第四十一章 肝脏疾病第一节 细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess)1病因、病理细菌可经下列途径入肝胆道：细菌性肝脓肿的主要原因 蛔虫、胆石肝动脉：体内任何部位化脓病变 细菌可经肝动脉入肝门静脉：少见 门静脉属支的血栓性静脉炎 脓毒栓子脱落进入肝内致病菌 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌2临床表现1、寒颤高热：体温可高达39-40，驰张热，大量出汗，恶心，呕吐2、肝区疼痛、肝肿大：持续性钝痛、胀痛右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛，右季肋呈饱满状态，皮肤可有凹陷性水肿3、影像学检查X线检查：右叶脓肿，右膈肌升高，运动受限，肝影增大，局限性隆起，右侧反应性胸膜炎或胸腔积液B超检查：大小 位置 尚可在超声引导下施行诊断性穿刺3鉴别诊断细菌性肝脓肿可与阿米巴性肝脓肿鉴别1、病史：继发于胆道疾病或其它化性脓疾病2、症状：急重、寒颤、高热3、血液化验：WBC，血培养(细菌)+4、粪便检查：无特殊发现5、脓液：黄白色，涂片和培养可发现细菌6、诊断治疗：抗阿米巴药物治疗无效7、脓肿：小、多发性1、继发于阿米巴痢疾2、慢、病程长、不规则发热、出汗3、WBC，阿米巴抗体检测+4、可找到阿米巴滋养体5、棕褐色，镜检可找到阿米巴滋养体6、抗阿米巴药物治疗有好转7、大、单发4治疗1、支持疗法：营养、纠正水电平衡失调，小量输血。
2、抗生素治疗：大剂量手术治疗：B超引导下穿刺置管引流腹腔镜下切开引流开腹引流5第二节 原发性肝癌(primary hepatic carcinoma)病因病理病因：肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质、水土因素病理：大体类型分三型：结节型 最常见且有肝硬变巨块型 少有肝硬变 弥漫型 少见全肝布满灰白结节组织上分三类：肝细胞型(91.5)、胆管细胞型、上述同时出现的混合型极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压症，肝外血行转移、最多见于肺，其次为骨、脑淋巴至肝门淋巴结最多见6临床表现1、肝区疼痛 持续性钝痛、刺痛、胀痛，肝癌迅速生长，使肝包膜张力增加右叶顶部肿瘤可累及横膈疼痛，牵涉右肩肝癌结节发生坏死，破裂出血右上腹剧痛，出现急腹症表现，全腹痛右上腹剧痛2、全身和消化道症状 乏力、消瘦、食饮减退，腹胀；部分病人恶心、呕吐、发热、腹泻；晚期贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血，恶病质等3、肝肿大：晚期肝癌主要体征约占95，呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平或呈大小结节或巨块4、肝癌的主要并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂、继发感染。
7诊断与鉴别诊断肝癌血清标志物的检测1、AFP血清甲胎蛋白测定 本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性放射免疫法测定持续血清AFP400ug/L，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胎胚原性肿瘤(睾丸、卵巢、胚原性肿瘤、畸胎瘤),即可考虑肝癌的诊断30肝癌病人AFP阴性采用小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体可使肝癌的阳性率明显提高8影像学检查1、超声检查：可显示肿瘤大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，符合率842、CT 可检出直径约1.0cm左右的早期肝癌，诊断符合率达903、选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对血管丰富的癌肿分辨率低限约1cm；对2.0cm的小肝癌阳性率可达90；目前小肝癌定位诊断各种检查方法最优者4、磁共振成像(MRI)诊断价值与CT相仿5、X线检查：肝右叶肝癌可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，左叶巨大肝癌X线钡餐见胃或横结肠被推移6、B-US 引导下肝细胞学检查；7、剖腹探查9治疗 根据不同病情进行综合治疗是提高疗效的关键早诊断、早治疗、早期手术，是最有效的治疗方法1、手术切除：适应于全身情况好；病变局限未超过半肝；无严重肝硬变，肝功能代偿良好；癌肿未侵犯第一、第二肝门和下腔静脉；无心肺、肾功能严重损害。
禁忌证：明显黄疸，腹水，下肢浮肿，远处转移，全身衰竭等晚期症状切除方式：根据病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小部位和肝功能代偿情况而定肝叶、半肝、三叶10治疗2、肝癌破裂出血病人 全身情况好，局部病变局限急诊肝叶切除；出血量少，Bp、P、R稳定，肿瘤大又不能切除者非手术治疗；切除止血：肝动脉结扎或填塞止血3、根治性切除后复发肝癌的再手术治疗一般情况好；肝功能正常；病灶局限 可再次手术11治疗4、不能切除的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉化疗泵可使肿瘤小而手术B-us导引下无水酒精注射，脱水凝固坏死12 第四十二章门静脉高压症(portal hypertension)解剖概要解剖概要13门静脉高压病理变化门静脉高压病理变化：1、脾肿大(Splenomegaly)脾功能亢进(hypersplenism)脾窦扩张、脾内纤维组织增生，单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象RBCWBC脾亢2、交通支扩张：食管下段、胃底形成的曲张静脉离门静脉与腔静脉主干最近压力差最大3、腹水：门静脉压力升高毛细血管床滤过压增加；低蛋白血症血浆胶体渗透压144、门脉高压胃病：(portal hypertensive gastropathy)20的门脉高压病人有之占门脉高压症上消化道出血5。
胃壁瘀血、水肿、粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放胃粘膜微循环发生障碍5、肝性脑病(hepatic encephalopathy)自身门-体血流短路、手术分流大量血流绕过肝细胞或肝实质细胞功能受损，有毒物质(如氨、硫醇和r-氨基丁酸)直接进入体循从而对脑产生毒性作用并出现精神、神经综合征15 临床表现与诊断临床表现与诊断：脾肿大，脾功能亢进、呕血或黑便 腹水或非特异性全身症状、疲乏、嗜睡、厌食体查：脾大，黄疸，腹水，前腹壁静脉曲张，肝质地变硬，边钝，蜘蛛痣，肝掌，男性乳房发育，睾丸萎缩实验室1、血像：WBC3109/L Pt(70-80)109/L RBC(出血、营养不良、溶血，骨髓抑制)162、肝功能检查：A、血浆白蛋白球蛋白清球蛋白比例倒置B、凝血酶原时间延长C、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶超过正常3倍有明显的肝细胞坏死D、碱性磷酸酶和r-谷氨酰转肽酶表示瘀胆E、血清总胆红素超过51mol/L(3mg/dl)血浆白蛋白低于30g/L，肝功能严重失代偿17F、乙型肝炎病原免疫学，甲胎蛋白3、腹部B-us 腹水，肝密度及质地异常，门静脉扩张，食管壁厚度4、腹腔A造影的静脉相直接肝静脉造影门静脉显影18治疗：治疗：外科治疗门静脉高压症主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗1、食管、胃底曲张静脉破裂出血 外科治疗的目的，紧急制止食管胃底曲张静脉破裂出血，决定治疗方案门脉高压症的病因肝功能储备门静脉系统主要血管可利用情况医师操作技术及经验19 Child肝功能分级 A B C血清胆红素umol/L 34.2 34.2-51.3 51.3血浆白蛋白g/L 35 30-35 30腹水 无 易控制 难控制肝性脑病 无 轻 重昏迷营养状态 优 良 差消耗性20(1)非手术治疗1)输液、输血2)血管加压素：每分钟0.2-0.4u持续静脉滴注出血停止后减压至0.1U/分维持24，使压力35一半以上可控制出血。
3)内镜治疗4)三腔二囊管压迫215)经颈静脉肝内门体分流术Tipps.transjugular intrahepatic portosystemic Shunt 22(2)手术方法：手术治疗可分为两类：分流术通过各种不同的分流手术，以降低门静脉压力23断流术：阻断门奇反常血流达到止血目的贲门周围血管离断术Extensive devascularization around the cadia,extensive esophagogastric devascularization243、严重脾肿大，脾亢脾切除术4、肝硬化引起的顽固性腹水腹腔静脉转流术 5、肝移植 25。