老年患者行胰十二指肠切除术的围手术期处理

老年患者行胰十二指肠切除术的围手术期处理作者：刘孟刚，刘宏鸣，袁涛，唐春，顾红光，陈平【摘要】 目的：总结老年患者行胰十二指肠切除术的围手术期处理的经验 方法：回顾性分析2001年1月～2009年1月我院收治的70例60岁以上老年胰十二指肠切除术患者的临床资料 结果：治愈率为95.7%，并发症发生率为45.7%，病死率为4.3%结论：加强老年胰十二指肠切除术患者的围手术期处理，可有效防治术后并发症，提高治愈率 【关键词】 胰腺;十二指肠;外科手术;老年人 Perioperative care of elderly pancreatoduodenectomy patientsLIU Menggang, LIU Hongming, YUAN Tao, TANG Chun, GU Hongguang, CHEN Ping　[ABSTRACT] Objective: To sum up the experiences in perioperative care of elderly pancreatoduodenectomy patients. Methods: Clinical data of 70 elderly patients that underwent pancreatoduodenectomy during January, 2001 and January, 2009 were analyzed retrospectively. Results: The total recovery rate, complication incidence and mortality were 95.7%、45.7% and 4.3% separately. Conclusions：Proper perioperative care of elderly pancreaticoduodenectomy patients can prevent postoperative complications and improve curative rate of the surgery.　　[KEY WORDS] Pancreas; Duodenum; Surgery; Elder　　随着社会老龄化越来越明显，需要行手术治疗的老年患者越来越多。

但是随着年龄的增加，人体的组织器官功能逐渐减退，而且老年人均有不同程度的内科疾病，所以老年患者抗手术打击的能力和术后愈合能力都会下降胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂的手术之一，其并发症的发生率一直高于其它常规手术，因此，老年人行胰十二指肠切除术的围手术期管理难度明显增大为提高老年患者胰十二指肠切除术的成功率，需重视其围手术期的处理工作我院从2001年1月～2009年1月有70例老年患者行胰十二指肠切除术，现就其围手术期的处理经验进行讨论　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　本组病例中共有男性40人，女性30人，患者年龄在60～81岁之间，平均年龄67.7岁其中胰头癌35例，胆管下段癌9例，壶腹部癌11例，十二指肠癌9例，十二指肠乳头癌4例，慢性胰腺炎1例，非霍奇金淋巴瘤1例　　1.2 术前合并症情况　　本组病例中有39例合并不同程度的基础疾病，患者合并两种以上基础疾病：合并心血管疾病(包括高血压9例、心律失常2例、传导阻滞1例、冠心病5例)17例;呼吸系统疾病(肺气肿1例，肺大泡1例)2例;糖尿病10例，低蛋白血症15例，另有4名老年男性患者患有严重前列腺增生　 1.4 术前准备情况　　术前均对患者各主要脏器进行功能进行全面检查，评估其对手术的耐受情况，积极治疗术前合并症。

其中有1例患者因心脏心律失常而先安置临时起搏器后再手术1例患者因营养不良而先行PTCD减黄并营养支持治疗，待肝功能及营养状况改善后再手术糖尿病患者术前均监测血糖，将空腹血糖控制在8 mmol/L以内，2例糖尿病患者术前安置胰岛素泵控制血糖1例严重前列腺增生患者先行膀胱造瘘术后再行胰十二指肠切除术　　1.5 术中处理　　所有患者均行气管内插管全身麻醉均行有创血压监测，监测时时血压麻醉医生严密监测患者各项生命体征的指标，定期行学期分析检查，随时处理出现的问题手术由操作熟练的医生完成手术，仔细操作，尽量减少失血，及时补充失血量　　2 结果　　本组病例中有3例死于术后并发症，其余67例痊愈出院，治愈率为95.7%，病死率为4.3%共有32例患者出现并发症，7例患者发生两种以上并发症，并发症发生率为45.7%其中电解质紊乱15例(21.4%)，胰漏4例(5.7%)、术后出血5例(7.1%)，胃潴留3例(4.3%)，腹腔内感染3例(4.3%)，切口感染2例(2.9%)，肺部感染7例(10.0%)，心律失常1例(1.4%)，心梗1例(1.4%)　　3 讨论　　随着社会上老龄人口所占的比例越来越大，老年患者的数量随之逐年递增，需要手术治疗的老年患者也越来越多，外科医师遇到了新的考验。

虽然年龄大不是手术的禁忌，但老年人由于组织器官功能退化，且经常合并不同程度的内科基础疾病，其对手术创伤的耐受力下降，术后恢复相对较慢，并发症发生率相对较高，围手术期处理的工作难度相对较大胰十二指肠切除术是腹部外科最复杂的手术之一，容易出现术后并发症，早期的报道其发生率在40%～60%，术后30 d内死亡率在15%左右[1]近年来，随着治疗水平的提高和加强了围手术期治疗，并发症发生率在20%～30%左右，病死率在5%左右[24]，虽然有所下降但仍然处于较高水平老年人行胰十二指肠切除术后并发症的发生率要高于其它年龄段的患者[5]本组病例中并发症发生率为45.7%，明显高于文献报道的数值，病死率为5.7%，较文献报道的数值增高不明显　　术前准备工作是否充分对老年人能否安全度过围手术期十分重要，而各主要脏器功能的评估和基础疾病的治疗是术前准备的重点考虑到胰十二指肠切除术的复杂性，切忌盲目为老年患者行胰十二指肠切除术但年龄大也不是手术的禁忌，只要患者各主要脏器功能较好，老年人同样可耐受该复杂的手术这就需要在术前对患者心肺等重要脏器功能的进行详细的评估在完善胸片、心电图等常规检查的基础上，对于老年患者要将血气分析、肺功能、超声心动图等检查列为常规检查项目，必要时还需完善动态心电图等一系列特殊检查。

老年患者多合并不同程度内科基础疾病，术前要对这些疾病进行治疗和控制，这对患者安全渡过围手术期是有利的需要行胰十二指肠切除术的患者均合并不同程度的胆道梗阻，而胆道梗阻时间越长对患者整个身体的生理状况影响越大，所以在允许的情况下尽量缩短术前准备的时间这需对各项准备工作有计划的进行，尽量在短时间内完善其所需要的检查，可多项检查同步进行，术前检查和术前治疗同步进行老年胆道梗阻患者的术前准备工作需要和心内科、呼吸科、内分泌科、麻醉科等多学科共同完成，因此，要科学合理的协调各学科之间的工作　　术后并发症的防治是术后治疗的重点，对术后观察处理要及时，而且重在预防[6]在本组病例中胰漏、出血等并发症的发生率与文献报道的数值无明显差别，而电解质紊乱和肺部感染的发生率较高为此，笔者认为这是老年患者行胰十二指肠切除术后重点更需要防治的两类并发症行胰十二指肠切除术之前，由于胆道梗、胆汁排泄不畅，对内环境影响较大，而术后各类引流较多，造成电解质大量丢失，术后48 h内大量体液进入腹腔和第三间隙，这些都是容易出现电解质紊乱的原因且老年患者自身调节能力较差，一旦出现电解质紊乱，尤其在患有恶性疾病的情况下，其纠正的难度是相当大的。

因此，术后一定要加强电解质的监测，必要时每天都要查肾功、生化，然后根据检查结果随时做出调整，如果处理及时是不会引起严重后果的肺部感染是老年患者术后容易出现的另一个常见并发症，除了使用有效的抗生素，加强老年人术后呼吸道的管理对防治肺部感染有更重要的作用，术后需常规行雾化吸入治疗，鼓励并帮助患者排痰　　本组病例有3例患者死亡，死亡直接原因均是术后出血，其中有两例合并胰漏两例胰漏合并出血的患者，术前短时间内均有在基层医院行胆囊切除、胆道探查的病史，术后才明确诊断为胆管癌，直到行胰十二指肠切除术前其T管仍未拔除前次手术造成的粘连和组织水肿可能是出现术后严重并发症的原因，另外由于T管造成的胆汁丢失对患者的消化吸收有一定影响，造成患者状况欠佳，这也不利于患者术后的恢复这提示，我们对于老年人出现胆道梗阻一定要考虑到肿瘤引起梗阻的可能，以免延误治疗另外，在短期内行胆道手术后，再行胰十二指肠切除术一定要慎重，术前准备要更加充分，如术中发现手术难度较大，不一定要勉强完成根治性切除另外1例患者虽死于术后出血，但其出血量不足400 mL，但出血速度较快考虑和患者循环能力较差有关，难以耐受短时间内循环血量的明显变化，这提示我们对于老年患者的循环血量尽量避免大出大入。

　　老年患者行胰十二指肠切除术后易出现各种并发症，但病死率并不增加加强对围手术期的处理，同样可以使老年人获得同样好的治疗效果参考文献】 1 黄志强.胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，2000.847850.　　2 Shmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al.Pancreaticoduodenectomy: a 20years experience in 516 patients[J]. Arch Surg, 2004，139(7): 718725.　　3 任建林，焦兴元.胰腺癌.见：现代消化病诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2007.673689.　　4 程庆保， 张柏和， 张宝华，等. 胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(11):684685.　　5 张云利，胡建国，杨立涛，等. POSSUM评分对65岁以上老年人胰十二指肠切除术的意义[J]. 中国肿瘤临床，2006,33(18):10611063.　　6 薛昌萍,王丹.腹腔镜下胰十二指肠切除术的围手术期护理体会[J].实用临床医药杂志,2008,12(10):5657.。