44 项常用护理诊断（一） 营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态诊断依据】主要依据：* 形体改变 （超重或肥胖 ）* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%~20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等* 代谢紊乱活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施2 、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的3 、病人能认识到体重过重的危险4 、病人开始执行锻炼计划5、病人体重有下降趋势护理措施】1、与病人 / 家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具， 不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等5 、鼓励病人实施减轻体重的行为二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
诊断依据】主要依据：*形体改变* 按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%~20% 或更多 次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者* 不能消化食物和肠道吸收 /代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1 、 病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持 / 增加体重的主要措施3、 病人能叙述保持 / 增加体重的有利性4 、 病人接受所规定的饮食5 、 病人体重增加 __kg【护理措施】1 、 监测并记录病人的进食量2 、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3 、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4 、 根据病人的病因制定相应的护理措施5 、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6 、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险【定义】 个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在[ 危险因素 ]* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物 pH 值变化、肠蠕动 变化。
第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等次要依据：* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物因素* 避免与病原体接触的知识不足* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关【预期目标】1 、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现2 、 病人能描述可能会增加感染的危险因素3 、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会4 、 病人能保持良好的生活卫生习惯护理措施】1 、 确定潜在感染的部位2 、 监测病人受感染的症状、体征3 、 监测病人化验结果4、指导病人 / 家属认识感染的症状、体征5 、帮助病人 / 家属找出会增加感染危险的因素6 、帮助病人 / 家属确定需要改变的生活方式和计划7 、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引 流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质8 、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染9 、 给病人供给足够的营养、水分和维生素10 、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位11 、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12 、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13 、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）四） 有体温改变的危险【定义】 个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）诊断依据】主要依据：*有危险因素存在[ 危险因素 ]* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中* 各种原因引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患* 有感染存在次要依据：* 疾病与创伤* 惯于久坐的生活方式【预期目标】1 、 使病人的体温维持在正常范围内2、 病人/ 家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内3、 病人/ 家属能说出体温过高 /体温过低的早期表现 【护理措施】1 、 监测体温变化2 、 保持环境温度稳定3、 评估病人体温过高 / 体温过低的早期症状和体征4、 指导病人 / 家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征 体温过低 体温过高体温低于36 C虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢 脉搏加快血压降低 皮肤干燥 定向力障碍 / 意识模糊 易怒嗜睡体温超过37 C情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5 、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、 指导病人 / 家属把 体温波动范围降到最低的方法 体温过低 体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养 肥胖者减肥 保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 增加活动量 热天限制活动量 在温暖的环境洗澡 采用物理降温 炎热夏季调节室内温度7 、 对出院病人 / 家属提供出院指导五）体温调节无效【定义】个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态 【诊断依据】 体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）* 与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【预期目标】1 、 体温能维持在正常范围内2 、 病人 / 家属能解释避免热量丧失的方法护理措施】1 、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）2 、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施3 、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）4 、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热5 、 监测体温并查清原因6 、 指导怎样预防体温过高或过低。
六）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和 / 或排出干、硬便 【诊断依据】主要依据：* 干、硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依据：* 肠蠕动减弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少 可能出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 日常生活受干扰* 使用缓泻剂【预期目标】个人将能够：1 、 病人表现排便型态正常2、 病人/ 家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法护理措施】1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性2 、鼓励每天至少喝 1500~2000ml 的液体（水、汤、饮料）3 、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便4 、 建议早餐前 30 分钟喝一杯水，可刺激排便5 、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血6 、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰7 、 交待可能会引起便秘的药物8 、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态9 、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果10 、记录大便的次数和颜色、形状对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。
七）腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便诊断依据】主要依据：* 排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依据：* 食欲下降* 恶心、腹部不适* 体重下降【预期目标】1 、 描述所知道的致病因素2 、 病人主诉排便次数减少3 、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识4 、 食欲逐渐恢复正常护理措施】1 、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素2 、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻3 、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感4 、 评估病人脱水体征5 、 注意消毒隔离，防止交叉感染6 、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食7 、 按医嘱给病人用有关药物8 、 按医嘱给病人补足液体和热量9 、 告诉病人有可能导致腹泻的药物10 、 指导病人良好卫生生活习惯11 、 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识八）排尿型态异常【定义】 是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。
诊断依据】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【预期目标】个人将能够：1 、 排尿节制（在白天、黑夜、 24h 中具体化）2 、 确认尿失禁的原因及治疗依据护理措施】1 、 确认是否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2）肾病（3）肾结石（4）药物治疗（5）麻醉作用2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家3、如果出现尿失禁，确定其类型评估：（1）排尿节制的既往史 2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间） 3） 使尿失禁出现增加的因素：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上卫生间迟缓* 当激动的时候* 离开卫生间* 跑步（ 4 ） 排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少 5 ） 感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力 6） 排尿之后的解脱感：* 完全解脱* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望（九）功能性尿失禁【定义】 是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态诊断依据】主要依据：（一定存在）* 在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目标】1 、 病人尿失禁次数减少2 、 描述尿失禁的成因3 、 使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。
4 、 消除或尽量减少家中的环境障碍护理目标】1 、 确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）2、 评估感官 / 认知障碍3、 评估运动 / 移动障碍4 、 减少环境障碍：（ 1） 妨碍物，照明灯光和距离 2） 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆5 、 如果需要，在厕所和床之间提供一个便器6、 对于有认知障碍的病人，分别在每 2h ，在饭后和睡前提醒上厕所7 、 对于上肢功能有障碍的病人：（ 1） 评估病人脱、换衣服的能力 2） 宽松的衣服便于病人把握控制 3） 如果必要提供穿衣帮助8 、 向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施9 、 对老年人的护理措施：（ 1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事 2） 解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入 3） 解释不要到口渴时才饮水 4） 教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶十）反射性尿失禁【定义】 是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态诊断依据】主要依据：（一定存在）? 不能意识到膀胱充盈? 无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射次要依据：? 神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）【预期目标】个体将能够：1 、 报告个人满意的干燥清洁状态。
2 、 尿的残余量不超过 50ml 3 、 用诱导机制刺激反射性排泄护理措施】1 、 向病人解释治疗依据2 、 教病人皮肤的诱导机制：（ 1） 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效） 2） 指导病人：* 取半坐位置* 直接瞄准膀胱壁敲打* 频率为 5 秒钟 7~8 次（共 50 次）* 只用一只手* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点* 继续刺激直至一次正常的排尿开始* 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空* 一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出3 、 如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤 2~3 分钟4 、 每个步骤之间隔一分钟 敲打阴茎头* 捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）* 敲打大腿内侧5 、 鼓励病人至少每 3h 就排泄或诱导一次6 、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用 Valsalva 手法7、 告诉病人如果入液量增加，哪么他 / 她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀8 、 如果必要，安排间歇性导尿9 、 指导病人了解反射失调出现的症状和体征：（ 1） 血压升高，脉搏下降 2） 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗 3） 脊椎损伤处水平以下的湿冷 4） 头遭重击般疼痛。
5） 鼻塞 6） 焦虑“死亡即将来临的感觉” 7） 鸡皮疙瘩 8） 视线模糊10 、指导病人采取措施消除或减少这些症状：（ 1 ） 头部抬高 2） 量血压 3） 排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管11 ． 在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等 几分钟后，再去除粪便12 、 如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助13 、 指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释十一）压迫性尿失禁【定义】 是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态诊断依据】主要依据：? 主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于 50ml ） 次要依据：* 尿频、尿急 【预期目标】个体将能够：1 、 报告压力性尿失禁减少或消除2 、 解释尿失禁的成因和治疗依据护理措施】1、 评估排泄 / 尿失禁以及液体摄入型态2 、 向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响3 、 教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（ Kegel 锻炼）。
1） 对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌 2） 对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后） 4 秒钟，然后放松；这样重复 10 次，每天 6~10 组必要时，可以增加到每小时 4 组） 3） 指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次4 、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（ 1 ） Kegel 锻炼 2） 病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助 3） 每 2h 排泄一次 4） 避免长时间站立5 、 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏6 、 对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性7 、 对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：（ 1） 避免长时间的站立 2） 告知至少每 2h 排尿一次的好处 3） 教授 Kegel 锻炼十二）急迫性尿失禁【定义】 是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态诊断依据】主要依据：? 尿急、尿频（多于每 2h 排尿一次），膀胱收缩或痉挛次要依据：? 夜尿（每夜多于 2 次）? 排尿量减少（少于 100ml ）或量大（多于 550ml ）* 不能及时赶到厕所就排尿【预期目标】病人能控制尿液排出。
护理措施】1 、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩2 、 向病人介绍环境，厕所位置3 、 教病人制定定时去厕所的时间表4 、 及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子十三）尿潴留【定义】 是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）诊断依据】主要依据：? 膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿次要依据：* 膀胱充满感* 尿滴沥* 有剩余尿 100ml 以上，排尿困难* 溢出性尿失禁【预期目标】病人能排空膀胱内的尿护理措施】1 、 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）2 、 如果必要，教病人绷紧腹部或 Valsalva 动作 1） 上身往大腿上前倾 2） 如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（ Valsalva 动作）（ 3） 继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿 1 分钟，然后尽可能长的再绷紧 4） 继续直至再没有尿排出3 、 如果必要，教病人 Crede 动作：（ 1） 双手摊放（或首先放在）脐下 2） 一只手背放在另一只手心上 3） 朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压 4） 重复 6~7 次直至再没有尿排出。
5） 等几分钟再重复，确保尿完全排尽4 、 如果必要，教病人伸张肛门的动作：（ 1） 坐在便器或马桶上 2） 躯体往大腿上前倾 3） 一只手戴着手套放在屁股后 4） 把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌 5） 分开手指或朝后拉 6） 轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大 7） 像分娩那样用力并且排尿 8 ） 伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（ Valsalva 动作） 9） 放松然后再重复这一过程直至膀胱排空5 、 指导病人尝试三种技巧，或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱6 、 在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿7 、 在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过 100ml ，安排间歇性导尿管插入（十五）完全性尿失禁【定义】 是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态诊断依据】主要依据：? 膀胱没有满涨的情况下持续排尿? 睡眠时两次以上的夜尿? 对其他治疗无反应的尿失禁次要依据：? 对膀胱发出的要排尿的信息无意识* 对尿失禁无意识【预期目标】个体将能够：1 、 有意识的排尿（在白天、黑夜、 24 小时具体化）2 、 能确认尿失禁的成因和治疗依据。
护理措施】1 、 维持最佳体内水量：（ 1） 除非有禁忌，增加入液量，每天 2000~3000ml 2） 每隔 2 小时摄入一次3） 晚上 7 点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水 4） 少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用 5） 避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加2 、 维持适当营养以保证至少每 3 天排大便一次3 、 促进排尿：（ 1） 确保排便时舒适而不受干扰 2） 如果可能，用马桶取代便盆 3） 如果可能，使男性有站立排尿的机会 4） 帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背 5） 教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）4 、 促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制5 、 向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面6 、 期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）7 、 促进皮肤完整性：（ 1） 确认病人是否有危险发展成褥疮 2） 在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部 3） 如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗 真菌软膏）。
8 、 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）9 、 提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可10 、 通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗11 、 评估排尿型态：（ 1） 摄入液体的时间和数量 2） 液体的种类 3） 尿失禁的量 4） 排尿的量，不管他是有意识还是无意识的 5） 有无要排尿的感觉 6） 尿潴留的量 7） 残余尿的量 8） 刺激诱导排尿的量 9 ） 确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）12 、 如果可能，安排间歇性导尿13 、 教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：（ 1） 解释导尿的理由 2） 解释液体摄入与导尿频率的关系 3） 解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循 环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）14 、 教病人防止尿道感染 1） 鼓励定期、彻底排空膀胱 2 ） 确保液体摄入适量 3） 保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡 4） 监测尿液的 pH 值15 、 教病人监测尿路感染的症状和体征：1）尿中粘液和沉淀物增加2）尿中带血（血尿）3）颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。
4）体温升高，冷颤5）尿性质异常6）耻骨弓上疼痛7）排尿疼痛8）尿急9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁10)脊髓损伤的病人痉挛增加11)恶心 / 呕吐12)腰部或肋腹疼痛16 、 如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助十五）体液过多【定义】 个体经受的液体滞留增加和水肿状态个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）【诊断依据】主要依据：（一定存在，一条或多条）? 水肿（周围及骶尾部）? 皮肤绷紧且亮次要依据：* 液体摄入量大于排出量* 呼吸困难* 体重增加【预期目标】1 、 陈述水肿的原因及预防方法2 、 表现出周围和骶尾部的水肿减轻护理措施】1 、 针对水肿：（ 1） 监测皮肤褥疮迹象（ 2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（ 3） 如果可能，避免用胶带（ 4） 最少每 2h 更换体位一次2 、 评估静脉淤滞的迹象3 、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平4 、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）5 、 教病人：（1）读食品商标上盐的含量2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。
4）用醋代替食盐6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高7、针对上肢淋巴回流受阻：（1）将上肢放于枕头上抬高2）在健侧量血压3）不在患侧注射或静脉点滴4）保护患肢以免受伤5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病8、保护浮肿的皮肤避免损伤十六）体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细 胞内的脱水状态）诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）? 经口摄入液体量不足* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤 / 粘膜干燥次要依据：（可能存在）* 血清钠升高* 尿量增加或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振【预期目标】个体将能够：1 、 增加液体摄入量至少 2000ml （除非有禁忌症）2 、 叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要3 、 维持尿比重在正常范围内4 、 无脱水的症状和体征护理措施】1 、 评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。
2 、做 8h 摄入计划（如，白天 1000ml ，傍晚 800ml ，夜里 300ml ）3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法4 、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量5 、 监测摄入量：保证病人每 24h 最少经口摄入 1500ml 液体量6 、 监测出水量：保证病人每 24h 出入量不少于 1000~1500ml 监测尿比重降低的迹象7 、 每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低 2%~4% 提示轻度脱水，体重降低 5%~9% 提示中度脱水8 、 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白9 、 告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关10 、 考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失11 、 伤口引流的处理：（ 1） 认真记录引流量和性质 2 ） 必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量 3） 覆盖伤口，减少液体丧失十七）清理呼吸道无效【定义】 个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态诊断依据】? 呼吸音异常 ［罗音（捻发音 ）、鼾音 （笛音）］呼吸频率或深度的变化* 呼吸增块* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难【预期目标】 病人呼吸道保持通畅，表现为：1 、 呼吸音清，呼吸正常。
2 、 皮肤颜色正常，3 、 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液护理措施】1 、 保持室内空气新鲜，每日通风 2 次，每次 15~20 分钟，并注意保暖2、保持室温在18〜22 °C,湿度在50%〜60%3 、 经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾4 、 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽 1） 在操作前，必要时遵医嘱给止痛药 2） 用绷带固定切口，伤口部位 3） 指导病人如何有效的咳嗽 4） 利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽 5） 在病人咳嗽的全过程中进行指导5 、 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内6 、 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：（ 1） 尽量坐直，缓慢地深呼吸 2） 做横膈膜式呼吸 3） 屏住呼吸 2~3 秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出 （当吸气时，肋骨下缘会降低，并且腹部会凹 下去） 4） 做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽 5） 做完咳嗽运动后休息7 、 如果咳嗽无效，必要时吸痰：（ 1） 向病人解释操作步骤 2） 使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜 3） 严格无菌操作 4） 指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。
5） 如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧8 、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥9 、 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用10 、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水11 、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少 2 小时翻身一次12 、做口腔护理， Q4h 或必要时13 、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管14 、 如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔 1h ，以预防误吸十八）低效性呼吸型态【定义】个体的吸气和 / 或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空 （个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际 的或潜在的丧失充足换气的状态）诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个）? 呼吸速率和型态发生改变? 脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作【预期目标】个体将能够：1 、 表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善2 、 如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式护理措施】1 、 使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。
2 、 使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”3 、 考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体4 、 留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸5 、 解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气6 、 讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）十九）有废用综合征的危险【定义】 由于医生嘱咐规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动，个体处于或有可能处于躯体系统退化或功能发生改变的状态诊断依据】出现一组现存的 / 潜在的护理诊断与不活动有关：? 有皮肤完整性受损的危险* 有便秘的危险* 有呼吸功能异常的危险* 有周围组织灌注量改变的危险* 有活动无耐力的危险* 有躯体移动障碍的危险* 有受伤的危险* 有感知改变的危险* 无能为力感* 自我形象紊乱【预期目标】个体将表现出连续不断的：1、 皮肤/ 组织完整无损2 、 最良好的肺功能3 、 最良好的末梢血液循环4 、 全部活动范围5 、 肠、膀胱和肾功能正常6 、 在可能的时候进行社会接触及活动个体将能够：1 、 解释治疗的基本原理2 、 如果可能的话，对护理照顾者做出决定。
3 、 说出对身体不能活动状态的感受护理措施】1 、 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧（如果可能的话，每小时交换一次）2、 鼓励每小时做 5 次深呼吸和控制咳嗽的练习3 、 每小时对肺区进行一次听诊4 、 维持常规的排便型态具体护理措施参阅便秘）5 、 预防压力性溃疡（褥疮）：（ 1） 使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位 2） 帮助病人翻身，或指导病人每 30 分钟至 2 小时翻一次身或改变一下身体的重心 3） 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在 30 分钟 4） 使用泡沫或枕头提供支持作用 5） 扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手6 、 每次改变体位时， 要观察皮肤是否有红斑或发白， 要对局部进行触诊， 看有无组织发红或发胀的情况7 、 不要按摩发红的部8 、 其他措施参阅皮肤完整性受损9 、 使四肢高于心脏水平（如果有严重的心脏病或呼吸系统疾病，可以禁止这样做）10 、 进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）11 、 保持正常的体位，防止并发症12 、 每天摄入 2000ml 液体或更多（除禁忌外），具体措施参阅液体量不足13 、 如果可能的话，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。
二十）有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态诊断依据】外部的 （环境的 ）：? 温度过高或过低* 化学物质* 机械因素 （压力 / 约束力 ）* 放射因素* 躯体不能活动* 排泄物或分泌物* 潮湿内部 （ 躯体的 ）：* 服药* 营养状况 （肥胖、消瘦 ）* 代谢率改变* 循环改变* 色素沉着改变* 皮肤充盈度改变* 免疫因素* 心理因素【预期目标】1 、 病人能叙述褥疮的原因及预防方法2 、 表示愿意参与对压力性溃疡的预防3 、 病人皮肤保持完整，不发生褥疮护理措施】1 、 评估一次病人皮肤状况2 、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分3 、 制定翻身表，一种姿势不超过 2 小时4 、 受压发红的部位在翻身后 1 小时仍未消失时，必须增加翻身次数5 、 病情允许，鼓励下床活动6 、 避免局部长期受压7 、 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤8 、 骨隆突部位可垫气圈或海绵垫9 、 指导病人每 30 分钟至 2 小时变化一下身体重心50% 酒精或红花酒按摩受10 、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑11 、 促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩 次，或用压部位。
12 、 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤13 、 每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位14 、 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等15 、 保持功能体位16、 每次坐椅时间不超过 2 小时17 、 鼓励摄入充足的营养物质和水分二十一）语言沟通障碍【定义】 个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态诊断依据】主要依据：? 不会说通用的语言* 说话发音有困难* 不说话或不能说话次要依据：? 发音含糊不清、口吃* 组成词汇或句子有困难* 难以用语言表达思想* 呼吸困难或定向力差【预期目标】1、病人能有效地和工作人员沟通2 、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要3 、病人能用非语言交流方式表达自己的需要4 、表示出自我表达的能力已经得到改善4 、 说出对沟通的失望感已经减轻护理措施】1 、 和病人建立非语言的沟通信息 1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声 2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语 3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西2 、 把信号灯放在病人手边3 、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬4 、 当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5 、 每日用 小时进行非语言沟通训练6 、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词7 、 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进8 、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸9 、 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通10 、 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心11 、 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通12 、 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流13 、 利用一些技巧来增加理解：（ 1） 使用不复杂的一步性要求和指导 2 ） 使用语言和行为相配 3） 以成功的方式结束谈话 4） 指导做同样的事情时，使用同样的词汇二十二）个人应对无效（能力失调）【定义】在一个人面临生活的需求和各种角色责任时， 其适应行为和解决问题的能力受损 [ 个体处在感到或可 能感到因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不能充分处理内在或外来的压力的状态 ] 【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个）* 用语言表达出不能应对或寻求帮助* 不当地使用防御机制* 不能满足角色期待的作用次要依据：* 长期担忧、焦虑* 自述对生活压力感到应对困难* 社会活动改变* 对自己或他人有破坏行为* 多发生意外事故* 经常生病* 常规的沟通型态发生改变【预期目标】1 、 个体用语言表达出与情绪状态有关的感受。
2 、 确定个人应对形式及其行为产生的结果3 、 确定个人长处并能通过护理关系接受帮助4、 病人能确认可利用的资源 / 支持系统5 、 病人能描述可以选择的应对策略6 、 病人能描述新的应对行为带来的积极效果 【护理措施】1 、 评估目前的应对状态（ 1） 确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系 2） 确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息3 、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐6、帮助病人用建设性的态度解决问题：（ 1）问题是什么？（ 2）谁或什么应该对问题负责7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练8、找出促进个人成就感和自尊的方法9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧10 、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视11 、与病人共同制定切实可行的目标12 、减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激二十三）躯体移动障碍【定义】个人处于独立移动躯体的能力受限的状态个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不 能活动）。
诊断依据】主要依据：? 在特定环境中，有目的的活动能力受到损害? 活动范围受限次要依据：* 活动被约束* 不愿意活动【预期目标】1 、 病人在帮助下可以进行活动2 、 病人无不活动的合并症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常3 、 病人卧床期间生活需要得到满足4 、 病人表现出使用合适的器具来增加活动性5 、 病人将能使用安全措施将潜在受伤的危险减少到最小6 、 病人能说明活动的措施7 、 病人报告活动有增加8 、 病人做到 （_ 最佳自理水平程度）护理措施】1 、 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次 1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼 2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行2 、 讲解活动的重要性3 、 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动4 、 卧床期间协助病人生活护理5 、 提供循序渐进的活动：（ 1 ）帮助病人慢慢的呈坐位 2）让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟 3）最初下床限制 15 分钟，每天三次 4）病人可耐受，下床时间增加至 30 分钟 5）在没有协助的情况下逐渐行走 6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。
6 、 鼓励适当使用辅助器材运转7 、 对病人的每一点进步给于鼓励8、翻身Q h 一次，保持皮肤完整9 、 在卧床期间不能发生感染10 、 鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰11 、 采取预防便秘措施，记录肠鸣音12 、 鼓励病人表达自己的感受 （二十四）行走障碍【定义】 个人处于独立行走能力受限的状态诊断依据】? 爬阶梯能力受损* 需要长时间行走的能力受损* 上斜坡行走的能力受损* 在不平坦的路面上行走的能力受损* 通过路边弯的部分行走的能力受损【预期目标】个人将能够：1 、 表现安全的行走2 、 增加行走的距离（特定的）护理措施】1 、 解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素2 、 如果个体的身体状况不好， 则需要一个循序渐进的锻炼计划； 与理疗师商量制定一个评估方案和计划3 、 确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）：（ 1） 穿合脚的、结实的鞋子（ 2） 能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯（ 3） 认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4 、 如果必要的话，提供循序渐进的活动：（ 1 ） 帮助病人慢慢坐起。
2） 允许病人在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟 3） 最初几次下床限时 15 分钟，一天三次 4 ） 无论有无辅助设施，都要让病人起来走动 5） 如果不能行走，帮助病人下床坐轮椅或椅子 6） 鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助 7） 每天循序渐进的增加行走的长度5、评估对于移动的反应二十五）借助轮椅活动障碍【定义】个体处于或有可能处于难以独立地、安全地移动轮椅的状态诊断依据】* 在平坦或不平坦的地面上，手动或电动操纵轮椅的能力受损* 在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损* 在路上操纵轮椅的能力受损【预期目标】个体将能够：1 、 演示安全使用轮椅2 、 演示安全转移到轮椅护理措施】1 、 确定与正确使用轮椅有关的因素：（ 1）知识 2）力量 3）心理活动2 、 与理疗专家讨论是否需要加强锻炼3 、 教给病人自身移动的技巧：（ 1）承重技巧 2）非承重技巧4 、 让病人演示技巧，评价效果以及安全性二十六）床上活动障碍【定义】 个体处于或有可能处于在床上的活动受限的状态诊断依据】? 从一侧转向另一侧的能力受损* 从仰卧到坐起或从坐起到仰卧的活动能力受限* 下床或在床上自我复位的活动能力受损* 从仰卧到长时间坐立或长久坐立到仰卧的活动能力受损【预期目标】参阅躯体移动障碍（二十七）活动无耐力【定义】 个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。
诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个）? 活动中：虚弱、头晕、呼吸困难? 活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸 >24 次/ 分；脉搏 >95 次/分 次要依据：（可能存在）? 面色苍白或发绀? 意识模糊* 眩晕【预期目标】1 、 确定降低活动耐力的因素2 、 病人能描述活动节省体力的方法3 、 逐渐增加活动（确定可能的最大活动程度）护理措施】1 、 评估个体对活动的反应：（ 1）测量静息时的脉搏、血压和呼吸 2）如生命体征异常，需增加活动时，应与医生协商 3 ）活动后马上检查生命体征 4 ）休息 3 分钟，然后测量生命体征 5）若有生命体征异常及不适症状，应中断活动 /降低活动的程度、频率及时间2 、 逐渐增加活动： （ 1） 制定活动安排和目标 2） 对于长期卧床病人，在床上进行主动或被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范 围 3） 合理安排休息活动时间4） 从床上活动逐渐过渡到做 / 站/在房间内行走，根据病人耐力决定 5） 活动时穿舒适的鞋以给足部以支持6） 准备好日常活动的环境 / 设备，帮助增加活动量，鼓励其进展情况3 、 认识活动时保存能量的方法：（ 1） 活动中间要休息，一天休息数次，饭后休息一小时。
2） 将用品放在易拿到的地方 3） 协助生活或活动4） 出现疲倦 / 心肌缺血症状立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、胸痛）4 、 有慢性肺功能不全的人，鼓励病人在活动增加、情绪及身体有压力时，使用控制呼吸的技巧（包括噘 嘴呼吸法和腹式呼吸法），鼓励每日增加活动以防“肺功能下降”以及使用适应性呼吸技巧以减少呼吸所 需的力气二十八）疲乏【定义】 是自己意识到的一种状态，在此状态下感到过度的、持续的疲劳，以及体力及脑力活动能力下降，而 且休息后不能缓解诊断依据】主要依据：? 主诉有不断的疲劳感? 无能力维持常规活动次要依据：* 感觉到需要更多能量才能完成常规任务* 躯体不适感增加* 情绪不稳定或处于易激惹状态* 注意力不集中* 做事减少* 嗜睡或不安* 对外界事物不感兴趣 / 注意力内倾* 性欲减低* 发生意外的可能性增加【预期目标】1 、 解释疲乏的原因2 、 采取减轻疲乏的措施3 、 能维持日常生活和社交活动护理措施】1 、 帮助个体表达疲乏的原因及影响生活的感受2 、 一起分析 24h 疲乏水平：（ 1） 能量高峰时间 2） 完全疲乏无力时间 3） 增加疲乏水平的活动3 、 在能量高峰期做更多的事。
4 、 帮助个体识别先后顺序，排出不必要的活动5 、 帮助个体鉴别那些事情可以授权，别人帮助6 、 教导个体保存能量的技术：（ 1） 把需要的东西放在易拿到的地方 2） 活动期间提供休息时间，休息时避免不必要的打扰 3） 有条件时可保健按摩，达到放松目的 4） 协助活动 5） 在活动时出现不适症状，停止活动进行休息，并以此作为限制最大活动量的措施 6） 少量多餐7 、 配备辅助工具，协助活动8 、 减少干扰因素（噪音、秩序），提供喜爱的娱乐方式二十九）睡眠型态紊乱【定义】 是指个体处于或有危险处于其休息方式的量和质改变，且导致不舒适和影响正常生活的一种状态诊断依据】主要依据：? 入睡和保持睡眠状态困难次要依据：* 白天或醒着时疲劳，烦躁* 白天打盹，情绪异常【预期目标】个体将能够：1 、 叙述妨碍睡眠的因素2 、 确认帮助睡眠的技巧3 、 自述取得休息和活动的最佳平衡护理措施】1、 安排有助于睡眠 / 休息的环境，如：（ 1） 保持周围环境安静，避免大声喧哗 2） 关闭门窗，拉上窗帘 3 ） 病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜 4） 关上灯，。