脑动脉瘤介入治疗及术后护理 脑动脉 瘤 颅内动脉瘤 系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引 起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因多因脑动脉 管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与 发 展 有关 流行病学特点 颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为 6- 35.6/10万人，成人中未破裂动脉瘤约发生率约为 1%-6% 颅内动脉瘤多见于 50-69岁年龄组，约占总发生率的 2/3 动脉瘤破裂出血的病人中约 1/3在就诊前死亡，约 1/3死于医院，仅 1/3经治疗 存活 流行病学特点 其中 4/5位于 Willis环前半部分，以颈内动脉、后交 通动脉、前交通动脉者多见 ； 脑 底动脉环后半者约占 1/5，发生于椎基底动脉、大 脑后动脉及其分支 好发部位 脑血管结构 临床表现 动脉瘤 破裂出血症状：剧烈头痛，频繁呕吐； 查体 脑膜刺激症； 也可能出现意识障碍二次出血多发 生在第一次出血后 2周内部分病人出血可引起视力 障碍广泛脑血管将乱，会导致脑梗死发生，病人 意识障碍、偏瘫，甚至死亡 临床表现 局部症状 ：动眼神经麻痹常见于颈内动脉 -后交通动 脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、 瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应 消失。
脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动 性或感觉性失语巨大动脉瘤影响到视路，病人可 有视力视野障碍 辅助检查 腰椎 穿刺检查 CT检查 MRA及 CTA检查 DSA脑血管造影术 疾病分类 动脉瘤直径小于 0.5cm属于小型，直径在 0.6 1.5cm 为一般型，直径在 1.6 2.5cm属大型，直径大于 2.5cm的为巨大型 直径小的动脉瘤出血机会较多颅内多发性动脉瘤 约占 20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤 治疗手段 1.非手术治疗：绝对卧床 休息 4周， 头抬高 30 ，维 持内环境稳定，止血，控制颅内压，控制血压，预防 脑血管痉挛（ 3H疗法） 治疗手段 3H治疗是指升高血压 、稀释血液 、增加血容量，是 改善脑供血不足和防治缺血性神经功能障碍（ DIND ） 的最佳方法 3H疗法增加脑血流的机制为：增高脑灌注压、稀释血 液、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力、增强 红细胞变形能力以及改善微循环、增加脑血流量 3H 治疗的适应证为动脉瘤已早期手术夹闭者；禁忌证为 脑梗死、颅内高压和严重贫血者 治疗手段 2.开颅 夹闭术 3.介入栓塞术 脑动脉瘤介入栓塞术 数字减影血管造影 (DSA)是通过电子计算机进行辅助 成像的血管造影方法，是 70年代以来应用于临床的 一种崭新的 X线检查新技术。
术前护理 完善病历等资料 术前完善各项实验室检查 术前导尿并留置尿管，建立可靠的静脉 通路 遵医嘱禁食水 ：全麻者禁食 8小时，禁水 4小时，备 沙袋 心理护理 适应症 1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手 术者 2.手术夹闭失败或复发者 3.不完全夹闭动脉瘤 4.与外科手术配合 禁忌症 对 造影剂过敏者 严重 高血压，收缩压大于 200，舒张压大于 110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者 严重 肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者 近期 有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律 不齐者 甲状腺 机能亢进及糖尿病未控制者 使用材料 1.颅内支架 2.弹簧圈 3.血管鞘、导丝、导管，微导丝、微导管等 脑动脉瘤介入栓塞术 Seldinger 法穿刺股动 脉 造影导 管造影 经导引导 管将微导 管置入动 脉瘤腔 填塞弹 簧圈 1.Seldinger法穿刺 经典 Seldinger术：用带针芯的穿刺针穿透血管前后 壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷 出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管， 将导管放至主动脉，即 Seldinger 术。
2.造影导管造影 经股动脉鞘管置入造影导管至造影位置，推注造影 剂进行造影 3.经导引导管超选择栓塞动脉瘤 经 3D成像后选择合适的工作角度，借由导引导管在 微导丝辅助下将微导管置入动脉瘤腔内 1/2处 动脉瘤栓塞 技术 篮筐技术（ basket technique），首先送入 1个或多 个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧 圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一 个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入 载瘤动脉，直至 完全 闭塞 动脉瘤，该 技术 简便 、易行，其 缺点 是 有时栓塞后期 弹簧 圈 仍向外凸 弹簧圈的选择 第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架 的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止 后续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉因此第一个弹簧 圈应该是大而且长，弹簧圈的直径应该与瘤囊的直 径完全匹配且比瘤颈的宽度 大，形态 较规则的囊形 动脉瘤以 三维弹簧圈 为最佳选择 血管重塑技术 支架辅助 球囊辅助 动脉瘤栓塞技术 球囊辅助下的重建技术，为防止微弹簧圈突入载瘤 动脉，在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入 不可脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动 脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术 成形较好，缺点是需阻断血流。
动脉瘤栓塞技术 动脉 支架辅助动脉瘤栓塞术：先 释放一 个动脉 支架 覆盖 动脉瘤的开口， 然后 经动脉支架的网孔插入微 导管至 动脉瘤 腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤 术中护理 遵医嘱调节和记录给药时间、剂量、速度与浓度， 根据病人血管情况及时更换所需器械、导管或导丝 密切观察病人意识状态和瞳孔变化，若术中出现烦 躁不安、意识障碍或意识障碍程度加重 ，必须 立即 抢救 遵医嘱吸氧和心电 监测 保持各种管路 通畅 观察尿量的变化 术后护理 一般护理：杜绝不必要的探视，保持室内安静，光 线柔和严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及意识、 瞳孔的变化，遵医嘱用药 神经系统 观察：严密 观察语言、肢体活动和感觉功 能的变化，与术前做对 比 若手术后病人出现头痛、呕吐、心率慢、血压升高 等颅内压增高的症状及意识障碍呈进行性加重，立 即通知医生，及时处理各种并发症 观察穿刺点有无渗血、血肿，术 侧下肢伸直制动 24 小时，沙袋压迫 6小时 术后并发症的观察 脑出血 这 是最严重的术后并发症，病死率高术后脑出 血并发症多见于脑血管高度狭窄在置入支架后，或年 老、体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者。
如 患者表现有新的神经功能受损症状或体征则预后较差 术后护士应教育患者避免一切可能引起脑出血的因素， 如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等如发生出 血应立即停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以 脱水 术后并发症的观察 过度灌注 综合征 多 见于有严重狭窄和伴有高血压的患者由于狭 窄动脉突然扩张使血液动力学发生改变，引起过度灌 注而导致严重的脑水肿，甚至颅内出血 术后并发症的观察 皮下 血肿 这 多由于抗凝治疗和动脉压迫止血方法不当或与 过早、过多活动有关 术后拔管时应采用指压止血法 （指压力度以能触到足背动脉搏动 为宜）可 采用 50%硫酸镁热敷或红外线局部照射 术后并发症的观察 脑栓塞 这 是较常见的严重并发症，主要是由动脉粥样硬 化斑块的崩解或栓子脱落所致 密切 观察患者是否有 意识、语言、运动、感觉等功能的 障碍，一旦发现立 即告知医生 术后并发症的观察 下肢动、静脉 血栓形成 临床 可表现为下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度 下降等主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在 问题使血液粘度高和血流减慢而导致血栓形成，应给 予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液回流， 必要时予溶栓治疗。
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