门诊部质量管理方案[1] 根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案 一、门诊部质量管理小组（质管组）由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施 二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平 三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度 四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动 1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理 2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理 3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理 4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理。
5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理 6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚 五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录 六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结针对薄弱环节提出整改措施 第二篇：门诊部质量管理方案门诊部质量管理方案 根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案 一、门诊部质量管理小组（质管组）由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施 二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平 三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度 四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动。
1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理 2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理 3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理 4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理 5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理 6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚 五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录 六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结针对薄弱环节提出整改措施 门诊部管理制度 一、门诊医务人员要以主人翁的态度开展工作，维护集体利益与荣誉，把病员的利益放在首位。
二、自觉遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不迟到、早退；严禁无故缺席 三、凡迟到、早退者均严格按照院部之规定予以处罚一旦迟到、早退或无故脱岗而引发医疗纠纷一经查实，均按旷工上报院部处理并负相应责任 四、工作时间严肃认真，着装整洁，佩戴胸牌，严禁互串科室、干私活、大声喧哗、吵架斗殴 五、严禁私自换班，不准请假或带口信请假确因特殊情况请假的，应按程序办理请假手续否则，视其情节，予以相应处罚 六、自觉树立良好医德医风，端正行业作风严禁私收费、介绍病人到院外检查、取药严禁向病人出售药品与医用材料 七、积极主动参加政治、业务学习和门诊部组织的各项活动 八、本制度适用于门诊工作人员并作为年终考核依据之一 九、本制度从颁布之日起起施行 门诊就诊病人突发病情变化急救组织机构和人员 组长：林波 成员门诊部主任、急诊科主任、急诊科护士长 二、门诊大厅急救室设在急诊科 三、门诊就近科室医务人员 一、急救领导小组成员 医生：急诊科值班医生，护士：急诊科值班医生 关于门诊就诊病人突发意外紧急情况的处理预案 第一条根据《中华人民共和国执业医师法》和《医院管理评价指南》，为及时有效、妥善处理门诊病人在诊疗过程中出现病情变化，有序实施急救，特制定本预案。
第二条对门诊病人出现病情变化的医疗救护工作，坚持及时、有序、有效的原则，实施就地急救 第三条门诊医务人员发现门诊病人发生病情变化时，立即报告就近科室医生，予以及时处理若处理有困难，要及时请相关专业医师紧急会诊，并安全转运到相关科室进一步诊疗 第四条发现多个门诊病人同时或先后发生病情变化时，除报告就近科室医生迅速救治外，要迅速报告医务科和门诊部主任 第五条门诊治疗室、注射室进行治疗的门诊病人发生病情变化时，原则上由护士迅速报告该病人的经治医生，予以及时处理若该病人的经治医生不在时，由护士根据病情迅速报告门诊部主任组织救治 第六条发现和实施救治的医务人员，均为首诊责任人，应按照《首诊负责制》和《急救制度》立即展示急救工作，并详细做好门诊病历记录 第七条对身份不明、无钱、无陪伴的“三无”危重病人，要先行救治，同时迅速报告院办（正常上班时间）、院总值班（非正常上班时间），不得以任何理由拒诊该类病人 第八条发现门诊病人病情变化，采取不闻不问不报，甚至拒诊推诿的，未能及时救治、及时处置的有关科室和责任人，将按有关规定予以处罚 门诊部消毒隔离制度 1、门诊部是病人集中的场所，容易发生医院内交叉感染和传染性疾病的传播，应设立卫生宣传栏或宣传岗，经常向病人进行预防保健和消毒隔离卫生知识的宣传教育。
2、急诊室（科）、儿科门诊应设有单独的出入口，设立预检分诊室（台），由有经验的护士进行预检分诊门诊部位设巡诊护士，负责做好挂号前的预检，发现可疑的传染病患者，应指导病人去相关科室就诊 3、传染病流行期间，门诊部应设立传染病预检分诊台，对每一就诊病人都要进行预检，可疑者进行隔离观察 4、设立发热、肠道病人专科门诊，要做到诊室固定，器械物品专用；用后物品要遵循先消毒后清洗的原则；病人呕吐物、排泄物要随时消毒；医护人员的手要流动水清洗和消毒 5、发热、肠道专科门诊病人采血、注射、取药、记帐及作各种检查等地方，必须有醒目的标记与普通门诊分开，病历及各种检查单据必须消毒后才能送出 7.7腹泻门诊工作制度 l、腹泻门诊就诊范围是以急性腹泻为主的各科疾病病人包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染性腹泻、细菌性食物中毒等 2、腹泻门诊要有盛放吐泻物的容器，备有专用的诊查、采样、抢救、消杀等药械 3、腹泻门诊要定期做好消毒隔离工作，防止交叉感染和污染周围的环境 4、腹泻门诊工作人员应有高度的责任心，熟练掌握霍乱等腹泻病的临床表现、流行病学、诊断标准、抢救治疗、疫情报告等专业知识，严格遵守隔离、消毒和自身防护制度。
5、腹泻门诊必须备有《中华人民共和国传染病防治法》及《实施办法》及《腹泻门诊病人登记簿》，按要求填写好就诊病人的登记 6、腹泻门诊工作人员发现法定报告的传染病人，按照规定报告疫情对霍乱或疑似霍乱的病人要以最快的方式报告本单位领导和当地防疫站 7、凡诊断为霍乱、伤寒、副伤寒及重症痢疾病人，应收住医院隔离治疗，对霍乱或疑似霍乱的病人，要在使用抗菌药物前，采集吐泻物及其污染物品做霍乱病原学检查 8、腹泻门诊的工作人员要做好自身保护，对腹泻病人的吐泻物及其污染的物品和场所要随时消毒；病人离开后进行消毒 9、腹泻门诊8小时以外的工作，由急诊科代行处理 7.8发热门诊工作制度 一、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》、《传染性非典型肺炎临床诊断标准》、《甲型h1n1流感临床诊断标准》试行方案，认真做好发热门诊病人的隔离、观察、诊治、消毒、报告等工作 二、全面系统掌握非典型肺炎、甲型h1n1流感的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，准确、快捷发现病人，避免漏诊、误诊 三、对就诊患者应详尽询问非典、甲型h1n1流感流行病学史、询问症状、检测体温，仔细查体、化验血象和胸片检查，疑似非典应从速送往感染科进行医学观察，并将病人姓名、性别、年龄、家庭详细地址、号码、症状体征等逐项书面登记。
四、应注意保持诊室良好的通风，做好室内清洁区、半污染区、污染区及病人送往病房时沿途的消毒、清洁工作定期对空调设备进行清洁、消毒，病人的标本、排污物和污染物的处理按《工作规范》执行 五、医护人员要加强自身防护，接诊病人时应配戴n-97口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔离衣、并注意呼吸道和粘膜的防，注意手的清洁和消毒 六、严格执行首诊负责制，按规定程序会诊和转诊，严禁推诿病人医护人员要坚守岗位，服从调配、履行职责，认真执行卫生部及省、市制定的各种操作规程 七、护理人员要充分作好各项药品、器械、物品的准备工作，定量、定点、定位放置，并注意检查、补充、消毒、更换，严防差错事故 7.9疼痛门诊工作制度 1、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科 2、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务治疗工作必须有二人以上参加医师相对固定，可定期轮换必须保持疼痛诊疗业务的连续性门诊应有固定的开设时间 3、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境 4、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。
树立良好的医德医风、注意保护性医疗 5、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊 6、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访 7、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案 8、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱 9、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报 第三篇：门诊部医疗管理质量管理门诊部医疗管理质量管理 门诊部医疗质量管理小组职责 1、部门质控小组由部门负责人及质控医师2-5人组成；门诊部主任是部门质量第一责任人； 2、结合部门特点及发展趋势，制定及修订部门疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订部门的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在主管院领导的指导下，负责部门医疗质量控制检查工作，抓好部门诊疗质量、医疗文件书写质量 4、做好部门的质量自测自评，分析部门医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣 门诊部医疗质量管理小组工作制度 1、质量控制小组在部门主任领导下对全门诊的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对门诊诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实 第四篇：门诊部医疗质量管理白沙镇卫生院门诊部医疗质量控制措施 一、门诊部医疗质量管理制度 1、医疗质量管理小组负责全科医疗质量管理 2、门诊医疗质量管理的重点是抓好首诊病人、危重病人、突发事件和意外 事故中成批伤病员的救治质量一切以病人为中心，严格遵章守法以各班职责要求自己。
3、每月进行一次医疗质量检查，检查结果做好详细记录，并对检查中存在 的问题进行分析，提出整改意见 二、医疗质量管理小组职责 1、教育医务人员树立全心全意为人民服务的思想，改进医疗作风，改善 服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故发生 2、掌握科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量 3、对医疗护理质量中存在的问题，提出整改措施 4、定期组织医护人员学习医疗、护理常规、强化质量意识 5、定期向科室医务人员通报医疗质量检查情况，并提出奖惩意见 白沙镇卫生院门诊部 2011年1月3日 第五篇： 1.医疗质量管理方案医疗质量安全管理与持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院管理的核心为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行 一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生厅《XX省综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》 4、《三级综合医院评审标准》（2011年版） 5、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制 3.健全医疗质量管理组织医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果 四、强化“三基”训练，开展岗位练兵职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、1输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件 六、加强重点部门及重点岗位的管理各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录 七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量 九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化 十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善 十一、医疗质量与安全管理指标（附件一） 十二、科室质量与安全具体考核评分标准（附件二） 2十 三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（附件三） （一）非手术科室 （二）手术科室 （三）门诊管理 （四）急诊管理 （五）重症监护病房 （六）感染性疾病科 （七）临床检验 （八）病理科 （九）医学影像科 （十）药事管理 （十一）输血科 （十二）医院感染 （十三）质管办 （十四）介入诊疗 （十五）血液净化 （十六）新生儿病室 （十七）护理 附件一医疗质量与安全管理指标 （一）临床医疗1病床使用率≥90％2病床周转次数≥25次/年3平均住院日≤12天4入院病人三日确诊率≥90% 5择期手术患者术前平均住院日≤3天6入出院诊断符合率≥95％7手术前后诊断符合率≥95％ 8临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9急危重症抢救成功率≥85％10疑难病症好转率≥90％11清洁手术切口甲级愈合率≥97％12甲级病案率≥95％（无丙级病案） 13无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15院内急会诊到位时间≤10分钟 16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％ 18临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％19法定传染病报告率100％20完成政府指令性任务比例100%21手术安全核查率100%22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23输血适应证合格率≥90％ 24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品4种（“一品两规”。
26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年27住院患者抗菌药物使用率不超过60%28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下30i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 31住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时32i类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时33接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊 1急救物品完好率100％2器械、仪器完好率100%3急诊留观时间≤72小时 （三）门诊1处方合格率≥95％ 2门诊病历书写格式合格率≥90％3门诊与出院诊断符合率≥90％ 4普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师比例≥60％5挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟6城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7本地患者复诊预约率达到50%8口腔科复诊预约率达到60%9产前检查复诊预约率达到60%10术后病人复查复诊预约率达到60% 11“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10% （四）护理 1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥95％2危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 53病人对护理工作和服务态度满意度≥95％4健康教育覆盖率达到100%5护理表格书写合格率≥95％ 6一人一针一管执行率应达到100％7医疗器械消毒灭菌合格率达到100％8每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 9无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）10年护理事故发生次数为零 11新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%12技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%13病房床位与病房护士比例1：0.414优质护理服务覆盖80%以上病房 15临床一线护士占全院护士比例不低于95%16病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个 （五）医院感染1医院感染率≤5％2医院感染现患率≤10％ 3医院感染现患调查实查率≥96％4医院感染漏报率≤5％5清洁手术切口感染率≤0.5％ 6医疗器械消毒灭菌合格率达到100％ 7一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ （六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：1医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2检查报告误诊率≤3％3报告及时性≥95% 4大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时5检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分6钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6b超、内镜查完即发报告 7放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科： 1x光摄片甲片率≥90％2废片率≤0.5% 3x线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4大型x光机检查阳性率≥70％5ct检查阳性率≥70％6mri检查阳性率≥70％ 7患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科： 1临床化学室间质评全年平均及格（vis≤80）2血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数di≤2）3细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4尿沉渣异常复检率达100%5报告单审核率达100% 6免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上7患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科： 1术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科： 1处方复核率≥95% 2调配处方出门差错率≤1/100003中药处方饮片误差≤±5%4无假冒伪劣药品 75药品供应满足率≥95%6药品收入占总收入比例≤30％ 7门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％ 10患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％临床路径： 156种临床路径管理病种2临床路径管理入组率50%3临床路径管理入组完成率90% 4临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平 5临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染 率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平 6临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 附件二科室质量与安全具体考核评分标准（满分100分） 8医疗质量检查赋分原则说明 （一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。
（二）病历书写 （三）围手术期管理外科及有介入手术内科科室20分 （四）抗菌药物临床应用管理内、外科各为10分 （五）单病种、临床路径管理内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分 （六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分） （七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分 （八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分） （九）抽查整改落实情况（赋分）不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数 （十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但单项累计扣分不超过6项所设置的总分数 五、具体检查方案 （一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1.医疗制度知晓情况5分。
２.技术操作规范、诊疗指南落实情况20分（1）会诊制度（2分） ①检查会诊后医嘱落实情况（1分）； ②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）； 9③会诊记录中无签字可扣至2分2）三级医师负责制（2分） ①检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；⑤每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分3）查房制度（2分） ①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）； ②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；③检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分； ④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；⑤无上级医师签名，可直接扣至2分4）医嘱制度（4分） ①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）②检查病危、护理级别是否准确（0.5分） ③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分） ④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）（5）疑难危重病例讨论制度（2分） ①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）； ②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）； ③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。
6）值班、交接班制度（2分） 10①对照上交医务部排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）； ②询问值班人员是否知晓二线听班人员，是否接通三线听班人员（0.5分）； ③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）； ④检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）7）医疗技术临床应用管理制度（2分） ①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）； ②检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）； ③检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分） （8）新技术准入及临床应用管理制度（2分） ①检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。
9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分） ①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；③检查患者隐私保护情况（0.5分）10）处方制度（2分） 根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分11）患者病情评估制度（2分） ①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分； ②新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分 11（12）临床输血管理办法（2分） ①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；②输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分） （13）医患沟通制度（2分） ①询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；②询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）； ③询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项0.5分，累计可扣至1分） （14）病历管理制度（2分）根据每月病案室检查结果①乙级病历，每份扣4分；②丙级病历，每份扣6分； ③因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。
15）医师定期考核制度（2分） 每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入（16）危重病人抢救制度（2分） ①检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；②检查抢救是否有上级医师参加（1分）； ③检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕0.5分） （17）危重患者收治、转科制度①检查有无转出、转入记录（0.5分）②检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）③检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分） （二）病历书写（10分） （三）围手术期管理（20分）1.手术安全核查制度（2分） （1）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）； 12（2）检查核查是否在三个阶段进行（1.5分，每一时间0.5分） 2.手术分级管理制度（2分） （1）检查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至2分）； （2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1分） 3.重大手术审批报告制度（2分） （1）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；（2）检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。
4.非计划再次手术管理制度（2分） （1）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）； （2）检查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）；（3）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5分，每项0.5分） 5.手术风险评估制度（2分） （1）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）； （2）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施 6.急症手术管理规定落实（2分） （1）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）； （2）检查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（1分，2项中一项无可直接扣至2分） 7.器官移植管理制度（2分） （1）检查供肾、受肾人员亲属相关资质证明是否齐全有效（1分，无则直接扣至2分）； （2）检查是否按要求每例上报卫生厅审批（1分） 8.手术标示制度（2分） （1）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）； 13（2）询问患者及家属是否参与了标示（1分）。
9.手术知情同意书（2分） （1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）；（2）询问患者是否是主刀进行的谈话（1分，非主刀谈话可直接扣至2分）；（3）无签字者直接扣至2分 10.术前术后准备情况（4分）（器官移植科室此项2分） （1）检查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）； （2）检查术前讨论是否按要求进行，是否明确由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分），无签字者直接扣至1分； （3）检查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）； （4）检查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分） （四）抗菌药物临床应用管理（10分） 依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部38号文件要求，每月由临床药师抽查各个临床科室30份当月病历，检查以下内容： 1.清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分 2.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率 合理率=（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。
3、清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（一般不超过24小时）（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分 4、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药情况 （1）无1分； （2）有0分 （五）单病种、临床路径管理（10分） 1.单病种质量管理（5分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（ct、mri、x线）（1.5分），一项达不到卫生部标准，可扣至1.5分； （2）治疗质量指标：好转率、病死率（1.5分）（每项较前升高可扣至1.5分）； （3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）； （4）常用指标平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分） 2.临床路径质量管理（5分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理） （1）效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）； （2）符合进入临床路径的患者入组率≥50%（1分）；（3）符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）； （4）临床路径表单填写质量。
当月一份漏填或错填的表单扣1分，可以累积，扣完5分为止 （六）医疗核心质量指标（20分） 1.全院指标，根据科室前3年运行相关数据，对照卫生部、卫生厅有关要求制定每个科室指标：10分 （1）药品使用比例（医院有专项治理措施）；（2）平均住院日（2分）； （3）住院病患者死亡率---手术患者死亡率（2分）； （4）病危重患者比例---外科手术比例（产科剖腹产率）（2分）；（5）平均住院费用（2分）；（6）大型设备检查阳性率（2分） 2.重点疾病指标（10分） 15（1）十八种重点疾病（5分）①死亡率（1分）；②平均住院日（1分）；③平均住院花费费用（1分）；④好转率（2分） （2）住院重点手术（5分）： ①术后死亡例数（2分，每发生1例扣2分，累计可扣至5分）；②非计划再次手术（2分，每发生1例扣1分，累计可扣至5分）；③平均住院日与平均住院费用（1项指标不合格扣1分，累计可扣至5分）3）其他科室重点疾病指标（10分）①检查重点选择病历a疑难危重病例（5分）； b科室最常见的2种疾病（5分）②检查指标a死亡率（1分）；b平均住院日（1分）；c平均住院费用（1分）；d好转率（2分）。
（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况（5分） 1.检查科室是否每月进行医疗质量自查和改进2分） 2.检查科室每月是否有科室质量汇总分析和整改措施，并体现质量持续改进2分） 3.检查科室每季度是否邀请医务部参加一次科室质量与安全小组会议1分） 4.科主任参加每月科主任例会情况科室正主任缺会1次扣2分，他人替会1次扣1分 5.科室医师参加医院培训情况各科室有一人无故不参加当月院内培训，扣1分，可以累积，扣完5分为止 16附件三 主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 （一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案 考核方法及改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济 考核方法及改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备由科主任负责对本科室落实核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理 检查标准3落实三级医师负责制，加强护理管理 考核方法及改进措施严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价 检查标准4规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南 考核方法及改进措施按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报 17考核方法及改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制 检查标准6按手术诊疗管理有创诊疗操作 考核方法及改进措施各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度 检查标准7开展重点病种质量监控管理 考核方法及改进措施措施分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案 考核方法及改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录 检查标准2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度 考核方法及改进措施各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进 18检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理提高术前诊断与病理诊断相符率 考核方法及改进措施各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录 检查标准4麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察 考核方法及改进措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性 检查标准5加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济 考核方法及改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6落实三级医师负责制，加强护理管理 考核方法及改进措施严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房19时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实 检查标准7规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南 考核方法及改进措施按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录 检查标准8有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报 考核方法及改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院 考核方法及改进措施对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日手术科室实行节假日正常排手术制度规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术 （三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感。