天全县土地整理开发项目资料通用表格汇编技术 管理 资料二0 —四年六月A类表目录1 / 50A001工程开工报审表A002施工组织设计（方案）报审表A003安全文明组织设计（方案）报审表A004 工程施工进度计划（调整计划）报审表A005施工测量放线报审表A006建筑材料报审表A007主要工程设备选型报审表A008工程构配件报审表A009复工申请表A010 工程变更费用申请表A011费用索赔申请表A012 延长工期申请表A013监理通知回复单A014工程竣工报验单A015 工程质量问题（事故）报告单A016 工程质量问题（事故）处理方案报审表A017（）月付款报审表A018工程变更单A019分布（分项）工程开工申请表SG-A001工程名称：A020隐蔽工程验收记录工程开工报审表编号2 / 50我方承担的 工程，已完成了以下各项工作：一、 施工组织设计（方案） 口二、 劳动力按计划已就绪 □三、 机械设备已就绪 □四、 管理人员全部到位 □五、 开工前各种手续办妥（见附件） 口六、 质量管理，技术管理制度已制定 □特此申报开工，请批准承包单位（公章）：项目经理（签字）：日期：年 月曰 总监理工程师审查意见:项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月曰 本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
SG-A002 施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准附：施工组织设计（方案）承包单位（公章）：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：日期：年 月曰专业监理工程师审查意见:1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期： 年 月曰 总监理工程师审查意见:1、同意 2、不同意3、按以下主要内容修改补充后并于_月_日前报来项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年 月曰本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查建设、监理、施工单位各留一份SG-A3 安全文明组织设计（方案）报审表工程名称： 编号现报上 安全文明组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准附：安全文明组织设计（方案）承包单位（公章）：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：日期：年 月曰专业监理工程师审查意见:1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期： 年 月曰总监理工程师审查意见:1、同意 2、不同意3、按以下主要内容修改补充后并于_月_日前报来。
项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月曰本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查建设、监理、施工单位各留一份SG-A004 工程施工进度计划（调整计划）报审表编号工程名称:兹报上 工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准编制说明：已审批的 施工设计图，结合工程合同工期要求附件：进度计划表（横道图）承包单位（公章）：编制人（签字）：日期：年 月曰项目经理（签字）：日期：年 月曰 监理工程师审查意见：1、同意 2、不同意 3、应补充项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期： 年 月曰总监理工程师（签字）：日期： 年 月曰抄报：本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份G-A005 施工测量放线报审表致：根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验附件：测量及放线资料项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 □专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：日期： 年 月曰工程名称:编号本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A006建筑材料报审表工程名称： 编号致：我方于年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上附件：1、材料出厂质量证明书 （）份2、材料自检试验报告 （）份承包单位（公章）：项目经理（签字）： 日期：年 月曰材料名称水泥砂碎石材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见 （附审查报告）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月曰总监理工程师（签字）： 日期： 年 月曰本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A007主要工程设备选型报审表工程名称： 编号工程构配件报审表致：根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可承包单位（公章）： 项目经理（签字）： 日期：年 月曰设备名称型号规格功率容量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）： 日期：年 月曰本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A008工程名称： 编号:现将质量致：我方于 年_月 日进场的工程构配件数量如下（见附件）。
证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位； ，请予以审核附件：1、数量清单2、 质量证明文件3、 自检结果承包单位（公章）项目经理（签字）：日期： 年 月曰审查意见：经检查上述工程构配件， 设计文件和规范的要求， 进场，使用于拟定部位项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A009工程名称:复工申请表编号：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A010工程变更费用申请表工程名称： 编号:变更项目申请日期年 月 日要求批复日期年 月 日变 更 后 的工 程 量项目名称原设计工程量变更后工程量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳动力主要设备材 料及工程增减情况填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期：年 月 日监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位（公章）：负责人（签字）： 日期：年 月 日设计单位意见：设计单位代表（签字）： 日期：年 月 日本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A011费用索赔申请表工程名称： 编号:SG-A012延长工期申请表工程名称： 编号：01致：由 承建的“ ”工程，根据合同条款的规定，工程开工日期为 年 月 日（ 个日历天）由于 的原因，申请延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期 在内），请予以批准延长工期计算：1、 合同工期：2、 实际工期：3、 工期延长二实际工期-合同工期：附件：申报单位（公章）：项目经理（签字、盖注册章）：日期：2013年12月4日注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份监理通知回复单编号：02注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份工程竣工报验单工程名称:编号:致:年 月 日时在工程施工中，发生的工程质量问题（事故）报告如下:1、经过情况及原因的初步分析:2、性质:2、造成损失及人员伤亡：损失金额 万元，伤人，亡人3、补救措施及初步处理意见:待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查承包单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：日期：年 月 日抄 报：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
SG-A016 工程质量问题（事故）处理方案报审表编号:工程名称:于年 月 日时在致:施工中，发生的 问题（事故）已于月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》现提出处理方案，请予审查附件：1、工程质量事故详细报告2、工程质量事故处理方案承包单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年 月 日设计单位审查意见：设计人（签字）：日期：年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：年 月 日抄 报：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A017 （）月付款报审表编号:施工单位：工程名称致：致：兹申报2012年 圣月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予核定附件：月完成工程量统计报表承包单位项目部（章）：项目负责人（签字）：日期：2012年4月20日经审核，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元-监理 单位核定差额数 元二本次应计工程价款 元X合同约定进度款拨付比例二实际拨付工 程进度款元大写人民币：序号项目名称单 位申报数量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元）123合计审查意见：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A018工程变更单工程名称:编号:致：由于_ 审批附件： 原因；兹提出 工程变更（内容见附图），请予以承包单位项目部项目经理（公章）：（签字）：日期： 年 月 日设计单位（盖章）日期： 年 月 日监理单位日期：（盖章）年 月 日建设单位日期：（盖章）年 月 日SG-A019分部（分项）工程开工申请单本表一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份申请开工分部（分项）工程或分 部（分项）工程编码工程部位申请开工日期计划工期施工准 备工作 检查记 录序号检查内容检查结果1设计文件、施工技术、措施、计划交底2主要施工齐备、机具到位3施工安全、工程管理和质量保证措施到位4建筑材料、成品或半成品报验合格5劳动组织及人员组合安排完成6风、水、电等必须的辅助生产设施就绪7场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪8附件 目录口分部（分项）工程施工措施计划 口分部（分项）工程施工进度表承建单 位申报 E记录本项工程开工条件已经具备，施工 准备已经就绪，报请检查并批准按申请 日期开工申报单位：项目经理：日期：年 月 日监理机构签收记录监理部（处）：签收人：日期：年 月 日隐蔽工程检验记录工程名称施工单位分项工 程名称图号隐蔽日期隐蔽部位、内 容单位数量检查情况监理建设单位验收记录有关测试材料名称测试结果证、单编号备注附图具体见设计结构图参加检查人员签字施工单位监理单位建设单位项目经理（签字、盖注册章）：总监理工程师（签字）：工地现场代表（签字）：本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份B类表目录B001工程暂停令B002监理备忘录B003监理工程师通知单22 / 50B004会议记录B005费用索赔审批表B006工程最终延期审批表B007旁站监理记录表B008施工监理日记B009工程鉴证单B010分布分项工程交工证书B011分布工程开工令B012合同（项目）开工令B013工程款支付证书JL-B001工程暂停令工程名称： 编号：致：（承包单位）JL-B002监理备忘录工程名称： 编号：JL-B003监理工程师通知单工程名称： 编号致：事由:内容:要求：项目监理机构（公章）：重庆江河工程建设监理有限公司总/专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份（主要监理通知由总监理工程师签认）。
JL-B005费用索赔审批表编号:工程名称:致：|根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：□不同意此项索赔□同意此项索赔，金额为（大写）不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：2012年5月20日注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份工程最终延期审批表工程名称： 编号：致根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第01号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：□最终同意工期延长 日历天使竣工日期从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日请你方执行口不同意延长工期，请按照约定的工期组织施工说明：要求施工单位按照监理单位最终延期审批日期，提交进度计 划，并按进度计划安排施工项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：工地现场代表（签字）：日期：年 月 日注：本表由监理机构填写一式三份，建设，监理、施工企业各留一份工程签证单工程名称： 编号:内容：项目经理：年 月 日施工单位：项目经理（签字、盖注册章）：（盖章）监理单位：总监理工程师（签字）：（盖章）年 月 日建设单位：（盖章）年 月 日年 月 日JL-B010分部分项工程交工证书工程名称： 编号：下列施工作业已完成，现申请交工报验:时间：年 月 日施工单位项目经理签字：监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师评语总监理工程师（签字）JL-B011分部工程开工令合同名称： 编号：致：你方年 月 日报送的 工程项目开工申请，已经通过审核。
你方可从即日起，按施工计划安排开工项目监理机构（公章）：监理工程师（签字）：日期：年 月 日今已收到 分部工程开工令 =承包单位（公章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日JL-B012合同（项目）开工令31 / 50（监理〔〕合开工号）合同名称 合同编号：致你方年 月 日报送的 工程项目开工申请，已经通过审核你方可从即日起，按施工计划安排开工本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日项目监理机构：总监理工程师：日期：2013年6月8日今已收到 合同项目开工令承包人（公章）：项目经理（签字）：日期：2013年6月8日类表目录JL-C001 土地整理项目工程施工质量评定表JL-C002 土地整理项目单位工程质量评定表JL-C003分部工程质量评定表JL-C004地基验槽记录JL-C005砌体工程质量评定表JL-C006 土地平整（坡改梯）工程质量评定表JL-C007排水沟渠及U型槽工程质量评定表JL-C008水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表JL-C009管涵工程质量评定表JL-C010 路基工程质量评定表JL-C011水泥混凝土面层质量评定表JL-C012涵洞基础质量评定表JL-C013 抹灰工程质量评定表JL-C014手摆片石质量评定表JL-C015泥结碎石质量评定表JL-C016砼表处路面质量评定表JL-C017单元工程质量评定表JL-C001土地整理项目工程施工质量评定表编号：/号工程项目名称项目法人工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量施工单位开工、竣工日期评定日期序单位工程名称单元工程质量统计分部工程质量统计单位工程备注号个数（个）其中合格（个）合格率（％）个数（个）其中合 格（个）合格率（%）质量等级1格田整理55100%合格2旱地坡改梯整理11100%合格3水田整理77100%合格4旱地整理1414100%合格5荒草地整理11100%合格678910单元工程、分部工程合计2828100%合格评定结果施工单位意见：工程质量等级：评定人：负责人：地勘单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：设计单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：监理单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：建设单位意见：工程核定等级：核定人：负责人：接收单位意见：JL-C002土地整理项目单位工程质量评定表编号：01号工程项目名称建设单位单位工程名称开工日期分部工程名称竣工日期施工单位评定日期序号分部工程名称质量等级备注合格（个）优良 （个）123456分部工程共 个，合格 个，优良率 ％，其中主要分部工程合格率 %原材料质量合格中间产品质量合格金属结构、启闭机制造质量/机电产品质量/外观质量应得分，实得分，得分率%施工质量检验资料合格质量事故情况无施工单位自评质量等级：评定人：项目负责人：f地勘单位意见等级：复核人：负责人：监理单位意见等级：复核人：负责人设计单位意见等级：设计代表：负责人：建设单位意见等级：负责人：JL-C003分部工程质量评定表编号：01号工程项目名称建设单位单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数合格率（%）备注123456合计主要（重要、关键）单元工程施工单位自评意见地勘单位意见工程质量等级：质检部门评定人：负责人：工程质量等级：设计代表：负责人：设计单位意见监理单位意见建设单位意见工程核定等级：核定人：负责人：工程核定等级：核定人：负责人：工程核定等级：核定人：负责人：JL-C004施工单位：地基验槽记录工程名称及部位验收日期年 月曰基壁土层分布情况及走向（附示意图）槽底土层、岩层或地基处理后的情况基坑实际尺寸长：米，宽米，深米，底标高：米验收情况及结论意见勘 察 单 位项目负责人签字：年 月曰设 计 单 位项目结构设计负责人签字：年 月曰施工单位监理单位建设单位项目负责人签字：项目总监（签字）：现场代表签字：槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。
37 / 50砌体工程质量评定表工程名称： 部位名称:检查项目执行标准质量情况砌体强度符合设计要求砂浆强度符合设计要求砂浆饱满度兰80%回填质量回填材料、方法及感观密 实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值12345678910轴线位移± 5-10cm每处砌体工程 检查2点砌体厚度± 3-5cm每100平方米 检测2点表面平整度2 cm每100平方米 检测2点灰缝平直度1-2cm每100平方米 检测2点共实测点，合格点，平均合格率 ％施工单位自评结果：监理单位评定结果：负责人（签字、盖注册章）：监理工程师（签字、盖注册章）：年 月曰年 月曰JL-C006土地平整（旱地整理）工程质量评定表工程名称： 部位名称：检查项目 执行标准 质量情况表土回填均匀覆盖地面平整度± 15cm地面坡度<5度土块粒径< 5 cm土埂边坡符合设计要求土埂密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值123456789土层厚度±3 5cm每个田块检 测2个点土埂高度±10cm每条土埂检 查1-2个点土埂顶宽±10cm每条土埂检 查1-2个点共实测点，合格点，平均合格率 ％施工单位自评结果：负责人（签字、盖注册章）： 年 月曰监理单位评定结果：监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月曰JL-C007排水沟渠及U型槽工程质量评定表工程名称： 部位名称：检查项目执行标准质量情况混凝土预制件强 度、尺寸符合设计要求砌缝外观质量砌缝基本平直、缝宽合 格率＞80%砌缝砂浆砌缝砂浆基本饱满回填质量回填材料、方法及感观 密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值123456789渠底高程±20mm每100米 检测1个 点渠道中心位置±（20 30） mm每200米 检测1个 点渠顶高程±（30 50） mm每200米 检测1个 点渠道边坡顺直度±（20 30） mm每200米 检测1个 点渠道宽度± 50mm每200米 检测1个 点压顶顺直度、平 整度±10-20每200米 检测1个 点土埂顶宽± 100mm每条土埂 检查1个 点共实测点，合格点，平均合格率 ％。
施工单位自评结果：负责人（签字、盖注册章）： 年 月曰监理单位评定结果：监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月曰二灰碎石垫层工程质量评定表检查项目执行标准质量情况使用材料符合设计 要求符合施工设计及相关规范要求道路通达 度符合设计 要求符合施工设计及相关规范要求道路横坡符合设计 要求符合施工设计及相关规范要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值123456789厚度±20mm200米1点平整度±20mm200米2点强度（MPA）符合设计 要求每个工作日或 50立方米1组宽度± 30mm100米1点共实测点，合格点，平均合格率 ％施工单位自评结果：负责人（签字、盖注册章）：年 月曰监理单位评定结果：监理工程师（签字、盖注册章）： 年 月曰工程名称:部位名称:管涵工程质量评定表工程名称：部位名称：检查项目执行标准质量情况管材质量符合设计要求覆土厚度符合设计要求管径符合设计要求流水断面符合设计要求管道防腐（钢管、铸铁管等）符合设计要求实测项目允许偏检查频率各实测点偏差值差123456789轴线偏位± 1-2mm每座涵底流水面高程± 2cm每个进出 水口涵长± 5 cm每座管座宽度± 2cm每座共实测点，合格点，平均合格率 ％。
施工单位自评结果:监理单位评定结果：负责人（签字、盖注册章）：监理工程师（签字、盖注册章）：年 月日年 月日JL-C0010路基工程质量评定表工程名称： 部位名称:路基边坡符合设计要求符合施工设计及规范要求纵坡符合设计要求符合施工设计及规范要求横坡符合设计要求符合施工设计及规范要求路基高度符合设计要求符合施工设计及规范要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值1234567891平整度± 3cm200米1点宽度+ 5-10cm200米1处其他〔等级道路（公路标准）〕弯沉相关标准相关标准压实度相关标准相关标准其他相关标准相关标准检查项目执行标准质量情况共实测点，合格点，平均合格率 ％监理单位评定结果:施工单位自评结果:年 月曰年 月曰JL-C011工程名称：水泥混凝土面层质量评定表部位名称：检查项目执行标准质量情况纵坡符合设计要求负责人（签字、盖注册章）：监理工程师（签字、盖注册章）：横坡符合设计要求强度符合设计要求外观质量相关标准实测项目允许偏 差检查频率各实测点偏差值1234567891平整度± 2 cm200米1处厚度± 1cm100米1处宽度± 2 cm200米1处其他相关行 业标准相关行 业标准共实测 点，合格 点，平均合格率 ％。
施工单位自评结果：负责人（签字、盖注册章）：年 月曰监理单位评定结果：监理工程师（签字、盖注册章）：年 月曰涵洞基础质量评定表JL-C013抹灰工程质量评定表检查项目执行标准质量情况抹灰表面光滑，分格缝清晰砂浆强度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值123456789立面垂直 度±10mm每50-100平方米 检测2-5点平整度±10-20mm每50-1000平方 米检测2-5点抹灰厚度± 5 mm每50-1000平方 米检测2-5点共实测点，合格点，平均合格率 ％施工单位自评结果：负责人（签字、盖注册章）：年 月曰监理单位评定结果：监理工程师（签字、盖注册章）：年工程名称:部位名称:手摆片石质量评定表JL-C015碎石垫层工程质量评定表部位名称:工程名称:碎石强度符合设计要求符合施工设计及相关规范要求外观质量符合设计要求符合施工设计及相关规范要求其他相关规范符合相关规范要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值123456789宽度± 30mm100米1点厚度±20mm200米1点平整度±20mm200米2点横坡± 5-10mm200米1点检查项目执行标准质量情况共实测点，合格点，平均合格率 ％。
监理单位评定结果:施工单位自评结果:年 月曰 年 月曰JL-C016砼表处路面质量评定表工程名称： 部位名称：检查项目执行标准质量情况碎石强度符合设计要求负责人（签字、盖注册章）：监理工程师（签字、盖注册章）：单元工程质量评定表单项工程名称单元工程名称单位工程名称单元工程量分部工程名称评定日期项次评定内容结论1工序施工质量2原材料、中间产品质量3外观质量4质量检查、检验记录单元 工程 质量 等级施工单位 自评 结果质检负责人：质量等级监理单位复核意见□同意自评结果□不同意自评结果监理工程师（签字、盖注册章）：质量等级50 / 50。