广西壮族自治区老年人能力评估表附录 A老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息A.1.1讦估编号□□□□( )——□□□□□□□□A.1.2评估基准日期□口□□年□□月□□日A.1.3评估原因1•接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生 变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评 口A.2被评估者的基本信息A.2.1 姓名A.2.2 入住机构名称A.2.3 性别1男 2女 口A.2.4 出生日期□口□□年□□月□□日A.2.5 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.6 社保卡号□□□□□□□□□A.2.7 民族1汉族2少数民族□A.2.8 文化程度1文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以 上 6不详口A.2.9 宗教信仰0无1 □A.2.10婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 口A.2.11居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5 与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人 居住8养老机构 口A.2.12医疗费用支付 方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型 农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全 自费8其他 □/□/□/□A.2.13经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助 4其他补贴□/□/□/□A.2.14 疾病诊断A.2.14.1痴呆0无1轻度2中度3重度 口A.2.14.2 精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂 情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神 障碍 口A.2.14.3 慢性疾病A.2.15 近30天内 意外事件A.2.15.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.15.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 口A.2.15.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 口A.2.15.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上 口A.2.15.5其他A.3 信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他 口A.3.3联系人姓名A.3.4联系人附录 B老年人能力评估表B.1日常生活活动评估B.1.1进食：指用餐具将食物由容 器送到口中、咀嚼、 吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐 具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1. 4穿衣：指穿脱衣服、系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系 扌扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5 大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6 小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周〉1次），或需要他人提 示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣 裤、擦净、整理衣裤、 冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整 理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8 床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9 平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、 视力等问题，在定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器 等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视 力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移 动）0分，完全依赖他人B.1.10 上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1.12日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65~95分 2中度受损：总分45〜60分3重度受损：总分＜40分B.2 精神状态评估B.2.1 认知功能测验“我说二样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”： 苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10点45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样 东西是什么？”答： 、 、 （不必按顺序）评分□分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回 忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只 回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2 攻击行为□分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言 攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3 抑郁症状□分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀仃为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分注：当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜请相关专业人员对精神状态进行 进一步的专科评估。
B.3 感知觉与沟通评估B.3.1 意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长当呼唤或推动患者的肢体时 可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可 有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入 睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏 迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行 以下项目的评估）B.3.2 视力： 若平日带老 花镜或近视 镜，应在佩 戴眼镜的情 况下评估□分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色 和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3 听力： 若平时佩戴 助听器，应 在佩戴助听 器的情况下 评估□分0分，可正常交谈，能听到电视、、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见B.3.4 沟通交流： 包括非语言 沟通□分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予 帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉 与沟通分级□级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评 为1。
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评 为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或 沟通评为3；或昏睡/昏迷/咼位截瘫B.4 社会参与评估B.4.1生活能力□分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家 务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不 好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖 他人B.4.2 工作能力□分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗 忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭B.4.3 时间/空间定 向□分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌 握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单 独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只 能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在 左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出B.4.4 人物定向□分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称 谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能 称呼陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人B.4.5社会交往能 力□分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题， 不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句， 容易上当受骗3分，勉强可与人父往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触B.4.6社会参与总分□分上述5个项目得分之和B.4社会参 与分级□级0能力完好：总分0-2分1轻度受损：总分3-7分2中度受损：总分8-13分3重度受损：总分14-20分附录c老年人能力评估结果判定卡能力等级日常生 活活动精神状态感知觉与沟通社会参与0123012301230能力完好01231轻度失能01232中度失能01233重度失能0123注：使用结果判定卡时，一般根据日常生活活动进行初步定位。
锁定目标区域，然后根据 其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级以下为几种特殊情况：1） 当日常生活活动为0,精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或社会参与为2, 判定为轻度失能2） 当日常生活活动为1，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2或某一 项为3，则判定为中度失能3） 日常生活活动为2,后三项全部为2或某一项为3,判定为重度失能，否则为中度失能附录 D老年人能力评估报告被评估者姓名：D.1 — 级 指标分级D.1.1日常生活活动：□级D.1.2精神状态：□级D.1.3感知觉与沟通：□级D.1.4社会参与：□级D.2老年 人能力初 步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能 口D.3等级变 更条款1有认知障碍/痴木、精神疾病者，在原有能力级别上提咼一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提 咼一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4若初步等级级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1〜3中各情况对最终等级 的影响，等级不再提咼 □D.4老年 人能力最 终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 口评估员签名 （编码： ）、 （编码： ）日期 年 月 日信息提供者签名 日期 年 月 日监护者签名 日期 年 月 日注：老年人能力初步等级评分标准0能力完好日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0社会参与的分级为0或1。
1轻度失能：日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会 参与的分级为2；或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0 或12中度失能：日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3； 或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1 或23重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2； 或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。