单位代码 学 号 1分类号 毕业设计(论文)飞行事故特征及事故预防信息 学院名称飞行学院 专业名称飞行技术 学生姓名郭天夫 指导教师陈 敏 2013年 6月北京航空航天大学本科生毕业设计（论文）任务书Ⅰ、毕业设计（论文）题目：飞行事故特征及事故预防信息 Ⅱ、毕业设计（论文）使用的原始资料（数据）及设计技术要求：[1]于澜.新形势下飞行事故特征及事故预防分析.中国职业健康学术年会,2006(5). [2]曹海峰.航空器事故中的人为因素分析.中国民用航空，2008(2). [3]孙明.民航机务维修中人为因素再思考.中国民用航空，2012(10). [4]刘炬.飞行事故模拟仿真系统设计与实现.电子科技大学,2010(3). [5]陈艳秋.回顾、展望与挑战—记第26届国际航空安全讨论会.中国民用航空,2010,(1). Ⅲ、毕业设计（论文）工作内容： 本文通过整理国内外关于飞行事故特征及事故预防信息现状和发展的文献，分析总结出飞行安全的未来发展趋势和期望，主要分为以下三个方面：一．飞行事故特征的研究 二．事故预防信息的研究 三．飞行安全的展望与未来 Ⅳ、主要参考资料：[1]于澜.新形势下飞行事故特征及事故预防分析.中国职业健康学术年会,2006(5). [2]曹海峰.航空器事故中的人为因素分析.中国民用航空，2008(2). [3]孙明.民航机务维修中人为因素再思考.中国民用航空，2012(10). [4]刘炬.飞行事故模拟仿真系统设计与实现.电子科技大学,2010(3). [5]陈艳秋.回顾、展望与挑战—记第26届国际航空安全讨论会.中国民用航空,2010,(1). 飞行 学院 飞行技术 专业类 班学生 郭天夫 毕业设计（论文）时间： 2012 年 11月 20日至 2012年 12月 28日答辩时间： 2012 年 12 月 28日 成 绩： 指导教师： 兼职教师或答疑教师（并指出所负责部分）： 系（教研室） 主任（签字）： 注：任务书应该附在已完成的毕业设计（论文）的首页。
本人声明我声明，本论文及其研究工作是由本人在导师指导下独立完成的，在完成论文时所利用的一切资料均已在参考文献中列出 作者：郭天夫 签字： 时间：2013年 12月飞行事故特征及事故预防信息 学 生：郭天夫 指导老师：陈 敏摘要本文主要阐述了机组和机务维修是民用航空飞行事故的主要原因，对飞行事故进行了特征分析对机组人为因素和机务维修人为因数导致飞行事故的原因进行了详细的分析,并提出了新形势下的民航飞行事故的预防措施对于研发故障飞行模拟训练，构建完善的事故预防体系，促进安全持续飞行，推动我国航空事业跨越式发展都有十分重要的作用近40年来，随着我国民航飞机设计、制造的进步，民航飞机的可靠性得到了很大提高，机械原因导致的事故比例降到20%以下，但人为因素导致的事故比例升到80%以上，人为因数导致飞行事故率远过于西方航空强国。
本文首先通过我国航空飞行事故现状，民航当前飞行安全形势、安全管理等现状，介绍了我国航空飞行安全的现状，并对我国民航当前存在的一些安全问题相应的分析再深入分析了飞行事故特征和研究事故预防信息最后根据我国航空飞行安全的现状，对未来飞行安全和研究方向提出若干建议，同时对我国航空业飞行安全的展望该建议可供企业在参与航空飞行安全运营中就研究故障飞行模拟训练设备、制定营运政策、研究方向等方面作为参考，同时可供政府职能部门在构筑完善的事故预防体系、制定促进航空飞行安全等决策时提供参考关键词：事故特征、机务维修、事故预防、人为因素AbstractThis article focuses on the crew and aircraft maintenance of civil aviation accidents are the main reason for the flight characteristics of the accident were analyzed.On human factors and aircraft maintenance crew human factor leading causes of air accidents analyzed in detail and made a new situation civil aviation accident prevention measures. For R & D failures flight simulation training, accident prevention to build a sound system, and promote sustained flight safety, and promote leapfrog development of China's aviation career has a very important role. The past 40 years, as China's civil aircraft design, manufacturing advances, civil aircraft reliability has been greatly improved, mechanical causes accidents proportion dropped below 20%, but the proportion of accidents caused by human factors rose to more than 80% , human factor causes flight accident rate is far too Western air power.Firstly, through our aviation accidents, aviation flight safety current situation of safety management concepts such as status,introduced China's aviation status,China's civil aviation and some of the problems that currently exist corresponding analysis.Further in-depth analysis of the characteristics and research aircraft accident prevention information.Finally,according to the status quo of China's aviation flight safety,flight safety and future research directions made a number of recommendations.The proposal for companies involved in aviation security operations in the study flight simulation training equipment failure,to develop operational policies,research, etc. as a reference for government departments at the same time build up a comprehensive accident prevention system,developed to promote aviation safety and other decision-making reference.Key words：accident characteristics、aircraft maintenance、accident prevention、human factors 目 录1. 绪论 11.1 课题背景及目的 11.2 国内外研究状况 2国内研究状况 2国外研究状况 31.3 题研究方法 61.4 文构成及研究内容 62.飞行事故特征的研究 82.1 飞行事故的总体情况 82.2 飞行事故的主要特征的统计分析 8事故发生阶段 82.2.2 事故主要原因的统计分析 9 事故中事件类型的分析 112.3 组与飞行事故发生的主要原因 122.3.1 机组操作不当 92.3.2 违反规章程序飞行 112.3.3 机资源管理能力不强 92.4本章小结 133.事故预防信息的研究 153.1飞行事故预防的现状 153.2事故预防的主要方法 153.2.1 飞机性能的预防 93.2.2 飞行员操作的预防 93.3 故障飞行模拟训练与研究 173.3.1 飞行操作系统的故障分析和设置 93.3.2 故障飞行模拟训练的结果与分析 93.4 本章小结 184. 飞行安全的展望与未来 214.1飞行安全的未来 214.1.1 飞行安全的趋势 214.1.2 飞行安全的未来研究方向 234.2 飞行安全零事故的期望 23结论 26致谢 27参考文献 281 绪论1.1 课题背景及目的自从航空器诞生以来，航空安全一直受到人们的广泛关注，同时人们也采取了大量的措施来保障航空安全。
随着我国国民经济的迅速发展,中国民航现已进入一个高速发展的阶段进入21世纪,随着中国经济迅猛发展，中国的航空业迎来了发展的春天,运输总量在国际民航组织成员国中的排名已由1978 年的第37位上升到目前的第2位航空业务规模快速增长，2012年民航全行业完成运输总周转量610.32亿吨公里、旅客周转量5010.67亿人公里、旅客运输量3.19亿人、货邮周转量545万吨全年航空安全持续保证，扩容增效逐见成效，基础建设稳步推进，教育科技有力扩展，整体发展质量稳步提升有关专家预计，“十二五”期间，全行业的投资规模将在1.5 万亿元以上；到“十二五”期末，旅客运输量将达到4.5 亿人次；运输机场的数量将达到220 个以上；机队规模将由现在的2 600 多架上升为4 500 架以上，特别是通用航空飞机数量会有较大增加民航服务国家经济、服务社会公众的能力将进一步增强中国航空具备了实现由“大”向“强”跨越的内在条件然而，在中国航空迅猛发展的大背景下，也给民航飞行安全工作带来了巨大压力1995-2005年间，平均重大事故率是2.46/百万架次,安全运输水平虽然得到了提高,但仍然是航空发达国家的4.4倍,比世界平均水平高出1.7倍[1]。
改革开放以来，随着我国民航飞机设计、制造的进步，民航飞机的可靠性得到了很大提高据了解，2002~2011年十年间，中国民航运输飞行平均重大事故率为0.18/百万架次，世界同期平均水平为0.54/百万架次，亿客公里死亡人数0.008，世界同期平均水平为0.015，飞行安全整体表现良好但是，造成重大事故的原因中，人为因素导致的重大飞行事故所占比例较20世纪末期大幅增加据资料统计,70%的民航飞行事故是由人为因素造成的,人为因素将是较长时间内影响民用航空安全的关键要素[2]人为因素作为影响民用航空器飞行安全的关键因素,在事故调查中正受到越来越广泛的关注和重视影响航空飞行安全的人为因素主要是指飞行人员、航空维修人员以及空中交通管制员等对航空安全造成的影响，其中飞行人员、航空维修人员的影响占据了人为因素的绝大部分人为因素直接影响着航空维修的质量，机务维修是航空系统不可或缺的组成要素随着全球空运量的增长及商业航班迫切的需求，飞机的利用率快速上升，再加上航空公司为了保证正点率，机务维修工作的压力也随之增大，导致人为失误的几率增加传统上，航空安全人为因素大部分指向飞行机组人员的表现和一些空中交通管制员。
早期对于人为因素的研究主要集中在机长素质以及机组建设上在飞行人员执行飞行任务时，机长既是主操纵者，又是组织管理者和指挥者，他的整体素质以及航空知识和操纵技能水平的高低，对于保证飞行安全，完成生产任务具有决定性的作用但近年来通过许多失事案例及研究发现，检查及维修飞机的机务人员也是人为因素重要的一环我国民航统计发现，航空器及部件的机械故障，以及因为维护不当所造成的事故比例在近10年来显著增加在事故调查中对人为因素进行深入细致的分析,有利于我们对人为因素问题的认识,总结经验教训，从而将人为因素对飞行安全的影响降至最低,对研究事故预防信息具有重大意义，对提高民航安全水平具有重要意义此论文目的希望通过自己在国外飞行的亲身体会，对国外飞行安全及事故预防分析的了解，分析我国民航飞行安全的现状与发展前景，重点研究飞行人员和机务维修对航空飞行安全的重要影响，并寻求推动其发展的有效措施1.2 国内外研究状况 1.2.1国内研究状况 航空业是一个高科技、高投入、高风险行业一直以来，中国民航局都致力于航空安全，安全监管是政府监管的重中之重中国民航局借鉴民航发达国家的安全管理理念，改变了阶段性抓安全的办法2008年提出了“持续安全”理念，这一理念包括了完善法律法规，提高人员素质，落实企业的安全主体责任、政府部门的安全监管责任、管理者的安全领导责任、员工的安全岗位责任等内容。
在过去的几十年中，我国的航空技术的发展较大程度的提高了系统的安全性单纯由机械故障引起的飞行事故已经连年降低，人为因素开始在航空业中扮演越来越重要的角色我国航空业安全飞行的研究内容主要集中在如下几个方面：(1) 空管综合保障能力相对滞后目前，现行军民航间隔配备标准不一，空管信息传递不畅，飞行空域机场属地管理等问题，使得军事飞行与民航飞行的矛盾越来越突出目前，我国在空管领域设备设施的自主研发能力也很薄弱，诸如管制雷达等空管大型装备技术大多都掌握在少数西方国家手中2) 机组错误的分析导致飞行事故据统计，我国航空业因机组错误而引发的飞行事故特征占总飞行事故的30%之多在机组错误引发的飞行事故中，机组错误多发生在决解问题过程中和作出决策阶段，这两个阶段占又机组错误引发飞行事故的92.8%3) 机务维修的人为因素成为飞行事故的主要原因自1991年中国民航飞行学院开设航空心理学课程以来，我国民航界开展了大量的人的因素研究，尤其是2001年科技部批准的重大课题民用航空人为因素研究及其应用以及其后的持续研究，对提高我国的航空安全水平、普及人的因素知识发挥了巨大作用2007 年，我国开展了不安事件人为因素分析模型课题的研究，在HFACS的基础上，结合我国民航实际，提出了中国民航人的失误分析系统(CN-HFACS)。
综上所述，我国民航对人为因素对飞行安全的影响研究还处于起步阶段目前关于人为因素对航空安全影响的研究还存在一些问题比如对于机组协作的研究还不够深入，对人为因素导致机务维修质量下降的研究还没有形成规模建设民航强国,刻不容缓！成为民航强国,时代趋势! 机组和机务维修作为民航业非常重要组成部分, 我们迫切需要以建设民航强国为契机,促进各项工作的进程和深入, 培育高安全、高效率、高品质的机务维修保障体系！1.2.2国外研究状况上世纪80年代初期，西方航空界就指出，人为因素是影响航空安全的重要因素之一国外航空业，开展了飞行操作、机务维修、飞行员培训等工作所有这些因素都可能出现错误，其中人为因数扮演了重要的角色美国波音公司也统计1994-2003年间全球民航喷气式飞机有7096的飞机失事是幽人为因素引起，其中共发生五次园维修因素导致的全毁(Hull Loss)失事事件，占失事总数的4％而维修人为因素是最大主因另根据ISASl(2002)的统计，1977-2001年因维修差错导致的大型客机失事总数为44架，共造成2200人死亡而美国两次太空失事：1986年1月28日挑战者号及2003年2月1日哥伦比亚号，总共造成14位宇航员罹难，也是维修人为因素所导致。
如今国外对航空安全中人为因素的研究和早期相比已经有了较大的进步，从只关心飞行机组人员和空中交通管制员，发展到对飞机维护修理人员的关心从只关心“一线工作人员”到从“系统工程学”出发，关注人为因素造成机组分析错误和机务维修质量下降，并采取有效的预防措施国外对民航飞行安全主要课总结为以下几方面内容：(1) 加强对飞行事故的调查和研究纵观航空装备的发展历史，每项航空技术的进步都是与避免由于设计质量缺陷、机械失效和管理失误导致的飞行事故相关，通过飞行事故调查和失效分析，促使了航空装备技术的不断改进和管理工作的进步，并由此加深了人们对航空系统工程内在发展规律的认识和掌握，充分分析人为因素对安全飞行的影响，采取有效措施降低由人为因素导致的飞行事故2) 科学策略：充分考虑人为因素对安全飞行造成的影响当航空公司获得许可并开始运营，航空公司有责任监控运营情况，这意味着安全和质量的责任在各航空公司，而非主管部门但是，国外航空公司非常积极主动，研究和预防飞行事故建立了监督航空飞行安全的功能控制系统，有效地降低了人为因素对安全飞行造成的影响监管的不是为了确认某个人的失误，也不是为了惩罚员工，目的是确保飞行安全3) 强大的数据库，协助机组和机务维修人员准确判断，有效避免人为因素造成飞行事故。
收集所有事故报告的数据，建立了强大的事故特征数据库，对预防和避免飞行事故起到了积极的重要增加报告容量的方法就是制作数据库，实现资源共享在北欧，大部分航空公司都有事故报告数据库，当局、制造商和工业组织可以随时检索到事故信息和经验这些信息和经验是北欧航空从业人员做出准确判断的基础综上所述，国外航空强国的人为因素对飞行安全的影响研究处于领先位置1.3 课题研究方法通过详细研究关于国内外飞行事故特征及事故预防信息的现状和发展趋势的文献，掌握国外事故预防信息的发展历史和人为因数造成飞行安全的研究进展、国内飞行事故特征的现状，并进行对比分析，对国内外的关于飞行事故特征的现状和事故预防信息的发展意见进行综述总结，最后得出如何促进我国事故预防信息发展的意见1.4 论文构成及研究内容本文主要通过了解我国航空飞行事故现状，研究我国飞行事故特征和飞行事故预防分析三个方面综述我国航空飞行安全的现状，分析研究我国航空飞行安全目前所面临的问题，得出推动我国我国航空飞行安全迅速发展的建议论文主要分以下几个部分：1．飞行事故特征的研究 2．事故预防信息的研究 3．飞行安全的展望与未来 2 飞行事故特征的研究2.1.飞机事故的总体情况在1994-2003年间所发生的32起飞行事故中,运输飞行事故10起,通用飞行事故22起,共导致492人死亡。
从表1所反映的飞行事故的情况看,平均每年3.2起,1998年、2001年和2003年飞行安全情况良好,平均每年只有不到一起事故发生但在1999年和2000年飞行事故有一个高峰期,达到每年6起飞行事故其中通用运输事故次数明显多于运输事故次数,这与通用飞行的作业条件、飞行员技术水平、飞行器等状况有关从“亿客公里死亡人数”来看,运输飞行安全状况并不稳定,1994年的亿客公里死亡人数为0.264 7,1995—2001年安全情况得到改善,分别在1995年、1996年、1998年、2001年和2003年实现了零亿客公里死亡人数的安全成绩但在2002年事故状况出现反弹亿客公里死亡人数上升为0.176 6,死亡人数224人是1994-2003年间最多的一年表1 1994-2003年飞行事故情况在64届国际航空安全研讨会上，中国民航局航空安全办公室主任王照明介绍了中国的国家航空安全纲要（SSP）SSP是为了促进安全的一整套规章和行动，是一个国家层面的安全管理体系，国际民航组织（ICAO）新标准规定其缔约国有责任制定SSP中国的SSP，以ICAO的框架要求和差异分析为依据，充分考虑了目前中国民航的实际情况，对中国民航的安全政策、安全风险管理、安全保障和安全促进四个SSP要素进行全面的梳理和完善。
中国民航局将通过SSP的制定和实施，逐步完善和健全对行业的安全管理工作，使民航各级管理机构的安全管理工作逐步实现规范化和系统化，加强对行业的安全监督管理，推进SMS建设，建立安全管理的长效机制2.2 飞行事故的主要特征的统计分析 事故发生阶段在运输飞行中进近和着陆两个飞行阶段所用的时间仅占整个飞行时间的15%,但却是航空器最容易发生重大事故的阶段由图1可知在进近和着陆阶段所发生的事故占总事故数量的一半以上,进近和着陆是整个飞行活动的最后阶段,也是飞行安全的关口与运输飞行明显不同,通用飞行事故集中发生在航线作业阶段和起飞上升阶段,约占通用飞行全部事故的70%其原因源于通用飞行大多不存在相对稳定的巡航阶段;在作业飞行中,飞行员要操纵飞机并应付低空或超低空飞行的复杂地形和环境,从而分散了飞行员的注意力;通用航空器无论在性能还是设备上都无法与运输航空器相比,更难于应付突发事件和恶劣天气;通用飞行大多数在简单气象条件下着陆,因此进近着陆阶段事故比运输飞行要少图1 运输和通用飞机事故按飞行阶段统计比较2.2.2 事故主要原因的统计分析1994—2003年中国民航10年间发生飞行事故32起,其中由于机组原因造成的飞行事故为21起,占全部事故的65.63%;由于机械机务造成的事故为9起,占全部事故的28.13%。
可见,机组和机械机务是导致飞行安全问题的重要因素对事故分析表明机组引发事故主要由于飞行员缺乏空中情境、行为疏忽/不适当行为缺乏空中情景意识通常涉及到缺乏对近地的估计,常见的是航空器未安装近地警告系统或精密进近辅助装置不可使用,直接结果就是常说的可控飞行撞地事故;行为疏忽不适当行为主要指机组不用目视参考或目视失去时,继续下降到决断高/高度或最低下降高/高度以下而机械机务引发事故则由于机务人员维护或修理疏忽、失误、不充分 事故中事件类型的分析表2为1994-2003年按事故类型所作的统计,从表中可以看出发生的事故中最多的是:可控飞行撞地(CFIT)共17起、飞机失控共11起飞机失控可以分为因飞行机组和因飞机或其他客观原因造成的两种类型前者由于飞行机组操作错误而使飞机失速、飞机形态设置有误而造成失控;后者则由于突发性的机械失灵、系统故障,以及风切变、雷雨等未预料到的恶劣气象条件引发的可控飞行撞地事故,不同于飞机失控,飞机是在飞行机组的控制中,但由于某种原因飞行员,失去对地形和飞行状态的感知,未能及时采取正确的措施而使飞机坠入地面、水面和撞山发生可控飞行撞地事故的原因主要是飞行员失去对地形、位置和高度的意识;机组资源管理不好;飞机没有建立稳定的进近形态;没有严格执行检查单制度。
表2 1994-2003年飞行事故按类型统计2.3 机组与飞行事故的主要原因对1994—2003年中国民航所发生飞行事故进行分析,可知80%的飞行事故都是由于人的因素造成的,而事故机组是导致飞行安全问题的最主要原因,表现为:机组操纵不当、违反规章程序飞行、机组资源管理能力不强 机组操作不当机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高,偏差修正能力较弱近年来随着机载设备数字化、智能化、自动化程度不断提高,过分强调全程自动飞行,忽视对基本驾驶技术的训练,如在航班飞行中,起飞上升到1000英尺就无一例外地接通自动驾驶仪改为手控飞行,这种方式极大地节省了飞行员的精力,但却导致了我国民航飞行员基本驾驶术整体有所退化的趋势另一方面,由于中国民航业的快速发展,仅2005年中国民航就新增客机136架,队扩充规模接近20%,民航对飞行员的需求量也迅速增加,致使许多通常只有250~280小时飞行训练的飞行学员,直接进入航空公司担任大、重型机副驾驶,过渡机型很少,手控飞机机会不多,这也是基本驾驶技术得不到巩固和提高的重要原因基于这种情况中国民航2005年2月25日颁布的CCAR-121-R2,即第二次修订的“大型飞机公共航空承运人运行和各审定规则”提高部分飞行训练标准:(1)增加了飞行训练计划小时数。
涡轮螺旋桨式飞机机长、副机长的计划飞行训练小时数分别增加60%和243%,涡轮喷气式飞机机长、副机长的计划飞行训练小时数分别增加40%和180%2)提高了拟转大型和中型飞机副驾驶进入条件对于拟转大型和重型飞机的副驾驶,除采用了CCAR—62部执照和多发高性能飞机飞行训练的相关要求外,增加了航线运输驾驶员执照地面理论考试和在高性能飞机训练完成后,达到仪表航路转场飞行中履行机长职责分别飞行2个航段和4个航段的要求,转大型飞机副驾驶的各机型总驾驶员时间改为可以包括飞行模拟机和训练器飞行训练时间的250小时;转重型飞机的副驾驶各机型总驾驶时间改为可以包括飞行训练器和飞行模拟机训练时间的280小时3)增加了升大型或重型飞机机长的操作航段次数要求对于没有中型机机长经历的驾驶员,拟转升大型飞机机长前,必须有在大型或者重型飞机上作为操作驾驶员不少于400个包括起飞和着陆的航段飞行,其中在本机型上有作为操作驾驶员不少于200个航段的飞行;对于没有大型机机长经历、要转升200吨以下重型飞机机长的驾驶员,必须有在大型或者重型飞机上作为操作驾驶员不少于600个包括起飞和着陆的航段飞行,其中在本机型上有作为操作驾驶员不少于200个航段飞行,分别比原要求各增加200个航段。
4)增加了本场训练次数要求修改后的121部规定,在D级模拟机训练完成后,还需增加实际飞机起落飞行训练次数,对于未取得航线运输驾驶员执照的飞行员,在组类飞机上完成初始训练或初次在组类Ⅱ飞机上进行初始训练,如果是在D级模拟机上完成训练的,还要至少完成30次实际起落的本场训练,对于初次在组类飞机上的升机长训练及其型别等级考试,如果是在D级模拟机上完成的,还至少要完成15个实际起落的本场训练 违反规章程序飞行机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大,甚至盲目蛮干航空安全是依靠众多的规章、标准化的程序、规范化的操作来实现的,必须通过严格的教育培训,加强飞行员职业道德建设,提高飞行员的综合素质,才能降低人为因素导致的飞行安全问题要实行严格的监察制度,将安全管理系统建成闭环控制系统,使规章制度落到实处飞行员执行一系列熟悉的子程序时，要有意识地被法规或记载于“长效记忆”或飞行检查单的程序所控制出于对状况识别产生了错误，在采取反应行动时，应用了错误的法规或选择不正确的程序主要有两个方面的表现1)疏失型：没有做飞行员应该做的事情，出现了纰漏2)处置错误型：做出了错误的处理 机组资源管理能力不强因机组人为错误而引起的飞行事故占所有由人为因素导致的飞行事故的70%左右。
机组人为错误引发的飞行事故多发生在解决问题时当飞行出现事故征候时，飞行机组在尝试确认发生了什么问题的过程中，对发生的对问题的处理考虑的不够全面，即机组资源管理能力不强由机组资源管理能力不强造成的飞行事故往往是由于机组对提示信息不全面的理解或贫乏的信息集成能力，没能及时地对发动机参数显示状态与其他征候综合考虑，对飞机出现的故障征候分析不准确，在飞行已经发生故障征候的条件下，仍然正常工作的，没有采取积极的反应行动其结果导致飞机故障进一步加深，造成重大飞行事故在解决机组资源管理能力不强的问题上，可采用一种新模式：CRMCRM是利用一切可获得的资源(人、设备和信息)来确保飞行安全,通过防止或管理机组人员的差错来改善安全的人为因素方法其目的就是要让机组理解资源管理的概念及其重要性,学会充分利用资源的方法,认识到自身的缺陷并加以改正,使团队工作的效率高于个人行动的总和,并能相互抑制对方出现失误,把发生差错的可能性降到最低应把CRM融入飞行训练,使飞行员在获得飞行技术的同时受到CRM训练,这需要CRM训练的开发人员做一些细致的工作,包括飞行运行程序中一些机组间喊话的修改,添加一些机组间相互配合的程序,教会机组对有疑问的指令进行询问确认,让机组积极参与解决问题和决策等。
通过反复练习和加强,使CRM概念和作法成为飞行员思考和行动中不可缺少的一部分,在正常飞行情况下,飞行员能自觉执行CRM,保证飞行正常,在紧急情况下,飞行员能迅速应用CRM,防止事故发生2.4 本章小结飞行安全是民航的永恒主题,是民航存在和发展的根基本节通过对飞行事故的总体情况的掌握，分析了行事故的主要特征，着重对机组的人为因素造成飞行事故进行分析和总结要实现降低重大飞行事故发生率这一目标,就必须努力降低机组由人为因素造成飞行不安全事件的发生,才能提高中国民航的整体飞行安全水平3 事故预防信息的研究3.1 飞行事故预防的研究现状飞行事故主要是指飞机在开始滑跑起飞至返航进场着陆后滑回所规定位置的整个过程中发生的各类等级事故或重大事故征候对飞行事故进行分析，发现人为因数占到了越来越重要的角色孙明[3]等对民航事故进行分析和总结，对民航机务维修中的人为因素进行深入分析，提出采取有针对性的防范和解决措施，是保证民航持续安全和健康发展的坚实基础重视民航机务维修工作，提高维修质量是预防机组人为因素造成飞行事故、保证民航持续安全的重要措施人为因素往往导致维修质量的下降，就可能会发生飞行事故民航机务维修企业只有以维修质量为前提，以细节管理为抓手，以员工利益为根本，以安全压力为动力，才能在不断创新中完善自身管理，在持续发展中保证优质维修，在预防维修人为差错中求得主动。
刘炬[4]研究表明我国能够自主建立事故分析系统，有效地提高事故调查的能力，找出事故原因，提出相应的改进措施，提高机组人员的训练水平，保证民航安全同时，还可以利用现有的性能数据和模型，尝试对飞行数据包性能包线以外的数据和模型进行探索和尝试，提高国内的民航和国防航空研究水平，为建设民航强国的伟大设想作出贡献杜红兵教授等对我国进近着陆运输飞行事故原因进行分析并提出，航空公司应制定和执行进近着陆标准操作程序,通过对飞行机组进行教育和培训,提高机组的决断能力和对危险情况的处理能力杨宏刚等等人研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用3.2 事故预防的主要方法民用航空飞行器事故调查的目的是查明事故原因，提出安全建议，采取积极的事故预防机制，防止类似事故再次发生飞行事故的预防主要体现在飞机性能的预防和飞机操作的预防3.2.1 飞机性能预防在加强飞机装备安全可靠性设计与管理的基础上，提机务维修质量方面应采取积极有效的针对性预防措施,尽量避免人为因素导致维修质量下降，才能更加有效地确保航空装备安全。
航空维修是对飞机及其技术装备进行的维护和修理航空维修是保持飞机的可行性，确保飞机的安全的前提和必要条件，也是航空业的重要组成部分我国机务维修质量有待进一步提高，其中人为因素是导致机务维修质量下降的主要原因民航机务维修行业人员水平参差不齐, 各类人才分布不均衡, 人员整体素质有待提高培育高安全、高效率、高品质的机务维修保障体系, 成为现代航空维修行业发展之现实要求 这是一项系统工程,需要适航当局引导、地方政府支撑以及机务维修单位自身努力, 需要理念体系建设、 维修能力建设、 人才队伍建设以及综合协调机制和服务水平等全面的跟进, 只有切实提高综合保障能力, 切实增强维修服务竞争力, 才能真正意义上实现民航机务维修行业从“大”向“强”的转变,才能引领世界民航机务维修行业的发展!根据相关文献，我对机务维修中的几类人为错差进行总结：(1) 觉察类人为差错觉察类人为差错可分为不重视资料，对资料的错误理解两种情况造成的人为差错不重视资料造成的人为差错主要是可用的资料在决定采取某些行动的过程中没有被使用对资料的错误理解造成的人为差错是指在解决维修问题过程中，歪曲地理解造成没有达到维修的目的2) 理解类人为差错。
理解类人为差错主要表现为维修人员没能认识到飞机已处于不安全或不正常状态，盲目的自信和不正确的判断是主要的原因没有真正弄明白征兆提示的关系，当不安全的事件发生时，往往造成重大的事故后果综上对机务维修中的人为差错所述，本人认为在民航维修领域中，对人为因素的预防主要在以下几点：(1) 重视民航机务维修工作，预防人为差错，可有效提高维修质量，保证民航持续安全的重要措施人为差错往往导致维修质量的下降，就可能会发生安全事故民航机务维修企业只有以维修质量为前提，以细节管理为抓手，以员工利益为根本，以安全压力为动力，才能在不断创新中完善自身管理，在持续发展中保证优质维修，在预防维修人为差错中求得主动2) 树立“以人为本”的管理思想民航机务维修管理转变观念，要以人为核心，合理配置和利用人力资源，最大限度的开发民航机务人的潜能，调动积极性注意研究和掌握机务员工的心理特征及活动规律，实现个性化服务和管理在用人方面，要善于捕捉每个机务人的闪光点，提供广阔的空间和充足的发展机遇同时,民航机务人必须以保证民航持续安全为己任，忠实履行自己的职责；必须自觉养成严字当头、脚踏实地、认真细致的维修作风牢固树立持续安全理念,加强维修能力建设, 注重促进行业结构优化, 构建高安全的机务维修保障体系, 这是航空业安全发展的迫切需要,亦是对确保民航的安全发展起着最根本的决定性影响。
3) 提高民航机务人员的整体素质对于避免人为差错，保证民航持续安全，提高经济效益有着重要的意义民航机务维修企业要重视机务员工的教育和培训，加强民航机务维修培训的投入民航机务人员的培训除了注重专业知识、理论知识的培训外，还要注重机务作风的教育，为民航机务维修企业输送拥有扎实的飞机维修专业理论知识，热爱机务维修工作，具有优良机务维护作风的机务人员4) 加强安全监督和适航管理借助反复核实等办法，保证机务维修工作的正确、准确，以避免由于想当然、猜测、遗忘、疲劳、走神等因素引起的失误，这种办法就是安全确认安全确认是避免失误和差错的有效方法，它要求机务维修工作时确实认准，不能有一点凑合与虚假不断的监督和跟进能够有效暴露计划和实际行动之间的差距，有效纠正规章制度执行过程中的偏差发现最薄弱环节，制定相应制度，反复督促检查，至工作出现显著改进建立综合协调机制,实现反应快速、决策及时、处置果断、协调得力、运转高效的安全生产管理,构建高效率的机务维修保障体系, 这是航空业安全发展的必然趋势, 亦是民航综合保障飞行安全能力的体现5) 鼓励发现和纠正人为差错激励包含物质与精神，企业需要建立隐患上报奖励机制，对于发现可能造成安全事故的隐患应给予奖励，激励机务员工自觉做隐患寻找者提升民航维修服务质量,提供优质的精细化服务, 构建高品质的机务维修保障体系,降低人为因素对机务维修质量下降的影响，这是航空业安全发展的必然要求, 亦是民航发展的内在规律使然。
对机务维修企业来说，在满足机务人员基本生活需要的前提下，应有物质和精神的激励措施，需要给机务人员以成长、发展、晋升的机会，更高层面的需要得到满足，可以进一步激励机务人员发现隐患和人为差错的积极性和主动性6) 建立积极的民航机务安全文化民航机务安全文化是存在于民航机务系统和机务人中的各种素质和态度的总和，是为航空公司在生产、生活、生存活动中提供安全的保证机务安全文化建设的最终目的是达到改变机务人的安全观，形成正确的安全价值观，使机务人的行为更符合民航机务维修的安全规范，减少人为差错3.2.2 飞机操作的预防飞行操作是现代社会最复杂的劳动类型之一，特别是现代新型飞机的使用，对飞行员的心理品质也提出了更高的要求飞行能力是各种心理品质的综合，要提高飞行能力，就要从心理品质的训练抓起，以减少因心理因素造成的飞行事故，保障飞行安全参照国外一些专家对飞行事故分析后，建立的模式、类型、种类的研究成果并结合大量的安全事故记录从操作错误的性质来看，我们可以将人为因素分为基于技能的错误，基于法规的错误，基于知识的错误1) 基于技能的人为差错基于技能的基本行为是指人们在执行一项非常熟悉的工作时，不用有意识地去思考如何去做，绝大部分应当“自动化”进行。
基于技能的错误有两种：(a) 疏失没有恰当地去做一件正确的事例如，飞机出现不当征候时，修复行动的结果与开始的目的不同，没有达到修正的作用b) 失误想做一些事情，但因精神涣散或记忆障碍而没能完成计划的行动基于技能的错误对于飞行操作人员来说指在执行一项非常熟悉的，不用有意识地去思考如何去做的修正工作时的疏失和失误2) 基于法规的人为差错基于法规的基本行为是指当操作人员在执行一系列熟悉的子程序时，能有意识地被法规或“长效记忆”的程序所控制3) 基于知识的人为差错基于知识的人为的错误基本行为是指当人们面对一个新奇的，不熟悉的状况，又没有可供参考的程序时，基础知识将开始起作用基于知识的错误对于飞行操作人员来说是指在面对一个新的飞行环境，不熟悉的故障状况，又没有可以参考的修正程序时的疏失或者处置错误对不熟悉环境问题的解决要求是“目标积累”目标是建立在对环境状况和所有人员目标的分析基础上的基于知识的错误主要来源于选择的目标不全面或不准确的知识、关于系统和环境的以及在处理信息过程中的人为限制和解决复杂问题所要求的能力墨菲定律认为，凡是有可能会犯错的地方，一定会有人犯错墨菲定律告诫人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想的更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶发生的人为失误导致损失和灾难。
事故链原理则认为，一个事故是因若干个环节在连续时间内出现缺陷，由众多个体性的缺陷构成了整个安全体系失效，酿成了大祸墨菲定律和事件链理论指出了飞行操作中的人为因素对飞行安全具有重要意义人为因素是飞行安全的最大隐患，控制人为差错的发生成为提高飞行安全水平最有效的手段只要运用科学的方法，就能够提高人的可靠性，减少人为差错造成飞行操作失误具体来说，减少人为差错，提高飞行安全水平可以采取以下几方面措施：(1) 改善个体状态，提高个体可靠性，降低人为因素的影响 对于飞行员，可以通过合理安排体能训练、飞行训练强度及定期的身体检查，使飞行员保持良好的生理状态；通过适当的心理训练和组织上细致的思想政治工作，使飞行员保持良好的心理状态；通过院校的短期轮训、新机型的上岗培训等手段，提高飞行员的受教育水平等综合采用这些措施后，可以改善飞行员的个体状态，进而提高其个体可靠性，减少人为差错，提高飞行操作准确率，确保飞行安全2) 培育个体的安全意识，形成良好的群体安全意识加强从事飞行相关工作群体中的不同类型的个体在飞行安全方面的意识，进而形成良好的群体安全意识例如，对于飞行员，通过定期的飞行事故警示可以不断震撼其个体的心灵，强化其飞行安全意识。
不同类型个体安全意识的强化，通过群体心理的相互作用，就可以形成良好的群体安全意识群体良好的安全意识反过来就可以通过群体意志影响个体的行为，使其远离不安全的行为，减少人为过错，提高飞行操作准确率，确保飞行安全3) 采取针对性措施，创造良好环境既要重视自然环境的影响，也要重视社会环境的作用对于自然环境因素，要求管理层要针对不同季节的特点，创造良好的工作环境对于社会环境因素，要求管理层通过细致入微的工作准确掌握飞行操作人员的情绪、工作态度等4) 关注组织管理，提高飞行安全针对组织管理因素对飞行操作安全的影响，重点应关注以下几方面一是要在管理层中引进资质认证制度，保证相关从业人员的专业素质、管理水平，同时通过不断的安全教育培训，强化管理层的安全观念二是引进先进管理制度，健全管理体系，用好的制度来约束相关人员，减少产生人为差错的土壤三是营造健康的组织氛围，使相关人员的意见能得到及时的处理，一些有意义的意见应给予鼓励和嘉奖这样的氛围下，安全隐患很快能被发现并得到排除，从而减少人为过错的出现，提高飞行操作准确率总之，准确地飞行操作是飞行安全的基础之一在飞行操作管理中，首先要树立牢固的安全意识和提高安全管理素质，其次要正确对待安全隐患。
操作人员应主动加强飞行操作的预防工作，积极探索规律，较少人为差错将事故消灭在萌芽状态，从而夯实安全基础，达到实现安全飞行的目的3.3 故障飞行模拟训练与研究在20世纪中，由于我国航空业条件的限制,更多的偏重于研究机械故障进入21世纪，我国为了提高飞行员对机械故障的判别和处置能力,预防和减少飞行事故的发生而提出研究故障飞行模拟和利用故障模拟进行训练,其研究内容主要包括：(1) 对已经发生的飞行事故,按故障发生时的飞行状态和飞行员对故障的反映情况,在地面飞行模拟器上复现通过地面模拟飞行,找到事故发生的原因,研究对此事故的处置方法,预防同类事故的再次发生2) 针对某型飞机的系统和设备情况,预测故障易发生的部位,在地面飞行模拟器上进行故障飞行模拟训练和研究通过训练,使飞行员了解和掌握故障发生时飞讥的反应特点和操纵感觉,研究处置的方法,提高飞行员对故障的识别和处理能力,预防飞行事故的发生 3.3.1 飞行操控系统的故障分析与设置飞行主操纵系统由纵向飞行主操纵系统、横向飞行主操纵系统和侧向飞行主操纵系统等三个子系统组成,它们是飞行员操纵飞机飞行的关键系统,直接影响着飞行的安全下面对故障问题分别加以说明。
1) 纵向飞行主操纵系统该系统是三个子飞行主操纵系统中最复杂而在飞行中又是最重要的一个子系统它由拉杆、摇臂、载荷机构、力臂调节器、助力器和舵面等环节组成当其中的某一环节发生故障,就会造成重大的飞行事故从整个系统的组成来看,该系统发生故障的最大可能环节有载荷机构、力臂调节器和助力器三个附件如载荷机构的载荷弹簧卡死或压断；力臂调节器的力臂在小臂位置因故障而突然变为大臂或不变臂；助力器滑阀被脏物卡死而操纵不 动等但对这三个附件来说,最重要的是助力器,所以在设计中对助力器采用了三 余度技术,即其滑阀有三对旋转副,在使用中即使有一对旋转副被卡死,助力器仍能正常工作,一般不易发生故障因此对该系统仅设置载荷机构的载荷弹簧被卡死或压断及力臂调节器在小臂位置突然变大臂和不变臂四种故障状态2) 横向飞行主操纵系统该系统较纵向系统简单它主要由拉杆、摇臂、载荷机构和助力器组成其助力器的设计同纵向系统一样,也采用可靠性较高的三余度的旋转式平板阀,也不对其进行故障模拟而该载荷机构也较纵向载荷机构简单,一般不会发生故障所以,对该系统来说，唯一会发生故障的是系统某处可能被外来物卡死,使副翼操纵不动,故本次飞行模拟训练仅模拟这一故障状态(3) 侧向飞行主操纵系统从该系统的组成来看,经分析认为,最易发生故障的附件是复合舵机和液压载荷机构。
对于复合舵机，在设计中已考虑到有万一被脏物卡死或液压系统失效而无压力的可能情况所以,就采用沟通高低压油腔,以人工应急操纵的方法来解决,故也不模拟这种故障状态；对于液压载荷机构,从它的构造看,虽也可沟通高低压油腔,用小载操纵但如果油液中的污物或加工质量等因素,使活塞与筒壁就有可能卡死,这时方向舵也就无法操纵这种故障情况类似系统某处被外来物卡死的现象为此,对该系统仅模拟液压载荷机构被卡死这一故障状态3.3.2 故障飞行模拟训练的结果与分析(1) 纵向飞行主操纵系统故障对于该系统的故障,进行了四种故障状态的模拟其结果如下：(a) 系统分别卡死在驾驶杆前后拉推过程中的情况当飞机在飞行中发生纵向系。