第一0七章 肌腱损伤与修复[Tendon Injuries and Repairs] 概 述 手部肌腱损伤较为常见上肢创伤中手部损伤约占60％，其中肌腱损伤占手部损伤的30％肌腱损伤的修复质量，直接影响着手的功能恢复了解肌腱系统的功能解剖，熟练地掌握肌腱损伤的治疗原则与修复技术，是获得较好疗效的基本条件 第一节 肌腱特点及相关知识 一.肌腱的基本结构 肌腱是一种致密的组织，其中胶原占70％，其它为弹力纤维（纤维蛋白）和糖聚合物（粘多糖类）胶原中含有大量葡萄糖、吡喀氨酸和羟脯氨酸由于动物肌腱中胶原所含羟脯氨酸量很少，因此在做定量分析中它可以作为胶原成分的一个指标，通过测定胶原含量来反映肌腱愈合质量肌腱结构的最小单位是胶原分子胶原是由成纤维细胞产生的原胶原形成原胶原分子形成后胶原纤维，它充填于致密胶原样基质中，主要成份是粘多糖类物质最常见的基质为硫酸软骨素和玻尿酸及水等肌腱外周为结缔组织或滑膜脏层包绕肌腱表面形成腱外膜[Epitenon]，其部分纤维向肌腱内延伸，在肌腱束间包绕构成腱内膜[Endotenon]肌腱系膜来自滑膜鞘的壁层滑膜，以及披覆肌腱末端的脏层（腱外膜）相连续形成。
腱系膜呈半透明状，中有血管、淋巴管和神经，供给肌腱营养肌腱组织内部并非实质性的无隙结构，腱纤维之间，肌腱与周围组织间均存在着肌腱赖以生存的环境，任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏，使肌腱失去活性，影响肌腱营养及愈合质量 二.肌腱的生理学 手指屈伸活动，取决于手部内、外在肌的协调运动屈指运动起自近侧指间关节，掌指关节，随后是远侧指间关节的活动远侧指间关节的活动速率比近侧指间关节和掌指关节要慢了解肌腱滑动的生理学和力学特征，以及复杂的肌肉－肌腱系统的协调动作，对肌腱损伤与功能重建有着重要的意义 （一）肌肉－神经支配比率运动神经来自脊髓前角细胞，支配一定数量的肌肉纤维，构成－运动单位每一神经纤维支配肌肉纤维的数目各不相同体积较大，有力量的肌肉，支配肌肉的神经纤维数目就多些，体积小的肌肉，神经纤维的数目则少些 （二）肌力 肌力是指肌肉作功的能力肌力取决于肌肉的横截面积肌腱移位时，通过力臂的改变调整力距的大小，改换作功方向和能力，但其肌力的绝对值没有变化三）肌肉收缩速度对张力的影响 功能相似的一组肌肉，收缩速度较快者，其产生的张力低于收缩速度较慢者因此，要产生较好的肌肉张力，以低速度收缩的肌肉较好。
例如：肘关节从伸直位屈曲至90°的过程中，所有的屈肘肌均起作用，但由于这些肌肉的止点不同肱二头肌和肱肌的止点接近肘关节的轴线，较短距离的收缩可以使肘关节产生较大范围的角度移动肱桡肌的止点远，要收缩较长一段距离才能产生相同范围的肘关节屈曲活动因此，肱桡肌收缩速度要比前者快从力学角度看，肱桡肌止点距离支点远，应该比肱二头肌和肱肌有较大的机械效应，但由于它收缩速度快而被降低所以在屈肘运动中，肱桡肌不是主要的屈肘肌 （四）肌肉长度－张力关系 肌肉不受刺激时，处于相对静止状态，此时的肌肉长称之静止长度肌肉受到刺激消逝后，肌肉仍恢复到这个长度要使肌肉产生最大的力量，在收缩前最好处于被动拉长状态，即长于静止长度收缩前短于静止长度的肌肉，就不能充分发挥其收缩作用肌肉在收缩前需要拉长，这种例子在日常生活中是常见的，特别是肌肉产生爆发力时则更为明显体育运动中，这一现象极为普遍譬如打乒乓球，操拍扣杀前一瞬间，须充分使肩关节前屈和内收的肌肉，屈肘和屈腕的肌肉处于拉长的位置，从而向前扣杀时方能产生最大的力量效益掌握这一规律，在对力弱的肌肉进行锻炼时，应使该肌肉长于静止长度时收缩，以发挥最大的效力如屈指肌力弱，练习前先将手指置于伸直位再行屈指运动，必要时腕关节也置于背伸位，则更为有效。
（五）肌腱滑动幅度 肌腱带动关节完成活动的全过程，肌腱移动距离称为滑动幅度肌腱由肌肉完全放松至完全收缩的移动距离称有效滑动距离完成关节活动范围，所需肌腱滑动距离称为肌腱的需要滑动幅度当肌腱跨越一个以上的关节时，肌腱的有效滑动幅度，相当于所跨越关节的需要滑动幅度之和行肌腱移位时，应了解转移肌腱的有效滑动幅度及所跨关节的需要滑动幅度，如前者明显地少于后者，则效果不佳除非将跨越的部分关节融合，减少需要滑动范围另一种克服转移肌腱有效滑动幅度不足的方法是，改变肌腱的杠杆臂，使肌腱止点更接近轴心，使同一肌腱滑动幅度下，可提供更大的或更有效的关节活动范围如当屈指肌腱鞘缺损时，指深屈肌腱滑动呈弓弦状绷起，消耗了部分的有效滑动幅度，致使远侧指间关节屈曲度减少可在鞘管Ａ2、Ａ4处各加一肌腱滑车，改变力的方向，其肌腱滑动范围并未增加，但指间关节屈曲度却能增加 以上所测量的屈指肌腱滑动幅度，可因种族和个体差异不同，手术设计时应予注意 （六）腱鞘的滑车作用 屈指腱鞘的环状韧带和交叉韧带构成肌腱的滑车屈、伸指肌腱滑动时，经关节成角部位处都有肌腱滑车其作用是使肌腱紧贴附于骨面，不会因关节成角运动时而绷起或左右摆动。
滑车不仅增加肌腱的有效滑动，发挥肌腱滑动的最大效力，也将使手指动作准确性增加 途经腕部的屈伸肌腱，均行走于腕部的纤维鞘管内，其鞘管作用是改变肌腱滑动的直行方向，使滑动的肌腱集中位于腕关节的轴心手指屈指肌腱位于一完整的纤维鞘管内，鞘管壁薄厚不一，关节部位鞘管壁较薄，并有一定松弛度，利于关节屈伸活动在近节指骨中部，中节指骨中近侧等处鞘管壁较厚，形成韧带屈指肌腱屈曲滑动时，肌腱略离开关节轴线，而在其它部位则紧贴附指骨，这种作用改变了肌腱活动方向，提高了肌腱的力学效应 （七）跨越多关节肌腱滑动特点 肌腱的滑动幅度是固定的，越过多关节的肌腱滑动范围比单关节的要大然而，越过多关节的肌肉收缩达到一定限度后，就不能再产生有效张力，因此并不能使所有的关节同时产生最大限度的活动如握拳动作，腕关节于中立位或背伸位时，握拳则充分有力反之，腕关节于屈曲位，则握拳不充分这是由于屈指肌不具备如此大的收缩范围，再者也受到背侧伸指肌腱的牵拉影响 肌腱越过多个关节，即使肌肉本身不收缩被动活动关节时，由于肌肉被动张力传至肌腱也会使相应关节产生运动如腕关节因重力下垂，伸指肌并未收缩，也会产生被动伸指动作 肌肉－肌腱－关节的功能互为关系。
肌肉作为动力，通过肌腱传到远端，作用关节使其产生动作肌腱是一中间环节，起传导作用肌腱手术时，要充分考虑所涉及的肌腱滑动的生理学特点，如肌腱滑动幅度、肌肉的力量等等特别是做肌腱移位时，还要注意肌腱移位方向，肌腱止点的位置等因素，才能使转移的肌肉有效的发挥作用 三 肌腱的附属结构与功能 （一）肌腱的滑动结构 人体的肌腱凡只需做直线滑动的，其周围都包绕腱周组织，这种疏松有弹性的网状结构，内含有微小血管以提供肌腱营养，并将肌腱与周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动凡需成角滑动，如肌腱越过关节滑动需成角时，其肌腱周围必有滑膜鞘，纤维鞘管或支持韧带等结构 肌腱的腱周组织，滑膜鞘，纤维鞘管及肌腱的支持带等组织是保障肌腱滑动、营养、发挥肌腱功能的重要结构 1.腱周组织[Paratenon] 腱周组织是一种疏松的网状结缔组织它连接肌腱与周围骨膜或筋膜等比较固定的组织，其纤维较长，弯曲，富有弹性内含有丰富血管网，营养肌腱及其周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织腱周组织将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在硬韧组织上滑动 2.肌腱的滑膜鞘[Synovial Sheath] 位于手指纤维鞘管和腕管内的肌腱均包绕于滑膜鞘内。
伸指肌腱的滑膜鞘则位于腕背纤维鞘管内 肌腱滑膜鞘分为脏层和壁层滑膜壁层构成纤维鞘管的衬里壁、脏二层滑膜在纤维鞘管的近、远端反褶呈盲囊状、中空为滑膜腔，腔内有少许滑液，便于肌腱在其间滑动滑膜的壁、脏两层相连，形成半透明的薄膜，称腱系膜[Mestendineum]，内有血管，淋巴管等组织营养肌腱 拇长屈肌腱的滑膜从腕管起，至拇指的指间关节处，它与小指滑膜鞘的位置范围相似，构成手部的桡侧滑囊示、中、环指在腕管内有一滑囊，并与小指滑囊相通，构成手部的尺侧滑囊 滑膜鞘的解剖特点及互相沟通的现象，对了解手部感染途径有重要意义 位于滑膜腔内的滑液，内有两种细胞：Ａ细胞含有丰富的高尔基器，有较多的泡状物，主要功能是清除滑膜腔中的炎性物质以及细胞外物质；Ｂ细胞合成滑液滑液中含有透明质酸，有抑制胶原纤维合成的作用滑膜鞘的完整，直接与滑液的生成与代谢有关，在肌腱愈合中起重要的营养与修复作用 3.指纤维鞘管[Digital Fibrous Sheath Tendon] 手指内屈指肌腱腱鞘是由多个环形或交叉韧带组成纤维鞘管的薄厚不一，其背侧附着于指骨的掌侧面，近端起自掌骨颈水平，止于手指远侧指间关节掌侧。
指纤维鞘管起屈指肌腱滑车作用，能有效地发挥屈指肌腱滑动作用，并加强屈指力量 整个鞘管根据其结构不同可分以下几个部分（图107-1） 掌腱膜滑车（Pulley of Aponeurosis 简称PA） 5个环状韧带（Annular Ligament 简称A） 3个交叉韧带（Crucial ligament 简称C） 指纤维鞘管 图107-1 4.拇指纤维鞘管 拇指纤维鞘管由三部分组成 （1）环状韧带[Annular Ligament]1（Ａ1）位于拇指掌指关节处，附着于掌侧关节囊，掌板及近节指骨基底掌侧面骨膜，起重要滑车作用 （2）斜形韧带[Oblique Ligamen] 位于近节指骨中部，长约11mm，韧带从桡侧远端斜向尺侧近端，拇内收肌腱部分止于此处 （3）环状韧带2（Ａ2）接斜形韧带的远侧缘，位于近节指骨的头颈部，部分附着于指间关节掌板上 当手指伸直时，鞘管各韧带间出现间隙，滑膜鞘从间隙处微膨出手指屈曲时，各韧带的近、远侧缘相衔接形成鞘管诸韧带对屈指肌腱均起滑车作用，但作用大小各不相同，通过对韧带的力学测定：Ａ2、Ａ4及PA韧带起较重要的滑车作用。
其中Ａ2作用最为明显屈肌腱手术时，应尽量保留上述部位的韧带鞘管缺损需行滑车重建时，其部位选择应在Ａ2、Ａ4区域 5.腕部肌腱支持带 （1）腕掌侧支持带也称腕掌横韧带[Flexot Retinaculum]，韧带横架在腕骨掌侧构成腕管[Carpal Tunne]腕管内共有9条肌腱，1条神经通过分别是指浅、深屈肌腱各4条，拇长屈肌腱和正中神经腕管的作用同指纤维鞘管功能，改变肌腱作用力方向，起滑车作用 （2）腕背支持带（腕背横韧带）[Extenser Retineaculum]前臂深筋膜于腕背部增厚，形成腕背支持带，内覆有滑膜鞘其支持带将腕背侧分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过由桡侧至尺侧的鞘管内走行的肌腱排列顺序是： （1）拇长展肌腱和拇短伸肌腱[Abductor Pollicis longns and Extensor pollicis Brivis] （2）桡侧腕长、短伸肌腱[Extensor Carpi Radialis Longns and Extensor carpi Redialis Brevis] （3）拇长伸肌腱[Extensor Pollicis Longns] （4）指总伸肌腱和示指固有伸肌腱[Extensor Digitorsi and Extensor Indicis] （5）小指固有伸肌腱[Extensor Digiti Minimi] （6）尺侧腕伸肌腱[Extensor Carpi Ulnaris] （二）伸指肌腱辅助结构和功能 伸指动作是指总伸肌、骨间肌、蚓状肌共同完成的，伸拇动作则由拇长伸肌、拇短伸肌、拇收肌、拇短展肌及它们在指背侧形成的腱膜完成。
伸指动作，并非由哪一块肌肉收缩单独完成，而是由一组肌肉的协同作用这组协同运动的肌肉收缩，通过肌腱在指背形成的特殊的伸指装置[Extensor Apparatus]—伸指肌腱辅助结构完成伸掌指关节主要是指总伸肌腱作用，近侧指关节伸直，有指总伸肌腱中央束作用，也有两侧束—骨间肌、蚓状肌作用，远侧指间关节伸直动作主要是两侧侧腱束直接作用的结果 四．肌腱营养 肌腱营养关系到肌腱生存质量与肌腱损伤修复能力肌腱的营养来源与方式主要有血液供给，滑液扩散和淋巴液循环 （一）肌腱的血液供给[Blood Supply of Tendon] 1．肌腱近端，有来自肌肉动脉分支，通过肌肉－肌腱联合处，供给前臂部分肌腱血液循环来自肌肉的血管进入肌腱不很长，形不成轴行血管腕管近端部分肌腱被覆有腱周组织，可供给血液循环手掌及手背部肌腱 屈伸肌腱此部位均无鞘管，被覆有丰富的腱周组织通过腱周组织进入肌腱的血管也呈弓形，肌腱滑动时，血管弓可随肌腱的活动而拉伸或复原屈指深肌腱部分血循环是通过附着在肌腱上的蚓状肌提供的2.指纤维鞘管内 鞘管内肌腱的血液供给，腱纽的作用是不容置疑的，它不仅是鞘管内肌腱血液供给的主要途径，而且与滑液的生成、循环有密切关系。
二）滑液的扩散作用[Synovial Fluid Flow] 滑液对肌腱的营养作用是通过扩散形式完成位于鞘管内肌腱掌侧表面有纵沟，深达肌腱束内当手指屈伸活动时，肌腱与腱鞘韧带的磨擦挤压，其压力差的变化，使滑液进出肌腱纵沟，完成肌腱营养与物质代谢交换 （三）肌腱的淋巴系统[Tendon Lymph System] 肌腱内部有两个淋巴循环 1.浅淋巴网 经系膜等组织淋巴管进入肌腱，主要收集来自肌腱表面，以及鞘管的淋巴液 2.深淋巴网 攀附于肌腱内毛细血管，收集肌腱内部的淋巴液 五．肌腱愈合[Tendon Healing] （一）肌腱愈合过程 肌腱两断端缝接后，肌腱滑膜鞘、腱周组织、腱外膜或腱内膜纤维细胞增生，在缝接部形成梭形半透状团块肌腱断端大量的毛细血管增生，成纤维细胞及腱细胞增殖，肌腱断端形成初步连接然后腱细胞逐渐成熟，排列整齐、规律，恢复肌腱的正常结构二）肌腱愈合机制 长期以来，认为肌腱缺乏自愈能力，局部粘连是肌腱愈合的一种基本方式近年许多研究证实了肌腱修复过程中，不仅是腱外组织的长入，也有自肌腱断端组织长入的修复作用两种机制同时存在，共同完成肌腱修复过程 1.肌腱外愈合 肌腱损伤后，肌腱创面附近的组织（滑膜、鞘管、腱周围组织等）毛细血管增生，断端间隙由肉芽组织充填。
侵入的毛细血管也将成纤维细胞带入创面内，并在肌腱间积存胶原早期形成的胶原其方向与修复的肌腱纤维长轴垂直2－3周后，胶原受张力的影响从新排列，其方向渐平行于肌腱长轴此时断端间积存的胶原量，可提供足够张力强度肌腱能承受牵拉张力，不受限制地活动应在6周后进行肌腱组织愈合至塑形成熟需数月之久 2.肌腱内愈合 肌腱断端除了由腱外组织长入修复外，肌腱本身的腱外膜、腱内膜也参与修复过程创伤可以激发该腱外膜和内膜成纤维细胞的活性，促进其分裂增殖肌腱缝接后3－4天，细胞的增殖活动开始，第2－3周时最为明显肌腱本身的修复作用速度慢，时间长 （三）影响肌腱愈合的因素 1.制动的影响 肌腱缝合后早期活动，毛细血管和成纤维细胞增生活跃，很快在断端处合成新胶原肌腱缝接后如制动，局部易发生粘连，细胞增殖活动迟缓 有控制地早期活动，可促进肌腱缝合处细胞的增殖活动，减少周围组织粘连，愈合质量好，表面光滑，并与鞘管保持间隙反之，长时间制动，制外周组织长入增多，粘连明显 2.创伤的影响 肌腱缝合处粘连，与肌腱表面结构完整性是否受到破坏，或与肌腱有关的结构，如腱纽等是否受到损伤有关 不适当的手术操作，如切除鞘管，损伤滑膜鞘，以及切除指浅屈肌腱时造成腱纽的损伤等等。
均可直接影响肌腱的营养，对肌腱愈合产生不良影响 第二节 肌腱损伤与修复 一．肌腱功能检查 肌腱损伤病人，由于活动伤指时造成疼痛而常不配合医生检查，特别是儿童、婴幼儿的肌腱损伤，易造成漏诊、误诊陈旧性肌腱损伤也会因肌腱断端粘连，或合并其它组织损伤所致的功能障碍给检查者造成困难肌腱损伤应按照问、望、触、活动测量的检查程序进行 问诊 询问病人受伤的经过，致伤物及伤后伤手活动情况望诊 手部受伤部位，伤口的形态，或伤口瘢痕及瘢痕类型等手的姿式，对照手休息位常可提供肌腱损伤的线索正常情况下，手不用任何力量的情况下，手内在肌与外在肌张力处于相对平衡状态时，手的位置为腕关节轻度背伸10°－15°并有10°尺偏；掌指关节、指间关节呈半屈曲状、从示指至小指，屈曲角度逐渐加大，各指尖指向腕舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近或触及示指近侧指间关节（图107-2） 手的休息位 图107-2[The Hand in Position of Rest] 当手内屈、伸肌腱损伤后，其肌腱的平衡力被破坏，肌腱张力变化造成手姿式改变。
如屈指肌腱断裂，由于伸指肌张力的作用，休息位时该指呈伸直位 触诊 利用手指的触觉，检查肌腱的功能，肌腱滑动或张力变化，是否有连续性及断端在什么位置 手指活动与测量 根据屈伸活动的特点，分别检查手指主、被动屈伸活动，记录其活动范围，活动方式及力量 肌腱损伤诊断的描述，可按照下列顺序书写：肌腱损伤类别、指别、部位 举例：指深屈肌腱腱断裂（左、示指、Ⅱ区） 二.肌腱损伤处理原则 （一）修复时机 1.一期缝合 屈、伸肌腱无论在何区域断裂，只要情况充许，都应该进行一期缝合肌腱修复时应注意以下几个情况： （1）开放损伤时间、地点、致伤物、污染情况 （2）肌腱损伤平面，屈、伸肌腱断裂时手指处何位置，以诂计肌腱断端回缩部位 （3）肌腱断裂的数目，有无合并神经、血管及与关节损伤4）术者是否有熟练的肌腱修复技术 2.二期缝合 在条件具备的情况下，均应行肌腱一期缝合，有下列问题可考虑行肌腱的二期缝合： （1）肌腱有缺损，直接缝合有困难 （2）肌腱缝合部位皮肤缺损，需行皮肤移植或皮瓣覆盖 （3）严重的挤压伤，合并骨与关节粉碎性骨折 （4）伤口污染严重 3.迟延缝合 （1）肌腱损伤时伤口污染严重，不能一期闭合伤口。
（2）病人有其它损伤，危及生命时 （3）医生不熟悉肌腱外科手术操作肌腱迟延缝合也应尽早进行，待伤口清洁，条件适宜时立即手术否则时间过久，肌腱断端回缩，肌肉继发挛缩，则直接缝合困难 （二）肌腱缝合要求 肌腱缝合后影响功能结果的主要原因是肌腱粘连为此，在肌腱缝合方法与应用材料方面应有所讲究力求肌腱缝合方法简便、可靠、有一定的抗张能力，并尽可能减少腱端缝合处血管狡窄 （三）局部条件要求 肌腱愈合所需营养，主要是血液供给与滑液作用所以，修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内，或富于血循环的松软组织床内，肌腱愈合质量好，粘连少在缺血的组织内，瘢痕基床上或瘢痕覆盖部位，裸露硬韧组织，如鞘管、韧带、肌膜、骨创面等部位，不宜修复肌腱 （四）腱鞘的处理 过去认为，修复的肌腱需从周围组织长入侧支循环才好愈合所以缝合肌腱如在腱鞘内必须行鞘管切除，使缝接处直接与周围组织接触近些年认识到损伤或修复肌腱，自身可以愈合，滑液的作用对愈合也很重要完整的鞘管，不但不会妨碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连的很好屏障因此，在手指屈肌腱鞘内做肌腱缝合，较完整的鞘管不应切除，应予修复破损较重，或壁层滑膜巳不存在的鞘管应予切除。
要考虑在适当的部位（Ａ2、Ａ4）保留滑车，以利于肌腱功能的恢复 （五）早期功能练习 肌腱缝合后，早期有控制地活动是防止肌腱粘连有力措施可加速肌腱愈合减少粘连发生早期被动活动应在严格监督及指导下进行，避免在锻炼时发生肌腱缝合处的断裂 目前，手部肌腱修复手术，还不够普及，所以新鲜的手部肌腱损伤，特别是屈指腱鞘内的肌健损伤，不强求每位首诊医生都必须做一期修复，如果技术有困难，可以留给较有经验者行迟延一期修复或二期修复这样做虽不理想但情有可原，比不掌握肌腱修复技术勉强施行的结果要好 三．肌腱缝合技术 （一）缝合材料 要求拉伸性能好，组织反应少目前多采用无创伤单直针或双针肌腱缝合线 （二）肌腱缝合方法 1．肌腱端－端缝合 适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱移植缝接1） Bunnell缝合法 采用3－0无创、尼龙或绦纶线双直针，距肌腱断端6mm处横穿一针，将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后，反复4次然后用同样的方法缝合断腱另一端将断腱两端对合结扎缝线（图107-3）Bunnell缝合法 图107-3 此缝合方法缝接处抗张力较强，可用于鞘管内屈肌腱缝合。
但由于缝合线反复地穿插易造成肌腱断端处血循环狡窄现多不采用 （2）Kessler缝合法（或改良法） 是目前常采用的肌腱缝合方法之一采用双直针5－0无创缝线，从腱一侧断端进针，距断端5mm处出针，再横行穿过肌腱，再纵行进针从断端穿出以同样方法缝合对侧断端两断端对合结扎缝线（图107-4）此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗扩力较强，且缝线作用力为纵向，无绞窄腱端血管作用 Kessler缝合 图107-4 改良Kessler方法，是在上述缝合方法上，在肌腱断端处加一圈间断缝合，以加强缝合处的抗张能力，并使缝合处光滑平整 （3）Kleinert缝合 适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤缝合采用3－0无创伤双直针线，在距断端5mm处水平进针，从对侧穿出，然后再斜行进针并于断端穿出再用一侧的针线，在另一断端作同样形式的缝合（图107-5） Kleinert法 图107-5 此缝合方法简便易行，抗拉力强，对肌腱断端血循环影响小4) 津下(Tsuge)缝合法 用3－0或5－0圈形肌腱缝合线，距断端约1cm处横行穿一针，出针后再套入圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏掌侧将针纵向穿入肌腱并从断端引出，然后再穿入对侧断端，离断端1cm处将针穿出,拉紧对合好断端后，将线的一端剪断，再于出针处旁缝合打结固定（图107-6）。
津下缝合法 图107-6 粗的肌腱可作双套圈缝合，抗拉力较强，此缝合方法对断端肌腱血循环干扰较少 2. 肌腱端侧缝合(1)一条与多条肌腱端侧缝合法 应用一条肌腱带动多条肌腱时采用用11号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开穿过肌腱裂隙缝合用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移位肌腱断端部分切除，断端用接受移位的肌腱包埋 （2）单条肌腱端侧缝合法 常用于两直径不等肌腱缝合，先将粗肌腱用11号刀做切口，将细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱的稍远端处与第一个切口呈90°位切开，再将细腱远端穿入并缝合，如此穿抽缝合2-3次，将粗肌腱断端修剪成鱼嘴状包绕细肌腱，使肌腱位于粗腱中央部位 （3）肌腱－骨缝合法 用于肌腱止点重建术用小骨刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻钻孔以接纳肌腱用细钢丝将肌腱端做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨创面内穿出的钢丝在指背侧用钮扣或纱布卷固定拆线时剪断一侧钢丝，牵拉出另一端即可（图107-7） 肌腱－骨固定 图107-7 四．屈指肌腱修复 （一）屈指肌腱分区[Flexor Tendon Zones of hand ]屈指肌腱自前臂肌肉－肌腱交界处，至该肌腱抵止处，经前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，各部分有不同的解剖特点，可分为5个区域（图107-8）。
屈指肌腱分区 图107-8 1．屈指肌腱Ⅰ区 由指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点，鞘管内仅有指深屈肌腱一条肌腱 2．屈指肌腱Ⅱ区 从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始处，至中节指骨中远处（或指浅屈肌腱抵止处）此段肌腱位于鞘管内指浅、深屈肌腱在此区互相交叉换位 3．屈指肌腱Ⅲ区 从腕掌横韧带远侧缘到远端掌横纹即指纤维鞘管起始处此段肌腱包括指浅、深屈肌腱，示、中、环指屈肌腱被覆腱周组织，小指屈指肌腱位于滑膜鞘内蚓状肌起自此段的指深屈肌腱 4．屈指肌腱Ⅳ区 位于腕管内的屈肌腱腕管掌侧为硬韧的掌横韧带，尺侧、桡侧、背侧均为腕骨在此狭窄的隧道里，共有九条肌腱和正中神经通过腕管内肌腱排列为三层：浅层为中环指浅屈肌腱，中层为示、小指浅屈肌腱；深层为指深屈肌腱，拇长屈肌腱 5．屈指肌腱Ⅴ区 腕管近侧缘至肌肉－肌腱交界处的一段肌腱，此段肌腱均被覆有丰富的腱周组织 （二）拇长屈肌腱分区 拇长屈肌腱分为五区（见图107-8） 1.拇长屈肌腱Ⅰ区 自近节指骨中部至未节指骨基底肌腱抵止处此区肌腱仅有滑膜鞘而无纤维鞘管 2.拇长屈肌腱Ⅱ区 自掌指关节近端至近节指骨中部，此区肌腱位于拇指纤维鞘管内在掌指关节掌侧，有两枚并列的籽骨，中间形成一狭窄的通路，很象两山之间的峡谷，拇长屈肌腱正由峡谷中通过， 3.拇长屈肌腱Ⅲ区 拇长屈肌腱腱鞘起始处至腕管远侧缘。
此处肌腱包绕在滑膜鞘中，其位置较深，处于拇收肌和拇短屈肌之间 4.拇长屈肌腱Ⅳ区 在腕管内，拇长屈肌腱位置较深，紧贴腕管桡侧壁，该肌腱单独包裹在一个滑膜鞘内 5.拇长屈肌腱Ⅴ区 起自拇长屈肌与肌腱移行部，至腕管近侧缘的肌腱为单羽肌，在肌腱肌肉桡侧，在肌肉中的肌腱较长 （三）新鲜屈指肌腱损伤修复 1．肌腱损伤原因 （1）锐器伤 致伤物为玻璃切割、刀刺伤等其伤口整齐、污染不严重，以Ⅱ、Ⅲ区屈指肌腱断多见 （2）复合性肌腱损伤 肌腱断裂合并有神经、血管及骨与关节损伤致伤物多为机器伤，如电锯、电刨、车床等其特点是多指，多部位，部分病例肌腱有缺损，或皮肤缺损 （3）非开放性损伤 常为突发性暴力所致，肌腱自止点处撕裂有的是不完全断裂 2．肌腱断端寻找方法 屈指肌腱滑动范围较大，屈肌收缩力大，肌腱断裂后，近断端回缩较多，手术时不易寻找肌腱断端回缩多少与断裂部位有关，指浅、深屈肌腱在腱纽远端断裂，近断端由于腱纽的牵挂，回缩较少；在腱纽的近端断裂，则回缩较多屈指肌腱在手掌部位断裂，指深屈肌腱因有蚓状肌附着，回缩较少；指浅屈肌腱的断端回缩较多，常缩至腕管内或前臂远端拇长屈肌腱从腕管到拇指末节指骨抵止处，均位于滑膜鞘内，无腱纽附着，无论何部位肌腱断裂，近端常缩至大鱼际部、腕管内或前臂远端。
手术时从伤口深处寻找肌腱断端，不宜用血管钳或其它器械探入伤口，盲目地探找、钳夹肌腱的断端，不仅增加组织创伤，扩散创面污染范围，而且也常达不到目的 肌腱远端的寻找比较容易，可通过被动屈曲伤指，断腱端即可自行突出到伤口内寻找肌腱的近断端，可极度被动屈曲腕关节、掌指关节，然后术者用手自前臂掌侧由近向远端推挤，或用弹性胶带从前臂近端向远端做螺旋状缠绕，断腱近端多可自行突出伤口如仍不奏效，则根据肌腱断裂水平及受伤时手所处的位置，判断肌腱断端位置，在手掌近端或前臂远端另做切口，则不难找到断端寻找到肌腱断端后，由于张力等原因，不便肌腱缝合操作，常用一6＃针头横穿肌腱，将肌腱断端固定在伤口内穿针时要稍远离断端以免妨碍肌腱缝合操作，穿针动作要稳，入针准确，不要反复穿插，造成肌腱损伤当肌腱缝合完毕，将针头取出，切勿将针头遗留在伤口内 3．肌腱一期缝合技术 屈指肌腱无论在哪一区断裂，应将原切口作延长，便于肌腱清创，缝合但伤口延长时不应与手部皮肤横纹作垂直交叉，避免术后瘢痕挛缩影响关节活动 在腕部切割伤做肌腱缝合时，勿将肌腱与神经缝合正中神经与屈指肌腱所在位置不同，神经干略显浅黄色，外膜有营养的轴行血管，神经断面神经纤维束清晰可见。
肌腱硬韧，为鱼肚白色，无轴行血管， 4．各区屈指肌腱损伤修复Ⅰ区指深屈肌腱距止点在1cm以内断裂，或从止点处撕脱，可切除远断端，将近端前移，做肌腱止点重建术肌腱断裂距止点1cm以上，则不宜做肌腱前移，应行肌腱直接缝合否则肌腱张力加大，伸指活动受限 Ⅱ区 （1）Ⅱ区近端肌腱断裂 指浅屈肌腱位指深屈肌腱掌侧单纯指浅屈肌腱断裂应予缝合缝合断腱后牵拉肌腱近端及手指被动伸直，看肌腱缝合处是否与腱鞘破损处嵌顿，如有上述情况可做部分鞘管切除以免吻接点绞窄，粘连此部指深、浅屈肌腱断裂，应同时予以缝合被动屈伸手指，如深肌腱缝合处与浅肌腱分叉处或鞘管有嵌顿，可只缝合深肌腱，切除部分浅肌腱或保留鞘管 指浅屈肌腱需要切除时，远断端不要切除过多，否则会造成近侧指间关节囊松驰，术后产生此关节过伸畸形，或损伤关节囊，发生指间关节屈曲挛缩过短地切除残腱还可伤及腱纽，特别是由浅肌腱短腱纽发出至深腱的长腱纽，影响深肌腱的血循环但也不宜保留过长，过长的残腱与近节指骨处粘连，影响近节指关节伸直浅肌腱以从短腱纽的近侧缘切除为宜 （2）Ⅱ区中部肌腱断裂 指浅屈肌腱在此处分为二股，变薄，包绕指深肌腱指深肌腱渐从浅肌腱背侧穿出移行掌侧。
此部位屈指肌腱断裂有2种情况 ①单纯浅屈肌一股断裂，不需缝合，浅肌腱功能不受影响 ②指深、浅屈肌腱断裂，指浅屈肌腱断裂二股中一股，有一部分止于指骨，近端不会回缩，仍起浅腱作用只需修复指深屈肌腱若浅肌腱两股全断并已回缩除缝合深肌腱外，应缝合一股浅肌腱 （3）Ⅱ区远端肌腱断裂 指浅屈肌腱已抵止在指骨上多为指深屈肌腱单独断裂，应一期缝合Ⅲ区指浅屈肌腱单一断裂或与指深屈肌腱同时断裂都应一期缝合此区内指深屈肌腱断裂常涉及蚓状肌损伤，蚓状肌不需修复，缝合会造成该肌挛缩，引起手内“蚓状肌亢进”现象 用蚓状肌包裹深肌腱缝合部的方法，试图将深、浅屈肌腱分隔防止粘连是不可取的，同样容易造成蚓状肌短缩或瘢痕化影响手指屈伸活动Ⅳ区腕管内肌腱断裂，多为锐器伤所致此处肌腱集中，正中神经与肌腱并行故几条肌腱断裂并正中神经损伤常见肌腱缝接后，局部肿胀，狭窄的腕管内没有缓冲的余地，容易发生粘连故断裂的肌腱不宜全部缝合单纯指浅屈肌腱断裂应一期缝合指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱断裂，只修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，指浅屈肌腱切除一段，使其避开腕管，减少腕管内容积，便于指深屈肌腱及拇长屈肌腱修复后早期功能练习，减少粘连机会。
肌腱缝合点尽可能相互错开，如不能错开可用浅屈肌腱为动力与远端深肌腱缝接术中需认真辩认组织，勿将正中神经与肌腱缝合Ⅴ区前臂远端屈指肌腱断裂均应一期缝合肌腱周围组织松软，缝合后粘连少，即使有少许粘连，对肌腱滑动影响也不大 此区肌腱缺损，近端可选用指浅屈肌移位修复指深屈肌功能 5．拇长屈肌腱损伤修复Ⅰ区拇长屈肌腱断裂距止点1cm以内，不宜直接缝合，可将近断端前移重新做止点肌腱有缺损时，可在腕关节近侧行拇长屈肌腱延长、远端做止点重建手术使鞘管区内无缝合点，减少粘连机会Ⅱ区此区是在掌指关节部位，肌腱缝合后易于在籽骨处嵌顿，可切除部分鞘管解除嵌顿以减少粘连或可采用肌腱延长前移方法，使缝合处避开籽骨区Ⅲ区拇长屈肌腱无长腱纽及蚓状肌附着，断裂后近端常回缩至腕部或前臂远端常需在腕近端另作一切口才能找出，行端端缝合Ⅳ区拇长屈肌腱位置较深，紧贴腕管的桡侧壁，故此区的肌腱断裂较少见Ⅴ区拇长屈肌腱断裂应予一期缝合 (四)陈旧性屈指肌腱损伤的修复 肌腱因缺损或其它原因未能行一期修复，以及一期缝合失败者，则应予二期修复常用的修复方法是肌腱直接缝合、肌腱移植和肌腱移位术 1．各区肌腱陈旧性损伤的修复Ⅰ区屈指肌腱此区损伤，指深屈肌腱有不同程度的回缩。
由于断腱近端腱纽与蚓状肌的作用回缩距离不会很多，临床上表现为患指的远侧指间关节主动屈曲功能丧失，指浅屈肌腱功能正常，近侧指间关节有主动屈曲 （1）肌腱断端直接缝合或肌腱近断端前移术 指深屈肌腱近断端有足够的长度，且远断端长度＞1cm，断端可直接缝合若远断端＜1cm，可将其远端断腱切除，将近断端前移行屈肌腱止点重建术 （2）远侧指间关节融合术 指深屈肌腱近端巳有短缩或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良，或关节巳有损伤者，可行远侧指间关节功能位融合术此方法对恢复伤指捏握功能，效果可靠 （3）肌腱固定术 指深屈肌腱近端回缩较多不能直接缝合，远断端有1cm以上的长度，可将断健远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节保持稍屈的功能位 应用Ｂunnell方法，用钢丝将远断端肌腱行“8”字缝合，远侧指间关节屈曲30°位，将肌腱固定到中节指骨基底同时用克氏针将远侧指间关节作屈曲位制动 （4）肌腱移植术 近、远侧关节被动活动正常，手指皮肤条件好的病例，可行肌腱移植术 在指深肌腱移植修复时，如指浅屈肌腱完好情况下，移植腱应穿过鞘内移植，若腱鞘巳塌陷，则在腱鞘外移植重建滑车Ⅱ区此区单一指浅屈肌腱损伤，可不必修复。
指深屈肌腱断裂，已不能直接缝合，指浅屈肌腱完好，可做远侧指间关节融合或肌腱固定指浅、深屈肌腱均断裂，且不能直接缝合时，应行游离肌腱移植[Tendon Grafting]重建指深屈肌腱的功能Ⅲ区伤后时间较短，肌腱回缩不多，无论指浅、深屈肌腱均可直接缝合时间过久，肌肉巳发生挛缩，肌腱相对长度不足则行肌腱移植Ⅳ区腕管内肌腱较多，指浅屈肌腱，指深屈肌腱及拇长屈肌腱全部断裂，仅修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱需行肌腱移植时应将肌腱缝接点置于Ⅲ区与Ⅴ区内Ⅴ区此区内多条肌腱损伤较多见，并常合并有正中神经、尺神经，尺、桡动脉的损伤经验不足的医生，早期容易漏诊，以致遗留到后期处理断裂的肌腱无缺损可直接缝合如肌腱断裂不在一个平面，又因短缩或缺损不能直接缝合时，可将指浅屈肌腱与指深屈肌腱交替移位缝合，拇长屈肌腱可用肌腱近端延长方法解决 拇长屈肌腱陈旧损伤的修复 拇长屈肌腱在拇指的任何区域断裂，张力不大均可作肌腱直接缝合受伤时间短，肌肉挛缩较轻，利用屈曲腕关节可克服长度不足，术后经锻炼可达到正常滑动范围肌腱有缺损，应行肌腱延长、移植或移位术当各种修复方法均无条件时，也可行拇长屈肌腱远断端的肌腱固定术或指间关节融合术。
2．游离肌腱移植 游离肌腱移植手术适用于手部各区域内肌腱缺损的修复肌腱缺损部位无明显瘢痕，手指关节被动屈伸良好，手指感觉存在，则可行游离肌腱移植年龄过大或幼儿不适宜肌腱移植手术，术后效果常不理想游离肌腱的来源 可用于移植的肌腱有掌长肌腱，趾长伸肌腱，跖肌腱，示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱 游离肌腱移植缝合方法 如指深屈肌腱远端有1cm以上长度，移植肌腱可直接做端－端缝合，如短于1cm，则行肌腱止点重建游离肌腱的近端缝合点置于手掌（Ⅲ区）内移植腱多较受腱细，常采用编织缝合方法鞘管的处理 尽量保留完整的鞘管如不可能，也应在近节指骨基底部位，及中节指骨中部保留Ａ2、Ａ4两个滑车，或重建两个滑车 移植肌腱的张力调整 移植肌腱张力过大，手指伸直受限，张力过小，手指屈曲不完全适当肌腱张力调整是取得肌腱移植术好功能的重要因素之一调节肌腱张力时，以相邻指的休息位姿式为参照，使患指的屈曲度与其相邻处于休息位手指角度相一致肌腱近断端在原伤口附近粘连，或受伤时间较短，断腱的肌肉本身张力尚无明显改变，移植肌腱张力，应将患指调整与邻指相一致的屈曲位为宜 若受伤时间长，肌肉有继发挛缩，牵拉近断端感到肌肉张力较大，收缩范围少，移植腱的张力应适当放松些。
即肌腱缝接后，伤指位置较休息位的邻指稍伸直些，以免术后患指伸直受到影响 若肌肉有失用性萎缩，牵拉断腱时肌肉松驰，移植腱的张力可适当大些，以免术后手指屈曲范围减少，而且无力 蚓状肌的影响 指深屈肌腱在手掌部位有蚓状肌附着，近端选用指深屈肌腱为动力时，要考虑该肌张力变化对蚓状肌腱影响移植腱张力较大，指深屈肌腱向远端牵拉较多，致使蚓状肌松驰，术后近侧指间关节可伸直力弱；移植腱过长，指深屈肌腱近端回缩较多，蚓状肌被拉长，可出现蚓状肌亢进手指 此外，利用蚓状肌包裹移植肌腱端缝合点以防止粘连的方法，也容易造成该肌挛缩，手指同样可出现蚓状肌功能亢进畸形 3．肌腱两期重建手术[Tenoplasty in Two-stage] 肌腱缺损区域有较多的瘢痕，关节被动活动较差，可行肌腱两期重建术 第一期用肌腱替代物硅胶条植入屈肌腱缺损处，待假腱鞘形成四周后行第二期手术，取出硅胶条，然后用自体肌腱移植 4．滑车重建术 屈指肌腱鞘缺损，尤其重要部位的如Ａ1、Ａ2、Ａ4等韧带缺损，手指屈曲时会造成肌腱离开指骨呈弓弦状，减少了肌腱的机械效应，致使手指屈伸功能障碍 （1）滑车重建术要求 ① 严格掌握手术适应征，避免重建滑车与肌腱互相粘连，影响肌腱的滑动。
② 重建滑车，以Ａ2、Ａ4部最为重要，滑车重建并非越多越好，重建滑车本身会增加肌腱周围粘连机会 ③ 重建滑车的松紧很重要，既要允许肌腱在滑车下滑动自如，又要避免重建滑车松驰起不到作用调节滑车松紧时，可牵拉屈肌腱的近端，以肌腱滑动无阻力，肌腱又不致弓起为宜 ④ 滑车重建后，早期不免与肌腱有些粘连，经一段时间的练习后才能恢复手指的屈伸功能，术前应与病人解释清楚 （2）滑车重建方法 ① 利用残存鞘管壁，游离肌腱移植重建滑车 手指侧正中切口，显露手指近、中节掌面在Ａ2、Ａ4部位残留的鞘管壁上做相应的几个孔取掌长肌腱，纵行劈开肌腱，取其一半交叉穿过鞘管残壁孔，调整松紧后缝合固定术后手指制动功能位4周，去除固定后主动练习屈伸指活动6周后加大活动强度 ② 游离肌腱移植环绕指骨重建滑车 当屈肌腱鞘管无残壁可利用时，可应用此方法 取掌长肌腱一半移植，用滑车钳夹住移植肌腱一端，在伸指肌腱浅面环绕指骨，或穿经指骨钻孔，环绕屈肌腱，调整张力后缝合术后手指功能位石膏制动，3－4周去除外固定，6周后加大活动强度 5．同种异体肌腱移植[Allgraft of Tendon] 多条肌腱缺损修复时自体肌腱移植的来源受到限制。
随着同种异体肌腱移植免疫学研究的进展，经处理的异体肌腱，组织抗原明显降低，使异体肌腱移植在临床上应用成为可能 深低温冷冻异体肌腱移植根据临床要求，采用深低温制备方法应用时，从冷冻箱内取出屈或伸肌腱容器，首先检查记录是否符合要求，容器有破损或密封不严者不予应用采用快速复温，术前30分钟从容器中取出肌腱，置入16℃－20℃生理盐水或林格氏液中，10－15分钟后肌腱恢复正常状态后即可应用（107-9） 图107-9冷冻干燥异体肌腱移植应用深低温冷冻干燥方法制备使用时，根据临床所需肌腱的类型和数目，术前4小时从容器中取出肌腱，置入16℃－20℃林格氏液中行水和处理，2－4小时后恢复正常的肌腱形态后即可应用四）儿童屈指肌腱损伤儿童或婴幼儿肌腱损伤，多为锐器伤，复合伤较少见致伤物为玻璃、破碗、水果刀等肌腱损伤以手指鞘管区和手掌部常见1.儿童肌腱损伤特点① 诊断有一定困难检查时由于疼痛恐惧心理，往往不配合医生检查陈旧肌腱损伤，患儿常用邻手指屈曲带动伤指的假屈指动作，容易误诊。
② 肌腱缝接后，患儿不配合术后功能练习，不宜早期功能活动手指主被动屈伸活动应在肌腱修复四周后进行儿童肌腱愈合能力强，粘连机会较成人少，可利用儿童的心理特点，以玩具做为训练工具，有意识地训练手指的屈伸活动③ 肌腱缝接时，儿童尤其是婴儿的屈肌腱纤细，缝合材料应选用3－0或5－0无创线，肌腱修复更应遵守无创操作原则2.肌腱损伤检查与诊断较大的儿童肌腱损伤后，常能与医生配合，检查方法同成人肌腱损伤婴幼儿的肌腱损伤可结合伤口的位置，并仔细观察手指在休息位时的姿式变化，及抓物时手指屈伸活动障碍，是能够明确诊断的屈指浅、深肌腱同时断裂，手指呈伸直位，仅掌指关节可以屈曲单独指浅屈肌腱损伤，由于指深屈肌腱存在，常不表现手指屈伸活动障碍而单一指深屈肌腱损伤，如指浅屈肌腱功能好，近节指间关节屈曲正常，可掩饰指深屈肌腱损伤症状，应与注意3.肌腱修复① 新鲜屈指肌腱断裂只要条件充许，断裂的肌腱均应一期缝合错过一期缝合的机会，肌腱鞘管塌陷，近断端及肌腹短缩，给二期肌腱修复造成困难，很难获得较好结果术后功能锻炼可用一些能引起儿童兴趣的玩具，以达到肌腱练习的目的②陈旧性屈指肌腱损伤因各种原因未能一期缝合肌腱，则需要二期肌腱修复。
肌腱移位和肌腱移植术是常用的修复方法肌腱移植术后效果不理想粘连率较高常合并有关节挛缩再者，患儿年龄小，肌腱修复后不配合功能活动，随时间延长可继发骨与关节发育异常五）屈指肌腱修复后早期被动活动 腱鞘区屈指肌腱修复术后，早期有控制地活动，己证实具有促进肌腱愈合，减少粘连作用 1．屈指肌腱术后早期被动活动支具的装置 在前臂及手背侧，装置一限制腕及手指伸直的背侧支托，从手术指的指端到前臂掌侧远端装一弹性牵引，中间经过掌侧一个滑轮，使手术指能够做有限制的活动即手指由于弹性牵引而被动屈曲，然后用伸指肌腱主动伸直手指，使肌腱缝合部位可作有效的滑动，同时又保护缝接处不受张力以免断裂 前臂及手背侧支托，控制腕关节60°屈曲，掌指关节45°屈曲，近侧指间关节10°～20°屈曲，远侧指间关节屈0°～10°屈曲 支托材料以可塑性能好，制作方便的聚乙烯板为好牵引带为橡皮条或输液用胶管劈开成条取其1／3当手指放松，弹性牵引能将手指拉到完全屈曲位，主动伸指不费力，则表明张力适当术后24－48小时，在严格指导下开始功能锻炼练习时令患者主动伸指，当伸直到背侧支托阻挡时放松，靠弹性牵引手指被动屈曲开始每天6－8次，每次做2～3次屈伸指活动，以后逐渐增加。
4周后去除支具， 开始主动屈伸手指练习6周后增加主动活动力量及被动活动 每日检查支具是否松动，制动角度有无改变，弹力带张力是否合适等以防张力过松，患指达不到牵引屈曲的目的，肌腱不能有效地被动滑动而发生粘连或因牵引松驰，而使患指产生主动屈指动作，致使肌腱缝合部断裂 五． 伸指肌腱损伤与修复 伸指肌腱损伤约占屈伸肌腱损伤的1／5，以手背部肌腱伤多见正常情况下，手指伸指肌腱滑动范围少于屈指肌腱，而大部分的肌腱位于皮下组织内，损伤修复后即使有些粘连，对手指屈伸活动影响也较少因此，伸肌腱断裂缝合，术后效果多较理想 伸指肌腱分区[Extensot Tendon Zones of Hand] 伸指肌腱自前臂背侧，肌肉－肌腱交界处至手指末节指骨基底背侧抵止处，除腕背部一段肌腱位于纤维鞘管内，其余各部的肌腱均位于皮下根据其结构特点及位置不同可分为五区（图107－10）图107－10 伸指肌腱Ⅰ区由中央束在中节指骨基底背侧抵止处至两侧束、中央束延续的终腱止点末节指骨基底背侧，接近止点的一段肌腱菲薄呈膜状，部分与远侧指间关节背侧关节囊融合 伸指肌腱Ⅱ区近节指骨近端至中节指骨基底背侧的伸指肌腱此段肌腱分三束，即中央束、两侧侧束，在近侧指间关节背侧三束纤维融合构成薄而复杂的膜状结构－腱帽。
腱帽中央部分纤维与近侧指间关节背侧关节囊融合 伸指肌腱Ⅲ区腕背横韧带远端至掌指关节背侧伸肌腱帽处 肌腱间多联合健单一伸指肌腱断裂，其部位在联合腱近端，正常指的伸肌腱通过联合腱作用可伸直伤指，但伸指力弱，或伸直角度减少 伸指肌腱Ⅳ区伸指肌腱位于腕背纤维鞘管内，有滑膜包裹，肌腱走行于不同的纤维鞘管内 伸指肌腱Ⅴ区从腕背鞘管近端至前臂肌肉－肌腱交界处，伸指肌腹位置高低不同，伸指总肌稍高些，示指固伸肌及拇长伸肌则低些 伸肌腱无论何区断裂应予一期缝合，如合并有骨折、关节损伤等，应在修复这些组织的同时缝合肌腱 肌腱缺损或断裂时间长，肌腱不能端－端缝合，可作肌腱移植或移位 二．新鲜伸指肌腱损伤的修复 伸指肌腱断裂多由于锐器伤，如刀、玻璃等物切割，断腱整齐肌腱的复合伤多见于具有高速度、压轧及旋转等机器伤，致使肌腱多处断裂或缺损 （一）各区伸指肌腱损伤修复 1.Ⅰ区 多见于锐器切割伤或闭合性戳伤，手指末节下垂不能直伸，又称为“棒球指”（mallet’s finger） 戳伤所致的锤状指，常合伴末节指骨基底背侧的撕脱骨折，需拍片检查 治疗 （1）手术治疗 刀割伤所致的肌腱断裂，断端整齐，应一期缝合。
缝合时应采取近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸位，使断裂伸指肌腱断端靠拢，便于缝合 缝合后石膏或支具将伤指固定在上述位置，制动6周后去除此固定开始手指屈伸活动2） 非手术治疗 闭合性损伤，如戳伤所致，腱断端不整齐，不宜切开行肌腱缝合手指制动 将伤指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，使断腱两端自行靠拢，制动6周外固定采用手指管形石膏、制动或手指支具制动闭合伸指肌腱损伤所致锤状指，伤后一周内仍可按新鲜损伤处理，时间越长，效果越不理想 2．Ⅱ区 伸指肌腱的中央束最容易损伤及此部分，并常累及背侧关节囊 治疗 （1）手术治疗 开放性损伤均作一期肌腱缝合，术后制动腕关节于轻度背伸，掌指关节和指间关节于伸直位4周去外固定开始主动活动，6周后加大活动强度 （2）非手术疗法 闭合性损伤用石膏制动腕关节于轻度背伸，掌指和指间关节于伸直位4周，6周后增加活动强度 3．Ⅲ区 此区肌腱断裂，一期缝合效果好掌指关节背侧腱帽部位损伤，注意修复腱帽结构，避免术后发生腱帽滑脱手背部肌腱断裂，发生在联合腱近端，注意检查是否有由邻指伸。