零部件提交保证书（PSW）记录编号：QR22911-032A顺 序 号：供应商信息供应商名称： 供应商代码： 申请零件名称： 零部件图号： 申请日期： 申请实行日期： 零部件生产场地地址： 附加工程更改： 日期： 图样编号： 采购订单编号： 重量： Kg检查辅具编号： 工程更改级别 ： 日期： 供方名称和供方代码顾客名称/部门 买方名称/买方代码 适应范畴 省（市） 县（区） 街道（村） 邮政编码 注：该部件与否具有任何限制的或需要报告的物质。
是 否塑料件与否应标注相应的ISO标注编码 是 否提交因素 初次提交 产品改善 分供方更改 异地生产 工装停止有效期超过一年 停供半年以上恢复供货 其他：申提交级别级别1-----只向顾客提交保证书（若指定为外观项目，还应当提交外观件批准报告）级别2-----向顾客提交保证书及产品样品以及有限的支持数据级别3-----向顾客提交保证书及产品样品以及所有的支持数据 级别4-----保证书以及顾客规定的其他规定 级别5-----保存在供方制造场合，供评审时使用的保证书及产品样品以及所有的支持数据提交成果： 尺寸测量 材料和性能实验 外观准则 记录过程数据这些成果满足所有图样和规范规定： 是 否（如果选择“否”应解释）模型/型腔/生产过程 声明我在此声明，本次认证使用的样品是我们的代表性零件；已符合合用的顾客图样及规范的规定，且是在正规的生产工装上由规定的材料制造出来的，所有操作都来自正规的生产过程。
此外，我还证明此符合性的文化证据都已归档，以供评审解释/阐明： 印刷体姓名 职务 号码 号码 授权的供方代表签字 日期 提交项目阐明提交因素： 初次提交 产品改善 分供方更改 异地生产 工装停止有效期超过一年 停供半年以上恢复供货 其他：1、零部件技术状态变更（必要时可附表）：2、重要生产设备工装、检测设备及变更（必要时可附表）：3、核心零部件分供方及变更（必要时可附表）：4、重要生产工艺及变更（必要时可附表）：5、生产场地及变更（必要时可附表）：6、零部件商标及变更（必要时可附图）7、产品开发验证及实验项目（必要时可附表）：8、其他：奥铃工厂零件保证书解决意见：批准 （具体见生产件批准告知书）拒收 （具体见专项报告）其他 具体见专项报告）控制筹划记录编号：JLN01-082A生效日期：.4.7 样件 试生产 生产控制筹划编号：重要联系人/日期（编制）日期（修订）零件编号/最新更改级别核心小组顾客工程批准/日期（如需要）零件名称/描述供方/工厂批准/日期顾客质量批准/日期（如需要）供方/工厂供方代码其他批准/日期（如需要）其他批准/日期（如需要）零件/过程编号过程名称/操作描述机器、装置夹具、工装特性特殊特性分类措施反映筹划编号产品过程产品/过程规范/公差评价/测量技术样本控制措施容量频率零部件全尺寸检测报告记录编号：JLN01-079A生效日期：.4.7零件号: 零件名称: 设计级别: 决定书号: 供应商名称: 供应商代码: 检测单位名称: 附带检测报告 Yes No序号尺寸/规格（名义尺寸 & 公差）材料规格供应商检测成果零件1供应商检测成果零件2福田农装确认可以不可以供应商签字: 职位: E-mail: 日期: 福田农装质量代表: 日期: E-mail: 最后决定： 批准 不合格 让步 重新递交 变更申请 -或- 确认告知（零件提交许可）记录编号：JLN01-077A生效日期：.4.7零件号 决定编号版本号零件名称/描述： 产品应用：创立人： ： Email: 供应商名称： 供应商辨认代码： 供应商联系人：： ： Email: 提交因素： *如果需要的话，请附上有关文献 初次提交 设计/材料变化 *制造变更 （涉及制造场合、加工过程和工装等）请具体阐明 *供应源变化 （新供应源、制造供应源变更等）请具体阐明. 纠正不符（重新提交） *其他--请具体阐明变化的影响： 质量改善 提前期缩短 制造效率提高 其他拟定的实行日期： 提交信息：到期日（年 月 日） 控制筹划 量具反复性和再现性 全尺寸检查报告 能力分析报告 样件提交：数量 原则样件 材料证明 验证测验 外观批准报告 材料检查报告 过程流程图 部件性能和可靠性保证 零件设计DFMEA 过程 PFMEA 性能检测报告特别阐明： 提交成果（仅用于确认告知）：这些成果满足所有图纸和规格的规定： 是 否（需要阐明因素）供应商产品和零件与否符合有关法律法规所管制/禁用的化学材料的规定? 是 否（需要阐明因素）我在此声明：本次提交文献所涉及的所有样件、数据和信息可以代表我们所生产的零件。
它们都是按照相应的福田农装事业本部图纸和规格的规定、使用指定的材料和正式生产的工装制造的，没有任何正式生产加工过程之外的操作此外，我还附注了任何规定有让步接受的内容于此声明之下与否使用了正常生产材料，模具，和过程？是 不是 （需解释）：姓名（正楷）： 职务： ： 供应商授权（签字）： 日期： 仅供福田农装事业本部填写 接受变更申请 回绝变更申请 批精确认告知 有条件批精确认告知 回绝确认告知（仅用于有条件批准的状况）条件：签字：质量工程师： 日期： 供应管理： 日期： 设计工程师（仅用于供应商发起的设计更改）日期： 材料工程师（仅用于供应商发起的设计更改） 日期： 其他： 日期： 此种批准只是建议性的，绝不会变化供应商保证所有特性满足相应规格规定的责任供应商仍将对这些变化负责如果在已批准的项目中未能发现由于变更导致的局限性，供应商应当对福田农装事业本部由于纠正这些局限性而蒙受的费用进行赔付这种由于纠正局限性而进行的赔付可以在“三包合同”或具体合同中进行定义过程流程图记录编号：JLN01-081A生效日期：.4.7项目过程负责人过程编号第 页，共 页产品编制人核心小组核心日期日期（编制）日期（修改）作业编号/简要阐明变差来源过程流程图产品特性过程特性潜在失效模式及影响分析记录编号：JLN01-083A生效日期：.4.7项目责任部门FEMA编号车型号/车辆类型编制人核心小组核心日期日期（编制）日期（修改）功能/过程规定描述潜在失效模式严重度数级别潜在失效因素频度数现行过程控制不可探测度数风险顺序数建议措施责任和目的完毕日期采用的措施严重度数频度数不可探测度数风险顺序数外观批准报告记录编号：JLN01-084A生效日期：.4.7零件号图样编号合用范畴（车型）零件名称买方代码工程更改级别日期供方名称制造厂地址供方代码提交因素： 零件提交保证书 特殊样品 再提交 表面预解决 第一批发运 工程更改其他外观评价供方表面加工信息表面预解决评价顾客代表签字和日期纠正并继续纠正和再提交表面特性合格颜色评价颜色下标三色数据原则样品编号原则样品批准日期材料类型材料来源色彩色调色品度金属光泽颜色供货标志零件处理意见DL*Da*Db*DE*CMC红黄绿蓝淡深灰清晰高低阐明：供方签字：日期顾客代表签字日期材料检查报告记录编号：JLN01-085A生效日期：.4.7供方名称零件名称实验室名称实验类型材料规范编号材料规范日期 材料规范测量器具供方实验成果合格不合格供方检查员： 供方主管领导： 日期： 公章：性能检测报告记录编号：JLN01-086A生效日期：.4.7供方名称零件名称零部件图号实验室名称实验室类型性能规范名称性能规范检测设备供方测量成果零部件编号合格不合格12345供方检查员： 供方主管领导： 日期： 公章： 纠正措施申请表记录编号：JLN01-087A生效日期：.4.7客户: 不合格编号:零件号:版本号:零件名称:联系人姓名:号码:号:电子邮件:供应商名称: 联系人姓名:号码:提交日期:供应商地点:供应商代码:号:电子邮件: 环节 1 –D1 成立纠正措施小组开始日期: 完毕日期: 负责人: 环节 2 –D2 问题确认开始日期: 完毕日期: 负责人: 环节 3 –D3 围堵措施和短期纠正措施开始日期: 完毕日期: 负责人: 环节4 –D4 拟定并验证主线因素目的完毕日期:实际完毕日期:负责人:环节 5 –D5 选择并确认解决方案目的完毕日期:实际完毕日期:负责人:环节6 –D6 实行永久纠正措施目的完毕日期:实际完毕日期:负责人:环节7 –D7 避免问题反复发生DFMEA 已更新是否不合用PFMEA 已更新是否不合用过程控制筹划已更新是否不合用程序/工作指引/实际操作已更新是否不合用工程文献已修改是否不合用培训筹划已修改是否不合用培训已开展是否不合用目的完毕日期:实际完毕日期:负责人:环节 8 - D8 对小组工作的承认目的完毕日期:实际完毕日期:负责人:工程偏差批准记录编号：JLN01-088A生效日期：.4.7使用的型号: 零件名称: 零件编号: 申请人: 责任部门: Date: 受影响的数量: 建议的偏差: 直接使用: 收回（在下面阐明）:建议偏差的描述: 偏差因素: 收回措施: 更改告知单编号（如合用）:福田农装联系人: 部门或供应商名称和 ID 代码: 供应商联系人姓名: 供应商号码: 电子邮件地址: 号码: 福田农装事业本部负责审核的质量工程师: 日期: 长期纠正措施: 目的日期: 需要确认? 是 否负责人: 仅供福田农装事业本部使用批准有条件的批准（参阅“备注”） 回绝备注: 授权用于件数/生产 天数: 参照项目: 文献编号:参照决策或更改告知:批准:产品工程（必需）: 日期: 质量工程（必需）: 日期: 添加到“分发列表”: 用于服务: 是 否; （如果否，应当将零件标记为“不用于服务”） 样件承认过程问题反馈清单记录编号：JLN01-093A生效日期：.4.10机 型供应商名称供应商代码零部件名称零部件图号承认项目 零部件入厂检查 零部件总成装配 整车动态评审 AUDIT评审问题及原则问题描述：原则规定：现场处置措施：反馈部门确认反馈部门： 检查员： 科长(或车间技术主任)： 反馈日期： 。