患者自带药品输注知情同意书患者姓名： 性别： 年龄：家庭住址： 联系：诊断： 药品来源：生产厂家： 药品名称：一、 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后 果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;2、过敏反应：如皮疹、瘙痒 等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、 神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损 害；6、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可 导致患者死亡二、 由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作 用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者 静滴或注射自带的药品但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家 属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、 抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处 理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担患者静滴或注射自带药品发生毒 副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人 员不承担任何责任经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主 动要求在贵院静滴、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证患者和家属要求静滴、肌注自带药品，充分理解医生告知的上述谈话内容并愿承担 所有风险和后果，签字为证患者及家属意见：患者签名： 家属签名： 关系：签字日期:实施治疗人员签名:。