老年人健康管理服务老年人健康管理服务规范（规范（2017版）版）健康状态健康状态高度不均一高度不均一将老年人作为重点人群单列将老年人作为重点人群单列管理管理不同于青壮年，有自身特不同于青壮年，有自身特点点各器官功能衰弱慢性病并发症高发阶段恶性肿瘤高发阶段功能降低、健康风险增高功能降低、健康风险增高、患病率增加、残障率高、患病率增加、残障率高、医疗费用高等特点、医疗费用高等特点改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正挖掘老年健康正性因素性因素20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告老年健康状态不是随机产生的，很大程度上取老年健康状态不是随机产生的，很大程度上取决于决于自然社会环境自然社会环境-不受个人能力控制不受个人能力控制个人生活方式个人生活方式-可干预性可干预性老年老年 疾病疾病老年老年 失能、依赖失能、依赖老年老年 负担增加负担增加WHO研究结果提示：人的寿命60%取决于自己，15%取决于遗传，10%是社会因素，8%是医疗条件，7%是环境因素健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的健康管理是实现健康老龄化的有效途径有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生保障生活质量活质量老年人健康管理主要内容及新老年人健康管理主要内容及新版调整版调整一、服务对象（不变）一、服务对象（不变）辖区内辖区内6565岁及以上常住岁及以上常住居民居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的惠及更多的老年人老年人20112011版版20172017版版每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素血尿素氮氮）、空腹血糖、血脂血脂和心电图检测四）健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入纳入相应的慢性病患者健康管理2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导4.告知或预约下一次健康管理服务的时间每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素血尿素）、空腹血糖、血脂血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部腹部B超（肝胆胰脾）超（肝胆胰脾）检查四）健康指导告知评价结果并进行相应健康指导1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展同时开展相应的慢性病患者健康管理2.对患有其他疾病的对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)，应，应及时治疗或转诊及时治疗或转诊3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医或向上级医疗机构转诊疗机构转诊4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感认知和情感等健康指导5.告知或预约下一次健康管理服务的时间二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程原顺序：原顺序：231四、服务要求（未调整）四、服务要求（未调整）（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件具备服务内容所需的基本设备和条件。
二）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化加强宣传，告知服务内容，使握辖区内老年人口信息变化加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务更多的老年人愿意接受服务三）（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案具体内容详见内容详见居民健康档案管理服务规范居民健康档案管理服务规范健康体检表对于健康体检表对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务为一次随访服务四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导治等健康指导五、五、“考核指标考核指标”“工工作指标作指标”20112011版版20172017版版（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100老年人健康管理率老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。
注：接受健康管理是指建立了健康档注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整康体检表填写完整上下楼梯等老年人生活自理能力老年人生活自理能力评估表评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进个方面进行评估行评估将各方面判断评分汇将各方面判断评分汇总填入体检表总填入体检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理分者为不能自理建议：在表头自行添建议：在表头自行添加评估时间、姓名、加评估时间、姓名、编号六、附件六、附件:老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估表表(未调整未调整)体检表体检表未调整未调整：“症状症状”、“一般状况一般状况”、“生活方式生活方式”、“现存主要健康问题现存主要健康问题”、“住院及治疗情况住院及治疗情况”、“主要用药情况主要用药情况”、“非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史”、“健康评健康评价价”、“健康指导健康指导”去掉去掉“中医体质辨识中医体质辨识”口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义义齿齿(假牙假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生/体检表体检表20112011版版20172017版版脏器脏器功功能能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生体检表体检表20112011版版20172017版版查体、辅助检查体、辅助检查查足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/LB 超*1正常 2异常 足背动脉搏足背动脉搏动动*1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素血尿素 mmol/Lmmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/LB 超*腹部腹部B超超 1正常正常 2异常异常 其他 1正常 2异常 体检表体检表20112011版版20172017版版危险因素控制危险因素控制危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他 危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg）6建议接种疫苗 7其他 填表说明填表说明20112011版版20172017版版4.4.生活方式生活方式吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目日饮酒量”应折合相当于白酒“两”白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况已戒烟者填写戒烟前相关情况饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者已戒酒者填写戒酒前相关情况填写戒酒前相关情况，“日饮酒量日饮酒量”折合成白酒量啤酒折合成白酒量啤酒/10=白酒量，红酒白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒白酒量，黄酒/5=白酒量）白酒量）填表说明填表说明20112011版版20172017版版5.5.脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下判断被检查者运动功能视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下判断被检查者运动功能填表说明填表说明7.7.辅助检查辅助检查20112011版版20172017版版大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果其中B超写明检查的部位大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果其中B超写明检查的部位65岁及岁及以上老年人腹部以上老年人腹部B超为免费检查项目超为免费检查项目填表说明填表说明8.8.现存主要健康问题现存主要健康问题20112011版版20172017版版指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病可以多选本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病可以多选若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需需同时同时填写在个人基本信息表既往史一栏填写在个人基本信息表既往史一栏。
填表说明填表说明10.10.主要用药主要用药情况情况20112011版版20172017版版主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等用量指用药频次和剂量，如：每日三如：口服、皮下注射等用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次次，每次5mg等等用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
填表说明填表说明新增新增12.13.12.13.12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况13健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检减体重的减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值需要减重的目标值20172017版版 VS 2011VS 2011版版辅助检查中明确血脂四项和腹部B超，修订“血尿素氮”为“血尿素”服务流程、健康指导内容更加完善“考核指标”修订为“工作指标”：2个指标变为1个体检表中去掉“中医体质辨识”部分“填表说明”部分的相应修订相关说明与提示相关说明与提示健康体检工作要求：健康体检工作要求：全、准、全、准、实实1、全面、全面 项目不遗漏项目不遗漏2、准确、准确 数据准确数据准确 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务做好服务的第一步的第一步一、体检与管理一、体检与管理 健康体检健康体检 健康评估健康评估 健健康指导康指导 （信息采集）信息采集）（发现风险）（发现风险）（告知（告知、警示、干预）、警示、干预）预防疾病损伤预防疾病损伤 促进健康促进健康一、体检与管理一、体检与管理降低老年人健康风险维护老年人生活自理能力延缓疾病发生发展降低失能率伤残率死亡率提高生活质量健康管理工作质量健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据第二步 综合评估第三步 个性化指导 以老年人为中心，综合、连续、系统的健康管理服务二、体检内容二、体检内容二、体检内容二、体检内容-不带不带*的均为必做项目，带的均为必做项目，带*的的有有10项必做：项必做：1.1.老年人健康状态自我评估老年人健康状态自我评估*2.2.老年人生活自理能力自我评估老年人生活自理能力自我评估*（附评估表（附评估表和总得分）和总得分）3.3.血常规血常规*4.4.尿常规尿常规*5.5.空腹血糖空腹血糖*6.6.血脂血脂*（总胆固醇总胆固醇、甘油三酯甘油三酯、血清低密度血清低密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇、血清高密度脂蛋白胆血清高密度脂蛋白胆固醇固醇）7.7.肝功能肝功能*（血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨血清谷草转氨酶酶、总胆红素总胆红素）8.8.肾功能肾功能*（血清肌酐血清肌酐、血尿素血尿素）9.9.心电图心电图*10.10.腹部腹部B B超（肝胆脾胰超（肝胆脾胰4 4脏器）脏器）三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示1.1.一般状况一般状况血压测量：双侧！血压测量：双侧！老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总得分得分2.2.生活方式生活方式吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情况（多问一句！）况（多问一句！）3.3.查体查体足背动脉搏动：糖尿病患者必填！足背动脉搏动：糖尿病患者必填！三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示4.4.辅助检查辅助检查空腹血糖！空腹血糖！肾功肾功2 2项、肝功项、肝功3 3项、血脂项、血脂4 4项项腹部腹部B B超超4 4个脏器个脏器5.5.现存主要健康问题现存主要健康问题高血压、糖尿病勿漏填！高血压、糖尿病勿漏填！6.6.主要用药情况主要用药情况药物名称写化学名及商品名（药物名称写化学名及商品名（2 2个都要填！）个都要填！）用法、用量、依从性参考医嘱用法、用量、依从性参考医嘱三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示7.7.健康评价：包括疾病及体检发现的异常健康评价：包括疾病及体检发现的异常结果结果新发疾病：从上次建档或体检到本次体检中，新发疾病：从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的发现明确诊断的 疾病。
注意与疾病注意与“现存现存主要健康问题主要健康问题”及及“既往史既往史”描述一致；描述一致；原有疾病控制不好：如血压原有疾病控制不好：如血压/血糖控制不满意、血糖控制不满意、出现新的并发症出现新的并发症 或原有并发症加重，注意或原有并发症加重，注意与同期随访表相关内容一致；与同期随访表相关内容一致；体检发现的异常结果：体格检查、辅助检查体检发现的异常结果：体格检查、辅助检查（有临床意义）有临床意义）生活方式：锻炼、饮食等生活方式：锻炼、饮食等生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理情感筛查异常情感筛查异常：选做项目：选做项目异常结果需告知本人，必要时与临床医生异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通沟通三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示8.8.健康指导健康指导既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理；既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理；新发现明确诊断的原发性高血压、新发现明确诊断的原发性高血压、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者需纳入慢性病患者管理；需纳入慢性病患者管理；体检首次发现血压、血糖偏高，未明确诊断者，应体检首次发现血压、血糖偏高，未明确诊断者，应建议复查；建议复查；体检发现的各类异常结果，视具体情况，考虑建议体检发现的各类异常结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊复查或建议转诊三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示9.9.危险因控制：危险因控制：主要针对不良生活方式、超重肥胖主要针对不良生活方式、超重肥胖等提出控制建议等提出控制建议BMIBMI2424，应指导，应指导“减体重减体重”其其“目标值目标值”是根据居是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检前需要减重的目标民或患者的具体情况，制定下次体检前需要减重的目标值，值，不是理想体重，不是不是理想体重，不是X X公斤公斤；吸烟者需指导吸烟者需指导“戒烟戒烟”；不良饮酒应指导不良饮酒应指导“健康饮酒健康饮酒”；以荤食为主，或嗜盐、嗜糖、嗜油者，应指导以荤食为主，或嗜盐、嗜糖、嗜油者，应指导“饮饮食食”；不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼锻炼”预防接种视具体情况而定；预防接种视具体情况而定；腹型肥胖应在腹型肥胖应在“其它其它”项内指导项内指导“减腰围减腰围”预约下次管理服务时预约下次管理服务时间间三、体检表填写相关提示三、体检表填写相关提示9.9.危险因素控制危险因素控制-超重与肥胖判断标准超重与肥胖判断标准健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 155cm BMI25.9 kg/m2kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 (-)(-)平时无规律运平时无规律运动习惯动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l 四、案例说明四、案例说明（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 未发现未发现心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动造血造血听视口腔听视口腔心理心理营养营养生活全部自理生活全部自理（3 3）有无疾病）有无疾病既往疾病（既往疾病（-）生活方式：生活方式：无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异常发现：体检异常发现：超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压高血压高辅助检查异常发现：辅助检查异常发现：高脂血症高脂血症 既往疾病史（既往疾病史（-）生活可自理生活可自理 （二）健康评估（二）健康评估健康指导健康指导1 1、高血压？、高血压？定期复查定期复查 2 2、健康风险、健康风险 健康生活方式指导健康生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁岁发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI175cm BMI：19.6 19.6 kg/m2 腰围腰围 80cm 80cm 血压血压 160/100 160/100 mmHg mmHg 症状症状 常感头晕乏力常感头晕乏力 血红蛋白血红蛋白 81 g/l81 g/l（2 2）有无功能障碍）有无功能障碍 心肺心肺肝肾肝肾认知认知运动运动听力听力 口腔口腔 视力：白内障视力：白内障 左眼失明左眼失明 右眼视力弱右眼视力弱生活基本可自理生活基本可自理心理心理 健康状况自评健康状况自评 不好不好 （3 3）有无疾病）有无疾病高血压高血压（二）健康评估（二）健康评估生活方式：生活方式：营养状态与心理状态不佳营养状态与心理状态不佳体检异常发现：体检异常发现：视力障碍视力障碍 血压高血压高既往疾病：既往疾病：高血压高血压 白内障白内障辅助检查辅助检查：血红蛋白低血红蛋白低生活可自理生活可自理 （三）健康指导（三）健康指导 本人及家属本人及家属 1.1.高血压患者管理高血压患者管理 2 2、转诊治疗白内障、转诊治疗白内障 复查血常规复查血常规 3 3、膳食指导、膳食指导 注重防范跌倒损伤注重防范跌倒损伤 心理调适心理调适 4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间 推荐参考材推荐参考材料料。