对寒热错杂诸方综述《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂，概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半 夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤，一共八 个方子而柴胡桂枝干姜汤已经讲过，栀子干姜汤从略，生姜泻心汤、甘草泻心汤可以 以半夏泻心汤为代表下面分别对各方剂进行简要叙述一、半夏泻心汤半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子它属于和解脾胃寒热之邪的代表方生姜泻心 汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化面成它是治疗脾胃之气失和、心下痞 满而挟有痰饮的一种病证因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证如结合临床观察，此证当 有心下痞满、呕吐、肠鸣下利，或大便不调之证本证的产生，由于脾胃阴阳不和，升 降失序，中焦之气痞塞、寒热错杂，痰饮内生之所致故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃 涤痰为主半夏泻心汤由半夏、黄岑、黄连、人参、炙甘草，大枣组成此证气机升降不利， 中焦痞塞，胃气不降而生热，故方用芩、连之苦寒以降之，脾气不升而生寒则肠鸣下利， 故用于姜之辛热以温之，痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱， 不能斡旋上下，故以参，草、枣以补之本方清上温下、苦降辛开、寒热并用，以和脾 胃，为治心下痞的主方。
按】心下为半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其为病，则用泻心汤和解为宜 然小柴胡汤治在肝胆，而泻心汤则治在脾胃两证的气机皆有出入升降不利的特点，又 皆系阴阳的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治疗，则病不能愈尤以“心下”位于 胸腹之间，乃气之上下要道，故阴阳交通不利则作痞痞者塞也，气滞而不行，非血非 水，中实无物，故按之则濡，但气痞耳张XX，男，36岁素有饮酒癖好，因病心下痞满，时发呕吐，大便不成形，日 三四次，多方治疗，不见功效脉弦滑，舌苔白辨证：证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生痰饮使胃气上逆则呕吐，脾虚气寒则大便不成形，中气不和，气机不利，故作心下病处方：半夏12克 干姜6克 黄芩6克 黄连6克党参9克炙甘草9克 大枣七枚服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再一剂，再痞与呕吐俱减， 又服两剂，则病痊愈二、附子泻心汤附子泻心汤，是治心下热痞，而又阳虚不能护表，兼见“恶寒汗出”之证，一般讲， 发热容易汗出，而恶寒则不易汗出今恶寒同时汗出，反映了卫阳不足、温煦失司的情 况卫阳，就是卫外的阳气，它出于下焦，是肾中阳气所化生，达于体表，即可“温分 肉、充皮肤、肥腠理、司开合”今下焦阳虚，则化生卫阳不足，失去其温煦和固护肌 表的功能，则出现恶寒汗出之证，故名之为上热下寒痞。
治用附子泻心汤清热痞而温阳 气附子泻心汤是由大黄、黄连、黄芩、炮附子组成方中用滚开水渍泡大黄、黄连、 黄芩，使其以治气分之热痞，附子用水专煎，取其味厚力雄，以专补肾间阳气之虚此 方虽寒热并用，然水渍三黄，而专煎附子，则扶阳为主，而清热为兼矣宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈延诊时，自云：胸满、上身热而汗出，腰以 下恶风，时夏历六月，以被围绕取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品舌苔淡 黄，脉弦与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣为疏善后方而归引自《遁园•医案》三、黄连汤黄连汤证是属于“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的病理变化胸中有热则呕吐，胃 中有邪气则腹痛或下利洽以黄连汤，则寒温并用、甘苦互施，以调理上下之阴阳，和 解其邪黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成方中用黄连以清 胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宜通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣 益胃安中，使之有利于斡旋上下，而调理寒热阴阳徐州李XX,病呕吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有红白粘液病经一载， 各处就医不愈因事来京，经友人介绍，让我为之诊治脉弦而滑，按之无力，舌红而 苔白辨证：此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若只治其一，或以寒治热，或以热治寒， 皆不能奏效。
当寒热并用，应仿黄连汤法处方：黄连9 克干姜9克 桂枝9 克 半夏9克 人参6克 炙甘草6克 大枣七枚前后共服六剂，一载之疾从此而愈四、乌梅丸乌梅丸是治厥阴病的主方病至厥阴，则阴阳互相进退，以寒热错杂之证为其特点 如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证又因寒热错杂、上热下寒，卿可 表现为吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”证，都可用乌梅丸进行治疗乌梅丸由乌梅、细辛、千姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成 本方为洽厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方方用乌梅醋浸以益其阴，以和其阳，有和肝 安胃、敛阴止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒；川椒、细辛味辣性 温，能通阳破阴，且能杀蛔虫，黄连、黄柏苦寒以清热烦，并伏蛔虫而治吐，人参补气 以健脾，当归补血以养肝诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，柔肝温肺，安蛔敛冲， 是为制方之旨方中虽寒热并用，但以温药偏多，又得乌梅酸收敛固，因而可治疗寒热 滑脱之久利用米与蜜甘甜之品为辅料作丸，不但能养胃气之虚，且可投蛔所好而作为 驱蛔之诱饵甘肃上寨周XX,女，36岁突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛，四肢发凉，冷汗 津津，而又作呕既往有蛔虫史检查：面有“虫斑”，脉弦而劲，舌绛而苔褐。
辨为 厥阴病的“蛔厥”之证乃按乌梅丸的方药改为汤剂，一剂分三次服共服两剂，则痛 止人安然因口苦甚，仍有呕吐，问其大便已数日未行转用大柴胡肠一付，服后泻下大便 及蛔虫多条，从此而得愈五、麻黄升麻汤麻黄升麻汤，治疗表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和之证因其阳邪内陷， 郁而不达，故使原来浮数之脉一变而为沉迟切其下部尺脉而又不至，是乃气机受阻， 而脉道不利所致气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足为之厥冷若内陷之阳邪淫于 上，则上热而为咽喉不利与吐脓血之证，阳郁于上，不能主持于下，故证又见泄利不止 此证阴阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清，故治其阴则必伤其阳，若补其虚， 则又碍其邪因而属于难治之证然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋 肺胃之阴，既清上而又温下，务便阴阳自和则病愈麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤（weirui）、芍药、天冬、桂 枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成方中用麻黄、升麻的剂量较大，用以宣发 陷下阳郁之邪，用黄芩、石膏以清肺胃之邪热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，当归、芍 药养血以和阴；知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气 而止利，且能安胃和中而交通上下。
此方汇合补泻寒热之品而成方，使其相助而不相悖 虽用药多至十四味，但不是杂乱无章，为治疗寒热错杂之证，寓有精当的意义李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈今复患寒热病，历十余日不退， 邀余诊切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血， 六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口揭需水，小便少，两足少阴脉似 有似无诊毕无法立方，且不明其理连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复 拟干姜黄岑黄连人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥继因雨阻，寓李 宅附近，然沉思不得寐，复讯李父；病人曾出汗几次？曰：始终无汗曾服下剂否？曰： 曾服泻盐三次，而至水泻频作，脉忽变阴余曰：得之矣此麻黄升麻汤证也病人脉 弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷， 触动喉病旧疾，故喉间白腐，脓血交并脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠， 故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在；闭于内， 故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇 本方组成有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用 当归，助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒， 用玉竹（即葳蕤）以祛脓血，用天冬以清痰脓。
明日即可照服此方李终疑有败征，恐 不胜麻、桂之温，欲加丽参余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解 毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也引自《 陈逊斋医案》六、干姜黄芩黄连人参汤干姜黄芩黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”，以及下 利为甚的吐利交作之证所以用本方清上温下而两治寒热干姜黄芩黄连人参汤，由干姜、黄芩、黄连、人参组成方中用黄芩、黄连以泄上 热，用于姜温脾以去寒，人参健脾以补虚本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可引导芩、 连，使热邪不发生格拒所以，有的注家认为，此方也治“火逆”的呕吐于XX,男，29岁夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交作，但吐多于泻且伴有心烦、口苦等证脉数而滑，舌苔虽黄而润辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，胃气焉能不伤是为中虚而寒热相 杂之证处方：黄连6克黄荃6克 人参6 克 干姜3 克 嘱另捣生姜汁一盅，兑药汤中服之一剂即吐止病愈《伤寒论》的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创举其科学价值很高，我们 应当很好地继承与发扬以上所讲的七个寒热并用的方子，在治疗上虽皆有调和阴阳和 解寒热之邪的作用，但它们又有各自的特点例如，半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞； 干姜，黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔；麻黄 升麻汤调和阴阳而功在发汗；附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。
这些均体现出中医 学同中有异，随证施治的特点第十四 讲使用经方的关键在于抓住主证《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系使 人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范它对发展中医学、指导临床实践， 作出了巨大的责献《伤寒论》实载113 方（佚一方）其方结给构比较严谨，药眯精炼，配伍有度， 煎服得法比起《内经》13 方，有了新的发展故被后世医家所推崇，获有“医方之 祖”的称号辨证论治是中医必须遵循的准则理法方药的统一，更是取得疗效的关键所以， 经方运用得当，往往效如桴鼓为了正确运用经方，现谈谈个人体会一使用经方的关健在于抓住主证，希望得到读者们的重视，对学习和使用《伤寒论》方有些裨益什么是主证，为什么要先抓主证《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和 夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件临床辨证，要先抓主证因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也 就迎刃而解什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候如以六经的提纲证而言，则 有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病 的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证； 少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而 不欲食，食则吐蛔的主证。
如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证；以 恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴 胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵 语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢 厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐 蛔为主的乌梅丸主证六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据， 因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值只有先抓主证，才符 合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井 然不紊二、抓主证，也要注意兼证那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充 了主证证候的不足凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证举例而言，如桂枝 汤的主证为发热、汗出、恶风若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的 兼证兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果但是必须指出，如果属于 六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼 证来看待。
如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的时候，则多为太阳与少阳并病，如 果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”为此，我们 所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混兼证还有一个特点，就是 它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围如 桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都和中风表不解有关因此，它和合病、并病的实质 不同为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼 证的出现，制订有效的治法我认为主证和兼证是并行而不悖的关系主证反映病之常， 兼证则反映病之变做到知常达变，方足以尽辨证之能事三、变证的形成及其临床意义主证和兼证，都随六经方证而出现它们在痞机上比较一致，分歧并不太大其 来龙去脉也较清楚，所以有规律可循至于变证则不然它不受六经为病范围所约束， 而以独特地灵活多变的姿态出现它包括了伤寒以外的许多杂病那么，什么是变证呢 2 变证指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以 正证名之，就叫变证《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的变证是被医生治坏的病例如太 阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由子治疗的差错， 使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。
变证在临床确有其事，对它的论述， 也是十分必要的但我反复地思考，感到《伤寒论》记载的误治“变证”，有的（不是 全部）是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事例如：《伤寒论》的63 条至 70 条的内容（指赵本条文号码），是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于 著者精心安排的不可能是临床误治的巧合所以，对误治的“变证”也要一分为二 真的也有，造作的也有，不能绝对化如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼 点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程如能这样去看，就跳出了误治的框 框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株 待兔”那样的傻事了为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达 到在伤寒中论杂病的目的四、夹杂证形成的特点什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义1、疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因素，应当考虑很多的问题 伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切不知道这一点，就体会不了《伤寒论》 辨证论治的地位所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识比如《伤寒论》的夹杂证， 除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证， 夹里寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。
2、疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别 的男女、年龄的老幼，居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实所以， 不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题基 于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情 的变化比较复杂，在治疗上有其差异性概括而言，《伤寒论》除以六经辨证方法以外， 又应分主、兼、变、夹杂四种证候这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的 认识五、抓主证，使用经方的治例《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据我们一定要细致地抓好主证，有理论，才 能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗为了说明抓主证用经方的重要意义，试以 个人的临床治例说明如下一）小承气汤证甘肃张XX,男，小学教员自述身体太虚，来求补药曾服人参健脾、十全大补 等丸药，病不愈而体虚更甚自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹 中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤切其脉滑而有力，舌苔黄腻辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏， 则头目眩晕，腑气不利，则腹胀痛不欲食，气结于里，壮火食气，是以四肢无力。
夫土 气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也处方：厚朴15克 枳实10 克 大黄10克服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均无二）吴茱萸汤证丁XX，男，53岁主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚,口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水辨证：为厥阴寒证厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也《伤寒论》于378 条有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣处方：吴茱萸12克生姜15克党参10克桂枝6克厚朴12克服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安三）芍药甘草汤证贾XX,男，63岁症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直 同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛准忍切其脉弦，视其舌红而少苔辨证：血阴不滋，筋脉绌急而脚挛急处方：白芍24克 炙甘草12克连服四剂，而病不发四）黄连阿胶汤证陈XX,女，25岁，未婚患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力父母忧之，请为诊治心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦索其前服之方， 率为温补涩血之品六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也心主血脉，心火盛 则血不归经，而月经淋沥不止。
夫心火上炎，实由肾水之不升故水火不济、心肾不交 为本证之关键处方：黄连10 黄芩6克 白芍10克 阿胶10克 鸡子黄二枚共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意 料的疗效赵XX，男，49岁因患肝炎病来京治疗患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利， 言语受到障碍其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤，然服药数剂，毫无功效可言， 使人困惑不解三诊：详细问其饮食起居情况，知夜问睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干 涸更为严重余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上 炎、肾水不能上济的病证不清其火，则徒劳无功乃改用黄连阿胶汤服三剂，夜即 得睡，而口舌干涸顿释五）柴胡加龙骨牡蛎汤证尹XX,男，32岁余受惊恐而患病症状为头晕、失眠、睡则呓语频作，胸胁 苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫望其人神情呆滞，面色青，舌质红、苔白而干， 脉沉弦辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明瀚 热之象此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关《伤寒论》说：“胸 满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
与此证极为合拍处方：柴胡 10 克龙骨 1O 克 牡蛎 10 克 生姜 10克黄芩 10 克桂枝 6 克半夏 10 克 生 大黄 6 克 铅丹4 克（布包）茯苓10 克大枣6 枚服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转复诊：又加竹茹10 克，陈皮10 克服两剂而病愈，癫痫随之亦愈此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得 了疗效六）猪苓汤证崔XX，女，35岁因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈其脉 沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而 下肢浮肿，尿黄而不利聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证《伤寒论》 第 319 条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”验之 此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍处方：猪苓10 克 茯苓 10 克泽泻 1O 克 阿胶 10 克（烊化）此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除由上述治案可见，抓不住主证， 则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓 住要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。
第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手由 此可见，“抓主证”是辨证的最高水平我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤 寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智就能继承和发扬祖国医学遗产， 为人类健康做出更大贡献。