临床医学读书笔记 【篇一：外科读书笔记】cap3外科病人的体液失调 概述 肌组织含水量最多75%〜80%脂肪组织含水量较少10〜30%男 性体液量占体重60%,女性50%细胞内液：男性占体重40%,女性35%细胞外液（+）： na+,（—）： cl-、hco3-、蛋白质细胞内液（+）： k+、mg2+,（—）： hpo4-、蛋白质调节一 透压：下丘脑一垂体后叶一 利尿激素血容量：肾素一醛固酮酸碱平衡：缓冲系统（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（na+—h+交 换排h+； hco3+重吸收；产生nh3结合h+分泌； 尿液的酸化）体液代谢的失调—容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化 浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗透压的改变成分失调：细胞外液中除na+之外的成分改变一般对渗透压影响不 大等渗性缺水 —外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，一般只有细胞外液量减 少，长期持续也可使细胞内液减少常引起肾素 一醛固酮系统代偿 病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外痿）；体液丧失在感染 区或软组织内（腹腔内感染，肠梗阻，烧伤）临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干 燥松弛，若丧失达5%，可出现休克早期症状，6〜7%时，出现严 重的休克症状。
治疗：纠正其细胞外液量一iv平衡盐溶液、等渗盐水同时监测心 脏功能另外补充每日2000ml水和nacl4.5g预防低钾血症（稀 释性），在尿量达40ml/h开始补平衡盐溶液一乳酸钠：复方氯化钠=1: 2碳酸氢钠：等渗盐水=1： 2低渗性缺水一多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减 少，重吸收水分较少，造成恶性循环后期低血容量刺激肾素而增 加重吸收病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的性渗出；应用排钠利尿剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水 分过多临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、 腱反射减弱和昏迷诊断：尿液检查一比重＜1.010，尿na+、cl-减 少血钠测定一＜ 125mmol/l治疗：iv高渗盐水，先快后分次完成休克者，先补充血容量一晶体液和胶体液高渗性缺水一失水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗法）临床表现：轻度一2〜4%，口渴中度一4〜6%，口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安重度—＞6%，脑细胞缺水，狂躁、幻觉、谵妄、昏迷治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。
分两天补，同时监测避 免水中毒水中毒病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压一头痛、嗜睡、躁动、精神 紊乱，昏迷治疗：停止水分摄入渗透性利尿剂（甘露醇）低钾血症 病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中 毒、急性肾衰竭多尿期、醛固醇过多）；病人补液长期无钾盐摄入； 肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠痿）；向组织内转移（碱 中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）临床表现：肌无力（四肢一躯干一呼吸肌）；腱反射消失或减退； 肠麻痹（厌食、恶心、呕 吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞 心律失常（t波降低、变平或倒置，随 后st段降低，qt间期延长， u波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿治疗：原则一分次补钾，密切观察iv时每升输液含钾V40mmol（kcl, 3g），速度V20mmol/h有尿才补常用 10%kcl高钾血症病因：摄入过多（口服或iv，肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，:固酮缺乏 症）；细胞内k外出（溶血，挤压综合征酸中毒） 临床表现：神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮1=1肤苍白、青紫、低血压），心脏骤停（t波高尖，p波下降，qrs增 宽） 治疗：钙可对抗k的心肌毒害作用。
210%葡萄糖酸钙20ml可对抗 心律失常1）促进k进入胞内：输注5%nahco3，首先60〜100ml，在静 滴100〜200ml （可 可降k，纠正酸中毒，促进肾小管na-k交换）； 输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g糖；（肾功能不全）24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖 400ml+胰岛素20u2） 阳离子交换树脂：口服，加快肠道k的排泄3） 透析疗法 低钙血症 病因：急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道痿，甲状1=1旁腺功能受损临床表现：神经肌肉兴奋性增强一口唇、指尖麻木 感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进治疗：纠正原发病iv10%葡萄糖酸钙 10〜20ml，5%cacl210ml高钙血症 病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食代谢性酸中毒 病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠痿、应用碳酸酐酶抑制剂）；牡生物质过多（休克时微 循环障碍，糖尿病酮体过多，血cl过高）； 肾功能不全（肾小管性酸中毒）临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发生 心律失常，急性肾功能不全诊断：代偿期一ph正常，碳酸氢根、be、paco2下降。
失代偿一ph明显下降治疗：首先病因治疗血浆碳酸氢根16〜18mmol/l时不需补碱，V15mmol/l时，补5%碳 酸氢钠，首次100〜250ml，复查血气分 析后分次补充同时预防低k、低钙代谢性碱中毒 病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入 过多（输入库存血）；低k；利尿剂（低cl性碱中毒） 临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、谵妄，ph、碳酸氢根、be升高可伴低cl、k血症治疗：积极治疗原发症输入等渗盐水（补充cl，稀释血液）重症、顽固性一经中心静脉导管缓慢滴入（25〜50ml/h）稀盐酸 （0.15mol/l），不可静脉注入，防止外漏引起的组织坏死呼吸性酸中毒病因：co2潴留，高碳酸血症麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸 机使用不当、肺组织广泛纤维化、copd、肺炎临床表现：呼吸系统症状一胸闷、呼吸困难、躁动不安，昏迷，脑 水肿治疗：尽快治疗原发症改善病人通气功能（气管插管，切开）呼吸性碱中毒病因：co2排出过多，paco2降低癔病、疼痛、创伤、cns疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通 气过度临床表现：呼吸急促，眩晕，手足麻木、抽搐，心率加快。
发生于危重病人则预后不良，或即将发生ards治疗：纸袋罩口鼻，增加无效呼吸道药物阻断自主呼吸，应用呼 吸机辅助cap4输血一为一种替代治疗，可以补充血容量、改善微循环、增加携氧 能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力、增强凝血功能适应症hb100g/l不需输血；hb70g/l可输注浓缩红细胞1■大量失血一10〜20%，出现体位性低血压：晶体液、胶体液、少 量血浆代用品20%，浓缩红细胞crbc，晶体液，胶体液V30%，不输全血30%，全血与crbc各半，并以晶体液胶体液补充血容量2. 贫血或低蛋白血症一输注crbc纠正贫血；血浆或白蛋白纠正低蛋 白血症3. 重症感染一浓缩粒细胞但易引起巨细胞病毒感染4. 凝血异常一新鲜冰冻血浆，血小板注意事项 严格核对病人检查血袋有无异常密切观察病人反应检查生命体征保留血袋2h并发症（一） 发热反应临床表现：15min〜2h畏寒、寒战、高热持续30min〜2h可逐 渐缓解少数严重抽搐、呼吸困难、血压下降、昏迷原因：免疫反应（经产妇、多次输血者）；致热源（污染）；细菌 污染和溶血治疗：轻者减慢速度重者停止输血，伴寒战肌注异丙嗪、哌替啶预防：免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。
二） 过敏反应临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹；血管性水肿、支气管痉挛、消化道 症状、过敏性休克原因：过敏性体质；多次输血者；免疫力低下 者治疗：仅皮肤症状时，给予抗组胺药（苯海拉明）严重者，应立 刻停药，皮下注射ne和gcs必要时做气管切开预防：有过敏史者提前30min服用抗过敏药和gcs ；滤过iga ；洗 涤红细胞三） 溶血反应临床表现：沿输血静脉出现红肿疼痛，寒战高热，呼吸困难，头痛 胸闷，血压下降休克，甚 至肾脏急性衰竭最早征象是不明原因的 血压下降和手术野渗血延迟性溶血反应（dhtr），输血后7〜14天，不明原因发热、贫血、 黄疸、血尿多引起sirs原因：血型不配；红细胞缺陷；患者自身免疫治疗：立即停止输血核对血型抗休克（补充晶体胶体液，输注 血小板和凝血因子，gcs），保护肾功能（5%碳酸氢钠250ml，容 量补充后应用甘露醇），防治dic，血浆交换预防：严格核查血型四） 细菌污染临床表现：寒战高热，呼吸困难，恶心呕吐，休克，血红蛋白尿， 急性肾衰竭，肺水肿治疗：终止并细菌培养，抗感染抗休克治疗五） 循环超负荷临床表现：急性心衰，肺水肿原因：输注过速，原有心脏功能不良治疗：停止。
吸氧预防：心功能低下者严格控制速度严重贫血者输入浓缩红细胞六） 输血相关的急性肺损伤trali临床表现：与ards相似，急性呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异性抗体治疗：插管，吸氧机械通气七） 输血相关性移植物抗宿主病ta-gvhd（八） 疾病传播（九） 免疫抑制（十）大量输血影响【篇二：读书笔记】读《临床医学的诞生》有感 法国大革命期间，激进的山岳派要求废除医院，他们认为革命的任 务之一应该是使医院变得无用而消亡家庭应该是疾病康复的j 场所在家里，国家对病人的负担降到最低，而且有效避免了疾病 的自由扩散和交叉感染家人的照顾及情感上的安慰和支持能对病 人的康复产生积极作用在家中，疾病呈现出自然的状态，以其自 然的方式自我发展病人用自己的身体与疾病作抗争，让其自生自 灭他们提出，医院基金意味着财产的固化，这种不流动会造成贫 困政府应该将医院财产“转归己有气设立一个“公共基金”，并建 立一个中央机构来管理这个基金，给照顾病人的贫穷家庭提供特殊 资助这样，医院就没有了存在的理由不需要医院，但需要医生这就涉及到医生的培养方案，从业专责 等诸多条例的制定和完善。
成为医生，首先要学习各种医学的基础 知识和专业技能，医学院为此而设立七三月颁布的‘薄绢 法令'对十八世纪的医生开业与医生培养起了限定作用当时的任务 是要打击江湖骗子，庸医及‘无资格、无能力的行医者’”医学院提 供的正规教学既不能满足医学实践的需要，也不能跟上新的发现 （只讲授理论，根本不考虑数学和物理学）；医学院太多太滥；腐 败现象严重（教职变得像其他官职一样可以买到；教师收费上课;学生花钱就能通过考试，而且可以雇收入低的医生给他们写论文， 因此学医费用极其昂贵”即使有了医生的资格，新医生还得跟随 一些著名的医生出诊，才能积累实践经验，为此他们还得花钱”对 此，大革命面临着两项要求：一是更严格地限制行医资格，二是更 严格地管理大学课程但是两者都违背了改革的最初目标，即废除 行会和师徒体制，关闭大学首先，医疗活动不可能完全自由，实 行无限制的竞争，不能允许医生自由的行医其次，医学院应该确 实培养一批技术精湛素质高地医生，而不是只拥有一纸文凭的庸医 最后，医学院应该改革自身的培养制度，其中最重要的一条是增加 临床实践训练的学时一七九一年八月，大学通通关闭十八世纪末，出现了一种原始的 临场讲座。
它的任务不是标示出病例，显示其值得注意之处和特征， 而是显示疾病的完整历程气“在医院里，病人是他所患疾病的主体 他是一个个案；在临场讲座里，人们面对的仅仅是例子，病人是他 所患疾病的一个偶然插曲，是疾病碰巧占有的一个临时对象”在临 场讲座中，学生被要求分组负责一个病人，独立检查这名病人，确 定病人的患病状况，教授只是及给予参考建议者临床医学本 身不是一种经验，而是前人经验的摘要，以便于别人使用”对医生资格的评定和筛选，当时法国各界展开了激烈的讨论，给出 了许多方案，但这些方案大多被拒绝或在接受后又被废弃经过持 久的讨论，吸纳卡巴尼斯的建议，改革方案最终给医学界制订了两 个等级：“一个等级是在六所医学院毕业的医师和外科医生，另一个 等级是卫生官员，后者负责按照规定的方式对卡巴尼斯原来想以临 时方式加以整顿接纳的那些人进行制度化管理医生需要先经过四 次考试（解剖学和生理学；病理学和疾病分类学；药物学；卫生学 和法医学），再根据自己的志愿（想成为医师还是想成为外科医生） 参加一次内科或外科临床测试卫生官员将负责提供"最一般的关心’， 因此只须在学院里学习三年，但是如果他们能够证明自己在普通医 院或军队医院实际工作过五年，或者作为医生的私人学生或助手工 作过六年，那么这种学习可以免去。
他们都必须接受省级审查委员 会的考核凡是不属于这两类而混迹于医务界的人将受到从罚款到 监禁的惩罚这种改革活动具有普遍的进步意义，其中间过程异常 曲折，许多方案被提出后受到诸多批评和阻碍，而最终方案却从中 吸纳了许多进步思想，可是说，正是这些被否定的方案为最终方案 的确立奠定了坚实的基础书中作者对于医生的职责也进行了泛化的阐释毫无疑问，医生的 首要任务是为病人提供有效治疗助其康复，并确保今后较长一段时 间内不复发或出现后遗症医生缓解了病人身体上的痛苦并给予其 情感上的支持医生还“有权对人们如何健康地生活提出忠告，而且 还有权发布个人以及社会在身体和道德关系方面的标准医学立 足于那个边缘的、但对现代人是至高无上的领域在那个领域里，某种 平静的感官幸福名正言顺地与整个国家的秩序、军队的活力、人民 的繁殖力以及坚韧的劳动进军联系在一起梦想家兰蒂纳给医学下了一个简单但有历史内涵的定义：“医学最终 将变成应有的样子，即关于自然人和社会人的认识”篇三：呼吸科读书笔记】读书笔记——晚期非小细胞肺癌的治疗肺癌是全球肿瘤死亡的主要原因流行病学研究表明非小细胞肺癌 (nsclc)占所有肺癌病例的80%以上晚期nsclc患者总的生存率仍 然很低。
近年来nsclc临床研究的重点仍然是晚期nsclc的治疗，并 取得了一些令人鼓舞的结果1化 疗对于晚期nsclc患者，其治疗目的是延长生存时间和改善生活质量 20世纪80年代末rapp的研究表明晚期nsclc以铂类为基础的化疗 优于最佳支持治疗随后一系列著名的临床研究确定了以铂类为基 础的化疗的临床价值90年代中期meta分析结果，进一步肯定了化 疗对晚期nsclc的作用1. 1 一线化疗以铂类为基础的联合化疗方案目前仍然是晚期nsclc 的标准一线化疗方案ecog1594发表了 4种以铂类为基础的化疗方 案治疗晚期nsclc的结果，总的1年、2年生存率分别达到33%、 11%,与mip和ep方案比较显示出较好的生存优势临床研究证明 以新药联合铂类的两药联合方案优于新药单药，能提高缓解率近1倍， 中位生存时间(mst)明显延长,因此推荐联合新药和铂类作为晚期 nsclc的一线治疗关于化疗周期美国临床肿瘤学会(asco)公布的不 可切除nsclc的治疗指南指出,4〜6周期的化疗已经足够1. 2二线化疗近年来有关二线治疗的临床研究，由于患者的病情复杂、 多数研究样本偏小，结果也各不相同直至最近有关晚期nsclc的二 线治疗的大型、随机、对照研究试验才开始试图确定二线治疗的作 用地位。
其中具有代表性的口期临床研究结果表明多烯紫杉醇单药 治疗的缓解率为14%〜22%、mst为7〜11个月、1年生存率为 18%〜44%2个m期临床试验tax 317和tax 320,目的在于观察多 烯紫杉醇在晚期nsclc二线治疗中的价值，结果发现缓解率和生存率均较口期临床试验结果低,但多烯紫杉醇显示出明显的肿瘤相关的症 状改善和生活质量的提高曾接受紫杉醇化疗的患者与未接受紫杉 醇化疗的患者的缓解率和生存期相似,表明多烯紫杉醇二线化疗方案 同样适用于曾接受过紫杉醇化疗的患者在此基础上，多烯紫杉醇与 多种生物靶点药物联合治疗晚期nsclc的临床试验也在进行中培 美曲塞是一个新型的多靶点抗叶酸活性药物，可以抑制叶酸合成通路 上的多个关键酶培美曲塞与多烯紫杉醇直接对比的随机临床研究 结果显示,两者疗效相近，但培美曲塞血液毒性较小总之，随着大规模 随机临床试验的不断深入和新药的加入，晚期nsclc的二线治疗的最佳方案可望被确定，临 床疗效将会进一步提高2同步放化疗临床上约70%的nsclc患者在确诊时已失去手术时机，因此采用全身 +局部的多学科治疗成为这类患者的主要治疗原则在过去的四、五年中,国际上已有几个较大样本的研究证实对于局部晚期nsclc同步 放化疗与序贯和交替放化疗相比显示出明显的优势。
swog 8805研 究表明，对于ma n2和mb期nsclc接受2个疗程的vp216和ddp 化疗和同步放疗(45gy) , 3年和6年生存率分别为26%和 20% swog 9504 口期临床研究对mb期nsclc采用同步放化疗后多烯紫 杉醇巩固治疗,mst为26个月，1、2和3年生存率分别为76%、54% 和34%此疗法的理论基础和优点是:兼顾局部和全身治疗，多烯紫杉 醇、健择等新药既具有良好的抗癌活性又具有放射增敏作用目前 同步放化疗已经成为美国nccn和国际上一些大的肿瘤中心治疗局部 晚期不能手术nsclc患者的标准方案但考虑到我国患者的实际情 况,2007年我国nsclc指南建议“推荐序贯化放疗作为局部晚期 nsclc的标准治疗，但在条件好的大医院可进行同步放化疗的研究” 今后，随着高效低毒化疗药物的临床应用，标准剂量的化疗(ct) +同步 ct/rt或同步ct/rt +ct,可望成为晚期不可手术nsclc的最主要的治疗方法3个体化化疗4分子靶向治疗。