椎椎 间间 盘盘 造造 影影 近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进展了深化研讨，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起腰痛称之为椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛的概念椎间盘源性腰痛的概念椎间盘构造损伤的病理变化椎间盘构造损伤的病理变化 纤维环内裂和或炎性反响椎间盘炎这些病理变化称为 椎间盘内紊乱(IDD)椎间盘源性腰痛的发病机制椎间盘源性腰痛的发病机制 1.1.椎间盘内化学物质的刺激椎间盘内化学物质的刺激 近年来许多研讨阐明，椎间盘退近年来许多研讨阐明，椎间盘退变变 或损伤过程中可产生大量炎症介质或或损伤过程中可产生大量炎症介质或退退 变产物，这些化学物质对末梢神经纤变产物，这些化学物质对末梢神经纤维维 的刺激可使神经组织处于超敏形状，的刺激可使神经组织处于超敏形状，在在 外来细微刺激下即可引起疼痛外来细微刺激下即可引起疼痛2.2.椎间盘后缘纤维环裂隙椎间盘后缘纤维环裂隙的出现的出现从髓核到纤维环外层有裂隙出现从髓核到纤维环外层有裂隙出现肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出在椎间盘的后方构成炎性肉芽组织带在椎间盘的后方构成炎性肉芽组织带产生与愈合和生长有关的生长因子产生与愈合和生长有关的生长因子在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。
椎间盘源性疼痛椎间盘源性腰痛的发病机制椎间盘源性腰痛的发病机制Disc DisruptionFissures develop between layers of the annulusTears may resultInflammation ensuesPhysical and chemical stimulation of nociceptors results in“Discogenic Back Pain”3.3.椎间盘内机械压力的变化椎间盘内机械压力的变化 目前以为，由于退变的椎间盘内炎性目前以为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的损伤感受器处于超敏形状，窦椎神经末端的损伤感受器处于超敏形状，从而对机械压力的痛阈下降，在细微的机从而对机械压力的痛阈下降，在细微的机械压力刺激下，即可产生神经激动械压力刺激下，即可产生神经激动椎间盘源性腰痛的发病机制椎间盘源性腰痛的发病机制 椎间盘源性下腰痛椎间盘源性下腰痛 在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病如退变、终板损伤等刺激椎间盘内疼痛感受器引病如退变、终板损伤等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描画为化学介导的椎间盘源性疼受压的放射学证据，可描画为化学介导的椎间盘源性疼痛。
痛诊诊 断断 标标 准准目前尚无诊断的金规范，普通以为必需满足以下条件：目前尚无诊断的金规范，普通以为必需满足以下条件：(1)(1)下腰痛病症反复发作，继续时间下腰痛病症反复发作，继续时间66个月2)(2)继续下腰痛在坐位时加重，没有根性病症继续下腰痛在坐位时加重，没有根性病症3)(3)间盘造影阳性或间盘造影阳性或MRMR表现典型的病变间盘低表现典型的病变间盘低 信号、纤维环后部出现高信号区信号、纤维环后部出现高信号区一.定义 椎间盘造影术又称髓核造影术,是在X线透视或CT扫描引导下，将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核腔内,经过察看髓核和纤维环的形状大小,判别椎间盘的病理特点二.椎间盘内造影的目的 椎间盘造影术作为一项诊断技术,其目的主要有：判别患者的下腰痛能否为椎间盘源性；明确引起疼痛的椎间盘节段；评价椎间盘的形状；寻觅责任间盘行椎间盘造影不仅可以直接显示髓核大小、形状及纤维环能否完好,并且可以复制出患者的疼痛病症,协助医生判别致痛性椎间盘(责任椎间盘)的存在,从而指点手术椎间盘造影术在诊断椎间盘源性下腰痛和颈痛的病因方面,是目前独一有效的手段，尤其对盘源性下腰痛的诊断具有一定的敏感性,对判别引起疼痛的椎间盘的定位诊断具有较高的价值。
椎间盘造影适用于椎间盘性下腰痛的诊断实验，是确诊椎间盘源性下腰痛的独一方法,造影出现的典型阳性征象是患者在造影过程中出现与平常完全一致的疼痛三、椎间盘内造影的优点椎间盘造影有三大优点：1当注射造影剂后，可以经过X 线透视、X 线摄片，CT扫描以察看椎间盘内解剖构造以及造影剂在盘内的分布情况，采用MRI实施椎间盘造影时，可以注射含钆的造影剂我们运用优维显3002当注射造影剂后，复制出原有疼痛，即可准确的找到责任间盘3在造影过程中监测间盘内压力，可以为治疗提供协助四.椎间盘造影的运用1.1 椎间盘造影的顺应症：(1)盘源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受长时间坐位、无放射性的四肢或腹部疼痛、无神经根支配的功能妨碍区、可疑直腿抬高实验、无反射异常；(2 除外小关节源性、肿瘤性、感染性以及外伤性等；(3)无神经根受压导致的疼痛征象；(4作为臭氧、胶原酶、射频等等微侵袭治疗方法的术前检查；5评价在CT或MRI检查无异常却有临床病症的患者的病变节段，及影像学表现与临 床病症不相符合者；6确诊在CT或MRI检查中多节段病变的责任间盘；7对于一些腰椎术后疼痛综合症的患者，由于含有内固定物，行CT或MRI 检查会受影响，间盘造影可以显示间盘构造以及病变。
1.2 椎间盘造影的忌讳症 凝血妨碍：血小板50000/mm3；全身感染或穿刺点皮肤感染；孕妇；椎间盘手术后；椎间盘平面脊髓显著受压；造影剂过敏1.3 椎间盘造影的并发症 出血；感染；药物过敏；头痛；硬膜外血肿、脓肿等，其中最常见的是椎间盘造影所呵斥的一过性疼痛加重，较少见但严重的并发症有椎间盘炎、脓肿构成、急性椎间盘突出椎间盘造影开场运用以来，感染、神经损伤、出血等并发症的发生率很低，尤其是感染率极少，这与临床中预防性运用抗生素，严厉的无菌操作亲密相关1.4 椎间盘造影并发症的预防 为了预防以上并发症的发生，尤其是感染的发生，预防性运用抗生素是非常有必要的由于椎间盘炎一旦发生结果非常可怕，因此2019年美国疾病控制中心以及预防外科部位感染的指南均提出，在行椎间盘造影及其他椎间盘内操作时，均应常规预防性运用抗生素体外实验证明，头孢唑啉及克林霉素与造影剂混合后，仍可发扬其抗菌作用五.椎间盘造影方法 1.椎间盘造影的穿刺 椎间盘造影通常采用神经刺激针(100 mm或150 mm)作为穿刺针,这种针比较细,操作时对于神经、血管、椎间盘的损伤比较小针刺的途径根据体位通常分3种,分别为俯卧位的硬脊膜旁途径、经硬膜途径和侧卧位的椎旁途径。
椎间盘造影可以在X线透视、X 线摄片及CT扫描下进展操操 作作 方方 法法 严厉的无菌操作严厉的无菌操作 普通均采用后外侧径路普通均采用后外侧径路 穿刺针经穿刺针经“平安三角进入病变椎间盘平安三角进入病变椎间盘 穿刺到达椎间盘的中心或中后穿刺到达椎间盘的中心或中后1 13 3交界处交界处 运用穿刺针口径运用穿刺针口径20-21G20-21G标志体表定位线标志体表定位线 穿穿 刺刺 操操 作作 在在 C C型臂引导或型臂引导或CTCT监测下，后外监测下，后外侧入路穿刺侧入路穿刺 穿刺针前端应位穿刺针前端应位于椎间盘中后于椎间盘中后1/31/3交界处交界处穿刺入路平安三角区穿刺入路平安三角区 椎间盘穿刺針正侧位透视像椎间盘穿刺針正侧位透视像A和C:错误的穿刺方法 B：正确的穿刺方法 侧位显示针头已达椎间隙中部侧位显示针头已达椎间隙中部 A，而正位显示，而正位显示 针头在椎体以外针头在椎体以外 B，那么阐明穿刺角度过大那么阐明穿刺角度过大侧位显示针头在椎管后方侧位显示针头在椎管后方A，而正位显示针头，而正位显示针头 已达椎间隙内已达椎间隙内 B，C 那么阐明穿刺角度过小那么阐明穿刺角度过小2.椎间盘内注射造影剂后的情况 正常的椎间盘纤维环完好、弹性好，并能维持一定的容量和内压。
有报道,正常腰椎间盘内能接受液体的包容量大约为0.5-1.0 mL,最多包容液体4mL但另一些学者以为,正常腰椎间盘包容量仅为1.5-2.5 mL,一旦超越3mL即可思索椎间盘病变正常的椎间盘内注入造影剂时会在椎间盘内产生较大压力,造影剂注入量普通为1.01.5 ml发生退变的椎间盘纤维环膨出、破裂或放射状撕裂时，造影剂向纤维环浸润并经破裂处溢出,那么实际上造影剂注入量会大于正常椎间盘容量注入造影剂时应根据注射时遇到的阻力、剂量及影像学显示结果等综合判别间盘的病变情况，但要留意一点，在影像学定位扫描下，针尖位置较好时，注射造影剂阻力很大时，切忌不要暴力注射，以免呵斥医源性间盘破裂注射造影剂后，根据能否诱发出与平常性质、程度一样的疼痛表现，可鉴别能否有椎间盘源性腰痛同时，可根据注入造影剂的剂量和分布来判别纤维环撕裂程度，为进一步治疗提供根据3.椎间盘造影阳性规范 3.1 根据国际疼痛学会椎间盘源性疼痛造影阳性规范:(1)造影显示间盘构造上有退变；(2)诱发痛与平常的疼痛类似或一致；(3)至少有一阴性对照间盘3.2 根据向椎间盘内注入造影剂时患者的反响，分为三类:(1)一致性疼痛,即与平常性质、程度、部位完全一致的腰痛;(2)非一致性疼痛,即诱发的腰痛与患者平常腰痛在性质、程度、部位上有一定差别;(3)无痛,即注入造影剂未诱发任何腰痛。
其中(1)断定为阳性,(2)、(3)为阴性4.椎间盘造影形状学分型 根据C臂髓核的形状分为：棉球状 Dallas 0 分页状、小汉堡包状、或马靴状1/2 不规那么状3 裂隙状4 破裂状5 根据CT下椎间盘形状分级：Dallas分级 分0-5级 4.1 经过椎间盘造影来评价椎间盘损伤纤维环撕裂程度和椎间盘退行性变程度,纤维环破裂程度共分4 级：0 级为造影剂完全在正常髓核内；1 级为造影剂沿着裂隙流入内层纤维环；2 级为造影剂流入外层纤维环,3 级为造影剂流出纤维环外层或流入硬膜外腔0 级和1级为正常,2 级和3级表示纤维环撕裂4.2 根据椎间盘造影评价系统对造影阳性椎间盘的形状进展分型对纤维环退变与纤维环破裂这两种景象按严重程度进展分级1)按纤维环退变程度分为4级:造影剂充填正常髓核空间为正常,退变级别为0级；纤维环退变后造影剂充填纤维环面积占正常纤维环面积10%以下时退变级别为1级；造影剂充填纤维环面积10%50%为2级；造影剂充填纤维环面积大于50%为3级2)按纤维环破裂程度分为4级:造影剂无外渗，完全局限于髓核内为0级；纤维环破裂后造影剂延伸达纤维环1/3未超越2/3时为1级；达2/3未超外缘为2 级；超越外缘为3级。
棉花团状 正位棉花团状 侧位分叶状 正位 分叶状 侧位 不规那么状 正位 不规那么状 侧位 纤维环破裂 正位 纤维环破裂 侧位 六.造影前的预备 1.忌讳症患有甲状腺机能亢进、大脑痉挛性疾病、精神抑制药或抗抑郁药，能降低癫痫发作阈值，应于术前48小时停用2.水电解质平衡造影前禁食，但应给予充足水分，纠正水电解质紊乱，造影 前1小时服镇静剂3.生命体征的测定造影前护士应了解患者的血压、心电图、脊柱及椎管内病变 的初步临床诊断及全身各方面安康情况4.过敏实验造影前15分钟，运用造影剂原液1ml行静脉内注射，察看有 无全身发热、恶心、呕吐等过敏病症5.过敏的预防造影前可预防性地运用地塞米松5 20mg肌肉注射6.抢救器材为了保证平安，诊断室内应备有急救药品和器材，以及听诊器、血压计、输液器和氧气、吸痰器等7.穿刺及给药摆好体位，部分消毒、麻醉后由医生行穿刺术，对儿童 及其他不协作病人，可在全麻下进展8.心思护理 病人大多长期蒙受病痛之苦，接受诸多检查手段，加之对造影检查缺乏了解，容易产生紧张、恐惧心思因此，护士可采用非言语与言语思想沟 通的技巧，给患者简单引见造影的目的、原理、方法、需用时间及本卷须知，对患者进展疏 导，消除紧张心情和恐惧心思，以获得患者的亲密配合。
对患儿可让家长陪伴，护士更应和 蔼可亲七.术后护理与并发症的处置 造影检查后，卧床24小时，术后应严密察看8小时，并嘱患者多饮液体，对造影后头痛和神经刺激病症，普通可遵医嘱行静脉注射液体，以加速造影剂的 排泄，重者可运用脱水剂治疗患者1患者2患者3患者4患者5 Giving is the best communacation.给予是最好的沟通！。