二甲迎评资料汇编医务科 2015.03目录等级医院评审相关政策等级医院评方法员工如何应对检查医务人员重点记忆的内容医疗规范及法律法规二甲评审现场可能访谈的内容第一章 等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动通过周期评审.引导医院进行科学化、精细化、专业化管理.逐步达到最佳的资源配置.实现社会效益和经济效益的双赢.不断提高可信度和满意度二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构.由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成.评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制三、等级医院评审的目的和意义〔一医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力〔二病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益〔三医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质第二章 等级医院评审方法〔追踪法一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进二、 以前的重点是质量控制.2012医院评审标准重点关注质量改进三、 新的关注点：<1>医院系统管理和整体服务水平；〔2强调科室质量管理的作用；〔3质量监控指标数据的应用；〔4持续质量改进。
四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式五、 追踪检查法的操作：〔1追踪患者、专项管理系统；〔2员工参与为主；〔3以开放式的问题发问；〔4了解制度、流程与实际操作过程；〔5确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度六、 系统追踪〔1评估组织系统、而非单一部门；〔2评估医院内的团队协作；〔3深入一线工作人员.了解每一台一线人员如何照护患者.以及他们所处的管理环境七、 追踪过程〔1住院患者中.医疗服务横跨多科/多单元者；〔2选择一位患者.透过病历.形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员.对照实际标准规范如遵从度存在问题.会扩大追查.以确定是个别问题还是组织系统问题.在追踪过程中.会随时要求看相关制度、程序或相关文件.同时要求提供该服务人员的证件资料.以审核其能力及资格八、追踪评价方法学〔1是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪该方法可以让评价者从患者视角"看"医疗服务.并进行分析.提出工作中存在的问题及改进方法〔2追踪的重点在于质量和安全.核心是"以病人为中心".强调患者安全及医疗质量的持续改进对某些特定的管理标准进行专项追踪检查.如质量指标应用、药物管理、感染控制等.考察在这些领域中医院管理的整个过程。
如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等九、重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心十、追踪法与传统检查法的区别：〔1新病人是系统焦点：A、面谈焦点在系统及过程；B、质量改进〔2过去的部分功能焦点：A、以问题及回答方式而谈；B、质量控制十一、追踪方法学应用的意义〔1患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程〔2医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式〔3医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态十二、质量管理改进方法及常用的质量管理工具PDCA循环管理方法PDCA的中文含义为：计划〔Plan—实施〔DO—检查〔Check—处理〔Action常用的质量管理工具有：调查表、鱼骨图、趋势图、流程图十三、临床、医技科室应当掌握哪些基本情况？答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况等。
第三章 员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度.请保持微笑2.只回答被问到的问题.并说你知道的不要提供额外的信息.尤其当你不是100%确定时因为检查者会因此而利用线索询问更多问题3.在回答问题前应谨慎思考.如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍如不知道答案.不要回答"不知道".应该说"我去查一下再回复您"4.必要时.可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题.不必记忆所有的东西.但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案6.在回答检查者的问题时.避免使用含糊之词.要有自信.且回答"这是我们遵守的标准"7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一.或强调你个人的不同意见或作业方式8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的.要将他们的意见或建议用在改进上9.科主任在非必要时不可抢先回答问题.应引导员工向正确的方向回答问题.这样有机会使员工有正确的回答.检查者想看到的是员工怎样.制度有无层层落实二、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件.并通知文件资料的解释人到场4.在文件审查时会有很多申辩的机会.当检查人员遇到疑惑询问你时.此时回答的方式很重要.回答要慎重.要给其他人留有足够的时间和空间补充说明当检查者有不同意见时.要虚心请教.并当面将其意见记录表在笔记本上.同时示谢意三、迎检准备中对全院职工的要求〔必须掌握项目1.牢记本人岗位职责2.牢记本人岗位相关制度3.熟知本岗位质量标准和改进的方法4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求5.参加值班者〔含行政总值班、医疗总值班做好应急考核和处理问题能力考核的准备6.接受对领导、医院现状的满意度调查.保证满意度≥95%7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班8.做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备9.全员正确掌握灭火器的使用方法10.全员正确掌握心肺复苏技术11.全员正确掌握六步洗手法第四章 医务人员重点记忆的内容十六 项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定〔非计划再手术、住院超过30天等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程一、患者安全目标的内容：1、严格执行查对制度.提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2、最大限度减少诊疗操作错误3、努力提高检查.用药的安全性4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序.做到正确执行医嘱5、严防意外受伤及其他医源性损害6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件7、加强安全保卫工作.完善灾害事故应急预案8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误9、严格执行手卫生.落实医院感染控制的基本要求10、建立临床医技科室"危急值"报告制度11、防范与减少患者跌倒事件发生12、防范与减少患者压疮发生13、鼓励患者参与医疗安全二、严格查对制度.提高患者身份识别的准确性的措施： 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度.在抽血、给药或输血时.至少同时使用两种患者识别方法.不得仅以床号作为识别依据推广请病人说出自己名字.再确认病人姓名的方法 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前.责任者都要主动与患者或家属沟通.作为最后确认的手段.以保证正确的患者.实施正确的操作 3、完善关键流程识别措施.即在关键的流程中.均有患者识别准确的具体措施.交接程序与记录文件 4、建立使用"腕带"作为识别标示制度对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者.在诊疗活动中使用"腕带".作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。
三、严格执行诊疗常规及操作规程1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程2、对患者进行充分评估.制定符合诊疗规范要求的诊疗计划3、认真执行医疗安全核心制度.包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度.严禁超范围执业和违法执业6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批7、严格执行手术分级管理8、围手术期管理措施到位9、麻醉工作程序规范.术前准备充分.麻醉意外处理及时.输血合理.麻醉复苏实施全程观察四、如何提高患者用药的安全性？ 1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录 2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实.符合法规要求与行政规章规定.严格管理和登记 3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置 4、存放的高危药品不得与其它药物混放.高浓度电解质制剂〔包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品.必须单独存放.禁止与其他药品混合存放.且有醒目标志。
5、病房及抢救室抢救用药.按药理作用或用途分类放置.标志醒目 6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循 7、在开具与执行医嘱〔或处方时要注意药物过敏史和配伍禁忌.相关警示标识醒目 8、进一步完善输液配伍的安全管理.确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应 9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序.医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明 10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导五、完善医务人员与患者的有效沟通.全面提高患者就医知情率的措施： 〔一认真落实医患沟通制度.针对患者及家属普遍存在担忧多.信任少.敏感和有争议的问题.以科学为基础进行有效沟通 〔二住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己.及时将病情、初步诊断、治疗方法.可能出现的并发症等告知病人.并计入病程记录 〔三各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症.医疗意外及医师在操作中采取的应对措施.将内容计入病程记录、并签字 〔四认真落实高风险环节签字制度 1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度.如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等.向病人告之内容要全面.可能发生的并发症及医疗意外.并要求患者及家属签字。
2、对高风险医疗环节.除尊重病人知情权、同意权.同时也要尊重病人的拒绝权病人明确表示不同意的手术和操作.原则上不做 3、住院病人不准请假离院回家 〔五紧急抢救急危重症的特殊情况下.对医生下达的口头临时医嘱.护士应向医生重复背诵述.执行时护士、医生双重检查核对药品〔尤其是在超常规用药情况下并保留药物空瓶.以便抢救完毕后核对事后应准确记录六、对接获的口头或通知的"危急值"或其他重要的检查〔包括医技科室其他检查结果.必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与.进行确认后方可使用七、卫生部关于创建平安医院"九项要求"的内容1、要切实加强医德医风建设良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设 2、要强化医务人员的执业管理医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务 3、要严格执行医疗安全规章制度各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生 4、要增进医患沟通医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。
5、要规范投诉管理各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态 6、要做好预约诊疗服务各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便 7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序 8、要建立医疗安全责任追究制度各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠 9、要做好宣传工作积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持八、我院医疗投诉或纠纷处置程序 1、医疗投诉发生后.科室应立即向医务科、医患协调办等主管部门报告.隐匿不报者.将承担可能引起的一切后果2、由医疗问题所致的纠纷.科室应先调查.迅速采取积极有效的处理措施.控制事态.争取科内解决.防止矛盾激化.并接待纠纷患者及家属.认真听取患者的意见.针对患者的意见解释有关问题.如果患者能够接受.投诉处理到此终止3、主管部门接到科室报告或家属投诉后.应立即向当事科室了解情况.与科主任共同协商解决办法.如果患者能够接受.投诉处理到此终止。
如果患者不能接受.请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后.找有关责任人调查了解问题的详情.提出解决问题的方案.并向分管副院长汇报.与患者协商处理意见.如患者接受.处理到此终止4、对主管部门已接待.但仍无法解决的医疗纠纷.建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会6、患者及家属向法院起诉后.当事科室指定专人和律师代表医院出庭.必要时职能部门陪同7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见.并提请院务会决定九、患者知情同意权是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等.有权知道全部真实情况.并有权决定是否同意医师提出的治疗方案〔包括手术及术式、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议十、主动邀请患者参与医疗安全活动.鼓励患者行使自己的权利的具体要求1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务2、采用多种形式.针对患者的疾病和诊疗信息.对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导.协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择 3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理.进行诊疗活动前.医务人员应亲自与患者或家属沟通.并请患者或家属参与诊疗部位的确认。
尤其是患者在接受特殊检查〔治疗、有创操作前要告知其目的和风险.进行知情同意签字确认.以确保实施操作等医疗行为的顺利进行 4、需要使用设备或耗材的.医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息让患者对操作有所了解.以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性.以及和相应费用的对应性 5、药物治疗时.医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应.鼓励患者主动获取安全用药知识.充分体现患者的知情权.并邀请患者参与用药时的查对 6、护士在进行护理和心理服务时.应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性 7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求 8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息.并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性 9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者.医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动 10、定期向患者举行医疗健康教育讲座.宣传参与医疗安全活动的知识十一、患者有哪些权益？人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。
十二、入院谈话要求由住院首诊医师完成首诊医师接诊病人后.应简要自我介绍和简要科室特色介绍根据病人提供的病史、查体及检查资料.综合分析.将初步诊断、拟订治疗方案.可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通十三、保护患者隐私制度 1、隐私权是患者的合法权益.护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权.为病人保守医疗秘密.实行保护性医疗医务人员既是病人隐私权的义务实施者.同时也是病人隐私的保护者2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况.患者有权要求护理人员为其保密.医护人员要履行为其保守秘密的义务.不得在任何场所、任何时候向外泄露3、非工作必须不得提及患者隐私.注意保护患者的自尊.树立良好的职业道德形象4、任何时候不得议论、取笑患者隐私.更不能扎堆谈论.最大限度保护病人不受伤害5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果.注意保护病人不受心理上的刺激6、特殊病人〔如癌症病人我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密.以避免病人产生精神负担及心理压力.影响治疗效果十四、保护患者隐私措施 为使患者的隐私得到切实保护.医务人员应当做到以下几点：1、医务人员未经患者本人或家属同意.不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私3、对特殊疾病的病人.医务人员床头交接时不应交接医疗诊断.应为患者保守医密4、对异性患者实施隐私处处置时.应有异性医务人员或家属陪伴5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时.应尽量减少暴露6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门7、住院病室要尽量做到男、女患者分开8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时.应加以遮挡或避免无关人员探视9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动.应征得患者本人同意.并告之学习内容10、除实施医疗活动外.不得擅自查阅患者的病历.如因科研、教学需要查阅病历的.需经医务科同意.阅后应立即归还.不得泄露患者隐私 十五、"医患沟通"的三个层面1、普通疾病患者.由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通2、疑难、危重病人.由病人的主管医生、主治医师〔包括科主任和责任护士〔包括护士长直接与患者和家属进行正式沟通3、带有共性的多发病、常见病.由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会.集中进行沟通十六、医患沟通的技巧1、基本要求 尊重、诚信、同情、耐心2、一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句.介绍〔解释——请多向病人或家属说几句.3、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。
4、三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应.学会自我控制5、四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪.适时舒缓十七、医患沟通的方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中.只要发现可能出现问题的苗头.并把此类作为重点沟通对象.针对性的进行沟通在晨会交班中.除交医疗问题外.可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班.使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作并记录在晨会记录本中2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时.可另换一位医生或主任与其沟通3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时.先请示上级医生.然后再沟通5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时.在沟通前.医—医之间.医—护之间.护—护之间要相互讨论.统一认识后.由上级医师对家属进行解释.以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理十八、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作.通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。
不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训.重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后.应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌.询问患者的需求.并在病历中做好相应记录3、在诊疗过程中.相关医务人员应做好交接工作.并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯4、患者在院期间进行的宗教和民族活动.凡属国家法律允许的.医务人员要尊重和保护.在条件许可时.应主动提供相应的服务不得嘲笑、歧视和在公共场所议论5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时.医务人员应做好劝导工作.劝导过程注意方式方法.避免粗暴干涉十九、我院预约复诊的流程1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天通知——挂号交费——预约成功2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天通知——预约成功二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案1、当发生突发意外情况时.及时上报医务科或行政总值班听从医务科或院总值班的指挥.统一组织有关人员到现场进行援救2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员.全体人员在接到医院总值班通知后.立即到医院或指定地点参加救治工作。
3、各科门诊、急诊.参加抢救人员.在接到院总值班命令后.立即做好各项抢救准备工作.保证各抢救程序进展顺利4、各科室备班人员要保证通信畅通.随时听从命令当发生突发意外情况接到命令后.相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室.参加抢救.同时将本专业患者收入病房科室之间不得以任何理由推诿病人5、有专人负责医疗器械及急救药品.抢救所用的医疗器械一周检查一次.如有损坏及时检修.相关人员要精通使用.急救药品要每月检查一次.保证抢救工作万无一失6、医院突发意外紧急情况值班：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班7、急诊室和各科门诊.要定期进行对"突发意外情况"处理措施的培训和演练.同时要有明确的记录二十一、我院急诊绿色通道救治范围1、急性脑血管病〔急性脑出血或急性大面积脑梗塞2、急性心血管疾病〔急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等；3、严重呼吸困难〔急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等；4、急性大出血疾病〔大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等；5、急腹症〔需紧急手术的；6、急性休克、昏迷；7、严重急性中毒；8、抽搐、癫痫持续状态9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。
二十二、我院危重患者抢救制度1、对危重患者.应做到详细询问病史.准确掌握体征.密切观察病情变化.及时进行抢救2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥.并将病情及时报告医务科、护理部对重大抢救或特殊情况〔如查无姓名、地址者、无经济来源者须立即报告医务科、护理部及分管院长3、在抢救过程中.应按规定做好各项抢救记录.须在抢救结束后6小时内补记4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管.做好急救、抢救药品、器械的准备工作.随时检查.随时补充确保药品齐全、仪器性能完好.保证抢救工作的顺利进行5、抢救时.护理人员要及时到位.按照各种疾病的抢救程序进行工作护士在医生未到以前.应根据病情.及时做好各种抢救措施的准备.如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等在抢救过程中.护士在执行医生的口头医嘱时.应复述一遍.认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量.抢救时所用药品的空瓶.经两人核对后方可弃去抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱危重病人就地抢救.病情稳定后.方可移动6、抢救时.非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场.以保持环境安静.忙而不乱抢救完毕.整理抢救现场.清洗抢救器械.按常规分别消毒以便备用.清点抢救药品.及时补充.急救物品完好率要达到100%。
7、认真书写危重患者护理记录单.字迹清晰、项目齐全、内容真实全面.能体现疾病发生发展变化的过程.确保护理记录的连续性、真实性和完整性8、凡遇有重大灾害、事故抢救.应服从医院统一组织.立即准备.随叫随到科室之间支持支援配合.必要时成立临时抢救组织.加强抢救工作二十三、入院制度1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续急、重、危病人优先收治.无床时护士应加床收治.不得拒收或推诿2、入院处办理入院手续时.对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕3、凡办理入院手续的病人应于当日入科. 如已办理入院手续.但因我院医疗技术条件有限.无法为患者作有效治疗.需转上级医院诊治时.对未产生费用的患者予以"取消入院"；对已发生费用的患者按出院办理4、危重病人入院时.应由医护人员用平车推送至病房.并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房5、病区护士对入院病人应热情接待.测量体温、脉搏、血压.详细介绍住院规则和病区环境.准备好住院病历.并于10分钟内通知医师进行检诊处理.同时将有关资料输入计算机二十四、出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意.并交代注意事项。
2、病人出院需于出院前1日预约出院.如特殊情况需当日出院者.应请科主任批示后方可执行3、出院前.护士按规定注销一切治疗、护理.核算住院各项处置治疗项目.认真核查收费项目.避免漏收或多收.做到费用帐目清晰4、病情不宜出院.而病人要求出院者.医师应加以劝阻.如说服无效应报告科主任或医务科.并由病人本人或家属在病历上签署"患者坚决要求出院.所有后果由患者及直系亲属负责"并签名具备出院指征而不愿出院者.要耐心做工作.必要时通知其所在单位和亲属共同做工作.严重干扰所在科室正常业务工作者予以强制出院5、病人用过的物品要及时换洗消毒病人出院前应做好健康教育、征询病人意见二十五、转科制度1、病人转科须经转入科会诊同意由转出科室医师下达转科医嘱.护士按规定整理病历.注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌2、转科病人.必须在完成转科手续后.方可将病人送往所转科室3、转出科室须派人陪送病人到转入科室.并向值班人员交清病历资料和病人情况二十六、转院制度1、病人转院.应由业务院长签字批准.医院医保办或农合科协同办理手续齐全.病情允许者.方可转院.并按出院办理手续2、病人转院时.可带病历摘要.如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。
3、病情较重的病人转院时.应派人护送.并带急救药品器材.途中有危险者不得转院二十七、医嘱查对制度的内容 1、微机录入后应做到班班查对.两人核对.无误后签名 2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行对可疑医嘱.必须查清后再执行 3、一般情况下.医生不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时.护士应当复诵一遍.医生确认无误后方可执行.并保留曾用过的空安瓿瓶.经检查核对后再丢弃.抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱 4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行医嘱执行后执行人注明执行时间并签名 5、医嘱需班班核对.每周总查对两次 6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况二十八、服药、注射、输液查对制度的内容1、服药、注射和输液前必须严格三查七对2、备药前要检查药品有无变质.安瓿针剂有无裂痕.有效期和批号.如不符合要求或标签不清者不得使用3、摆药后必须经第二人核对方可执行发药时应协助病人服下后.方可离开 4、易致过敏药物.给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时.要经过反复核对.执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌 5、注射、发药时必须携带针卡、药卡.如病人提出疑问.应及时查清后方可执行。
6、重整后的注射单、服药单.需经两人核对二十九、输血查对制度的内容１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处.当面核对床号、姓名、标本联号、输血史.无误后才能采血２、病区内同时有两名以上病人需配血.必须逐一分别进行３、送血标本和取血必须由医生、护士送取.不得交由病人或家属送取.并与血库执行交接、查对、登记手续４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果.确实无误后方可取血５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果.并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏６、取回后.必须二人再次核对无误后签名方可执行７、输血前在床旁.再次核对床号、姓名、询问输血史.确认无误后.方可输入.并悬挂血型标记牌８、开始输血时速度宜慢.床边观察10分钟后方可离去在输血全过程中都必须严密观察输血反应.如有反应应立即停止输血.一边做相应处理.一边通知血库重新检验交叉配血输血完毕后保留血袋24小时备查三十、手术室查对制度的内容 1、接病人时.必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前.必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药 3、凡进行体腔或深部组织手术.要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数 4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对 5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目三十一、药房查对制度的内容 1、配药时.查对处方的内容.药品质量、药品剂量、配伍禁忌 2、发药时.查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签〔药袋与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项三十二、检验科查对制度的内容 1、采集标本时.查对科别、床号、姓名、检验目的 2、收集标本时.查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量 3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符 4、检验后.查对目的、结果三十三、病理科查对制度的内容 1、收集标本及取材时.查对科别、姓名、标本、固定液 2、取材后.清点装组织的盒子数和绘图数是否相符.并将总数写在化验单上 3、出片时.查对编号、标本种类、切片数量和质量 4、诊断时.查对编号、标本种类、临床诊断.必要时查对旧病理诊断 5、发报告后.查对科别三十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容 1、检查时.查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时.查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量 3、发报告时.查对科别、病房三十五、理疗科查对制度的内容 1、各种治疗时.查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤 2、低频治疗时.查对极性、电流量、次数 3、高频治疗时.检查体表.应除去病人身上一切金属品三十六、消毒供应室查对制度的内容 1、准备器械包时.查对品名、数量、质量、清洁度 2、发器械包时.查对名称、消毒日期 3、收器械包时.查对数量、质量、清洁处理情况三十七、"危急值"的定义"危急值"是指辅助检查结果与正常预期偏离较大.当这种检查结果出现时.表明患者可能正处于生命危险的边缘状态.此时如果临床医生能及时得到检查结果信息.迅速给予患者有效的干预措施或治疗.可能挽救患者生命.否则就有可能出现严重后果.甚至危及生命.失去最佳抢救机会三十八、医技科室的"危急值"报告程序医技科室工作人员发现"危急值"情况时.检查〔验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常.操作是否正确；核查检验标本是否有错.检验项目质控、定标、试剂是否正常.仪器传输是否有误在确认检查〔验过程各环节无异常的情况下.立即复查.复查结果与第一次结果吻合无误后.要立即通知临床科室人员"危急值"结果.并在《危急值报告登记本》上逐项做好"危急值"报告登记。
记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、、联系时间〔min、报告人、备注等项目.并将检查结果发出三十九、临床科室的"危急值"报告程序1、临床科室人员在接到"危急值"报告后.应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录.同时及时通知主管医生或值班医生2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符.应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符.应关注标本留取情况必要时.应重新留取标本送检进行复查若该结果与临床相符.应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施.同时及时报告上级医师或科主任3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的"危急值"报告结果和所采取的相关诊疗措施4、临床、医技科室在实际诊疗工作.如发现所拟定"危急值"项目及"危急值"范围需要更改或增减.需及时与质控办联系.以便逐步和规范"危急值"报告制度四十、医疗安全〔不良事件定义医疗安全〔不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中.发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷.涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全〔不良事件信息.对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析.提出防范措施。
四十一、医疗安全〔不良事件上报原则1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全〔不良事件2．非惩罚性〔或激励性：对主动报告医疗安全〔不良事件的医护人员.不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全〔不良事件和隐患.避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密四十二、我院医疗〔安全不良事件划分类别1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等7、其他非上列导致医疗不良后果的事件四十三、医疗安全〔不良事件主管部门及职责质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全〔不良事件.对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析.发布警示信息.提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
四十四、各职能部门规口受理医疗安全〔不良事件分类1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全〔不良事件2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全〔不良事件3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全〔不良事件4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全〔不良事件5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全〔不良事件6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全〔不良事件7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全〔不良事件四十五、医疗〔安全不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后.当事人填写书面《医疗〔安全不良事件报告表》.记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容.一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或报告对口职能科室.由其核实结果后再上报分管院领导3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节.制定对策及整改措施.督促相关科室限期整改.及时消除不良事件造成的影响.尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报5、质控办是我院医疗〔安全不良事件报告统一管理部门.各职能科室是具体不良事件受理部门四十六、医院应向患者公开那些院务主要内容？1、收费信息A、住院病人实行费用"每日清"制度.医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况.或者提供费用查询服务.出院时提供总费用清单B、为门诊患者提供费用清单2、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务四十七、我院投诉途径与渠道 1、医院投诉监督〔0913--4724098、医院公众场所的意见投诉箱、各部门、科室意见薄〔本、投诉接待室〔住院部一楼西侧2、建立院总值班制度.实行24小时值班.接听、接待来访、受理非工作日投诉 3、医患协调办公室统一受理、医院办公室、党委办公室协助接待受理.其它职能科室受理职权范围内的投诉负责人:井博文4、首诉负责.先受理.再协调处置四十八、我院投诉处理时限1、一般投诉：当场直接处理.需进一步调查核实情况者.必须在15个工作日内回复投诉人2、重大投诉：最迟不能超过30个工作日内回复四十九、接待患者投诉注意事项1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。
2、邀请投诉者到投诉接待室坐下3、仔细耐心听取投诉者的诉说.保持目光接触.并将投诉记录成书面的文件4、重复投诉者的投诉内容.无论什么原因.应先向投诉者道歉5、如果投诉者要求见院长.应该找比自己高一级职位的同事来处理6、尽快地解决问题.提供一种以上的解决方案让投诉者选择7、如果不能马上解决问题.要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间8、表示对投诉者的感谢.感谢他为医院带来的经验.帮助医院改善不足9、将投诉过程记入《涡阳县人民医院投诉受理登记表》.以便日后跟踪服务.总结经验五十、重大投诉的范畴：1、严重医疗质量问题.并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果.但引起患者极大的不满.造成恶劣影响者；2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者；3、服务态度恶劣.恶语伤人.甚至与患者争吵引起的投诉；4、严重违反医德医风规定造成的投诉；5、非医疗因素导致的不良后果〔如患者滑倒致骨折、触电、自杀；6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉五十一、医疗事故的定义是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中.违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规.过失造成患者人身损害的事故五十二、医疗事故的分级 根据对患者人身造成的损害程度.医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
五十三、手术安全核对如何进行？目的是什么？〔1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前.同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；〔2手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误.保障每一位手术患者的安全.避免因手术后的并发症及死亡.最终实现保障患者健康和医疗安全五十四、实施手术安全核查的内容及流程〔1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容〔2手术开始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识.并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告〔3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄、实际手术方式.术中用药、输血的核查.清点手术用物.确认手术标本.检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管.确认患者去向等内容。
〔4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名五十五、手术切口清洁程度分类分为四类：Ⅰ类手术切口〔清洁手术、Ⅱ类手术切口〔相对清洁切口、Ⅲ类手术切口〔清洁-污染手术、Ⅳ类手术切口〔污染手术五十六、麻醉病人分级〔ASA分级第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官均无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病.但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病.功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病.功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否.均难以挽救病人的生命五十七、重大手术界定及手术权限〔1重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术包括资格准入手术.高度风险手术.新技术、新项目手术及其它特殊手术〔2副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术.包括一般新技术、新项目手术对资格准入手术.除必须符合上述规定外.手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者.但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限五十八、手术分级<1>一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通手术<2>二级手术：手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术<3>三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂的手术。
<4>四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的重大手术五十九、医师手术权限分级1、住院医师：在上级医师指导下.逐步开展并熟练掌握一级手术2、主治医师：熟练掌握一、二级手术.并在上级医师指导下.逐步开展三级手术3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术.在上级医师参与指导下.逐步开展四级手术4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术.在主任医师指导下.开展四级手术亦可根据实际情况单独完成部分四类手术.开展新的手术5、主任医师：熟练完成各级手术.特别是完成新技术、新项目的手术六十、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？〔1包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度〔2讨论结果在病历上必须规范地记录.其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等另外.科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上六十一、院内普通会诊及急会诊时限是多少？普通会诊：24小时；急会诊10分钟六十二、术前讨论的病例选择1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊2、有以下情况的必须进行术前讨论：〔1三、四级手术.危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。
〔2属于本科室开展的新型手术项目.或开展较少.预后难以确定的手术〔3未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术〔4患者一般状况差.或涉及多个脏器疾病的手术〔5确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术〔6属于本科室少见病种或罕见病种的手术〔7有教学、科研意义的手术〔8部分特殊患者.因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术六十三、多学科诊疗会诊范畴下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：1、临床确诊困难〔一般入院后超过3天不能确诊或疗效不满意的疑难、危重患者；2、特殊需要或患者病情危重、复杂.需要三个或三个以上学科共同参与诊治3、恶性肿瘤患者；4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊〔超过3个专业的病例；5、出现严重并发症的病例；6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例六十四、加强医疗环节质量的"四重点"管理工作内容1、不断加强急诊科、手术科室等"重点部门"的质量管理工作2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的"重点患者"管理3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的"重点环节"质量管理工作4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的"重点时间"质量管理工作。
六十五、处方书写必须符合下列规则： 〔一处方记载的患者一般项目应清晰、完整.并与病历记载相一致 〔二每张处方只限于一名患者的用药 〔三处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写.字迹要清楚.不得涂改如有修改.必须在修改处签名及注明修改日期 〔四处方一律用规范的中文或英文名称书写不得自行编制药品缩写名或用代号书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范.不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句 〔五年龄必须写实足年龄.婴幼儿写日、月龄必要时.婴幼儿要注明体重西药、中成药、中药饮片要分别开具处方 〔六西药、中成药处方.每一种药品须另起一行每张处方不得超过五种药品 〔七中药饮片处方的书写.可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方.并加括号.如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求.应在药名之前写出 〔八用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用.特殊情况需超剂量使用时.应注明原因并再次签名 〔九为便于药学专业技术人员审核处方.医师开具处方时.除特殊情况外必须注明临床诊断〔十开具处方后的空白处应划一斜线.以示处方完毕 〔十一处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致.不得任意改动.否则应重新登记留样备案。
六十六、单病种质量控制指标：〔一诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；〔二治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；〔三效率指标：平均住院日、术前平均住院日；〔四经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用六十七、医疗技术中止应用的范围：1、项目主要负责人因某种原因离开岗位.其他专业人员不能完全胜任该项技术操作；2、。