喝水如果嘴干，可以尝试含一块冰尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。
要关注每天所吃食物、水果中的含水量控制饮水的方法第32页，共58页如何记录每日的出入量如何记录每日的出入量日期 入量 出量时间食物含水量时间小便、大便2013.2.176:00水50ml6:15尿100ml 7:10包子1个 35ml大便一次粥一碗 440ml9:30尿100ml8:25香蕉一根60ml.以上已结算 16:30鸡蛋一个 30ml16:00 尿200ml 17:15馄饨2两300ml.第33页，共58页阜外医院营养食堂食物含水量表阜外医院营养食堂食物含水量表食物单位含水ml食物单位含水ml米粥1份(2两)440包子(2个/两)1个 35米饭1碗(2两)140水饺(6个/两)1个12汤面 1份(2两)350煮鸡蛋 1个30肉末烂面 1份(2两)230蒸蛋羹 1碗150麻酱面 1份(2两)150鸡蛋汤 1份 220打卤面 1份(2两)300炒鸡蛋 1份90馄饨 1份(2两)300炒青菜 1份160馒头 1个(1两)30肉片炒青菜 1份180花卷 1个(1两)35酱肉 3两50糖包 1个(1两)35冲藕粉 1份200蜂糕 1个(1两)45牛奶 1份225烙饼 1份(1两)30豆浆 1份225第34页，共58页。
各种水果含水量表各种水果含水量表名称 重量(克)含水ml名称 重量(克)含水ml 西瓜10079黄瓜10083甜瓜10066苹果10068番茄10090 梨10071萝卜10073葡萄10065李子10068桃10082樱桃10067杏10080柿子10058菠萝10086香蕉10060广柑10085橘子10054柚子10085第35页，共58页v每天测体重六、监测体重每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要如在三日内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量中国心力衰竭诊断治疗指南2014第36页，共58页七、盐的摄入传统限钠盐观念：v轻度心衰-每日2g左右（相当于氯化钠5g）v中度心衰-每日1g（相当于氯化钠2.5g）v重度心衰-每日0.4g（相当于氯化钠1g）v使用利尿剂，不必过严限制钠盐的摄入，体内钠过低亦不利于心衰的治疗，注意少食各种咸菜及盐腌食品第37页，共58页限钠盐指南限钠盐指南限钠对控制NYHA级心衰患者的充血症状和体征有帮助心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠的摄入2g/日一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者关于每日摄钠量及钠的摄入是否随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第38页，共58页。
食物含钠盐量第39页，共58页v将服药视为生活中的必需部分v严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物；v在服药期间对症状变化情况应及时反馈，由医生决定药物是否需要调整八、按时服药了解药物的适应症、剂量和作用；识别每种所开处的药物的常见副作用；了解遵守治疗推荐的重要性并保持遵守治疗计划的动机 2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南需要停用ACEI（或ARB）的情况是很少的，而如果停止治疗病情很可能恶化除非绝对必需，-阻滞剂不应突然停用（存在“反跳”风险：增加心肌缺血或心肌梗死和心律失常）2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南第40页，共58页利尿剂利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡）呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡）v需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质v准确记录出入量，每日测体重v服药时间尽量选择早晨出现腿部抽搐提示电解质水平下降服药注意事项不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症中国心力衰竭诊断治疗指南2014第41页，共58页利尿剂利尿剂v低钠：低钠时可出现肌无力、下肢痉挛、口干；v低钾：低钾时可出现恶心呕吐、腹胀、肌无力及心律失常；出现低钾时应多食入含钾丰富的食物如桔子、香蕉、苹果、鱼、肉和青菜。
服药注意事项第42页，共58页住院期间体重改变住院期间体重改变Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 7):S21-S30.第43页，共58页利尿剂ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012利尿剂使用目的：最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”第44页，共58页服药注意事项每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第45页，共58页服药注意事项v如果有剧烈干咳，及时就医v出现过敏反应如眼睛发痒，脸、嘴唇或舌头肿胀，及时就医v晨起感到头晕，最好现在床边坐几分钟后再起床v起床后10分钟仍感头晕或头晕已经影响正常行走，及时就医ACEI（普利）ACEI或ARB（沙坦）ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物；所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第46页，共58页常用常用ACEIACEI的用法和参考剂量：的用法和参考剂量：起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利：卡托普利：6.25 mg6.25 mg，TIDTID；25-50 mg25-50 mg，TIDTID；依那普利：依那普利：2.5 mg2.5 mg，BIDBID；10-20 mg10-20 mg，BIDBID；福辛普利：福辛普利：10 mg10 mg，QDQD；20-40 mg20-40 mg，QDQD；赖诺普利：赖诺普利：2.5 mg2.5 mg，QDQD；20-35 mg20-35 mg，QDQD；雷米普利：雷米普利：2.5 mg2.5 mg，QDQD；5 mg5 mg，QDQD；血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标计量，一般每隔12周剂量倍增1次。
滴定剂量及过程需个体化调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药应监测血压、血钾和肾功能 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第47页，共58页受体阻滞剂受体阻滞剂（卡维地洛、倍他乐克、比索洛尔）（卡维地洛、倍他乐克、比索洛尔）v体液潴留及心力衰竭恶化：应每日称体重，如有增加，应立即就医；v监测血压：BP90/60mmHg应及时就医；v监测心率：心率55次/分应及时就医服药注意事项有症状或曾经有症状的NYHA、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能耐受 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第48页，共58页常用常用-受体阻滞剂的用法和参考剂量：受体阻滞剂的用法和参考剂量：起始剂量（天）起始剂量（天）靶剂量（天）靶剂量（天）美托洛尔美托洛尔 12.512.5mgmg BID BID 100mg100mg BID BID比索洛尔比索洛尔 1.251.25mgmg QD QD 1010mgmg QD QD卡维地洛卡维地洛 3.1253.125mgmg BID BID 2525mgmg BID BID倍他受体阻滞剂使用从小剂量开始；剂量加倍至少间隔2周（对有些患者可能需要缓慢加量）；要达到目标剂量，否则要达到最大耐受剂量。
2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南第49页，共58页醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）（安体舒通）服药注意事项 男性患者乳腺增生 高钾血症适应症：LVEF35%、NYHA级的患者，已使用ACEI或ARB和-受体阻滞剂治疗，仍持续有症状患者 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第50页，共58页服药注意事项地高辛地高辛v地高辛中毒反应：表现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊等v患者服用地高辛前应先自数心率：若心率2 kg的情况下，患者可增加其利尿剂和剂量和/或告知其保健小组2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南第53页，共58页第54页，共58页v良好的心理状态是治疗成功的开始，对待病情不能悲观，要乐观豁达，面对现实，泰然处之主动参与，积极配合治疗是关键；v家属提供情感支持，给予患者理解和关心十一、调整心理状态理解在心衰患者抑郁症状和识别功能异常是常见的，及社会支持的重要性2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南抑郁、焦虑和孤独在心衰而画中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第55页，共58页心衰患者管理方案内容心衰患者管理方案内容v优化的药物和装置管理v充分的病人教育，特别强调依从性和自我护理v患者参与症状监测和灵活的利尿剂使用v出院后随访及获取卫生保健v不能解释的体重增加、营养状态、功能状态、生活质量和实验室检查的评估及对适宜治疗反应的评估v对患者和家属和/或看护人提供心理支持2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南第56页，共58页。
v 让患者了解心衰的基本症状和体征，知晓心衰加重的临床表现，如：疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加1520次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体质量增加等；v 掌握自我调整基本治疗药物的方法：出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；根据心率和血压调整受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂等剂量v 知晓应避免的情况 过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道及其他各种感染；不依从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自加用其它药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等 v 知道需要就诊的病情变化等中国心力衰竭诊断治疗指南中国心力衰竭诊断治疗指南20142014患者及家庭成员教育第57页，共58页第58页，共58页。