阜阳玛丽娅妇产医院非医学指征剖宫产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：术前诊断：拟定手术方式：拟定麻醉方式：我因没有医学指征坚决要求实行剖宫产，各级医师已反复劝阻，医生已告知剖宫产术是 解决难产的一种手段，存在比阴道分娩更多的风险及并发症，及阴道分娩的好处及剖宫产可 能出现的危害医院可以提供水中分娩、导乐分娩、家庭化产房、镇痛分娩等多种减轻分娩 痛苦的方法，我仍坚持要求剖宫产剖宫产手术可能出现的风险及并发症如下：并发症：1． 麻醉损伤及意外；2． 羊水栓塞；3． 术中出血，难治性子宫出血需切除子宫；4．子宫周围脏器损伤（膀胱、输尿管、肠管等）；5． 感染（子宫切口、腹壁切口及全身感染等）；6．伤口愈合不良，延长住院时间； 7．子宫切口及腹壁血肿保守治疗或再次手术可能； 8． 盆腔、下肢静脉血栓栓塞，栓子脱落致产妇意外； 9．术后尿潴留，肠麻痹，肠梗阻；10． 新生儿难以发现的畸形；11． 新生儿窒息及损伤；12． 如胎儿娩出困难需使用胎吸、产钳助产则可能造成新生儿额外损伤等；13． 其他难以预测的意外；14． 晚期产后出血，再次进腹甚至切除子宫可能；15． 产褥期感染：盆腔急性输卵管卵巢结缔组织炎等；16． 盆腔粘连，腹部疤痕；17． 子宫内膜异位症；18． 子宫憩室。
远期影响：1．泌乳启动延迟，纯母乳喂养率降低；2．再次妊娠或分娩时子宫破裂；3． 再次妊娠分娩时剖宫产术的可能性增加；4．再次妊娠前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入发生风险增加；5． 再次妊娠时子宫切口瘢痕部位妊娠可能；6．剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及计划生育手术难度增加； 7．围生期子宫切除发生率增加患者知情选择 1．我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，可能存在的 其他治疗方法并且解答了相关问题2．我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同 意必要时转入儿科治疗3．我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿，我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预 定的方式作出调整4．我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行5．我并未得到百分百成功的许诺6．我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置， 包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等7．我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负 本人了解可阴道试产，各级医师、科主任已经尽力劝阻，但本人坚决要求剖宫产，对手 术风险及并发症本人已经了解，并愿意承担手术风险及并发症。
患者签名签名日期年月日时 患者配偶签名签名日期年月日时 身份证号联系 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年月日时 身份证号联系 通讯地址 医生陈述我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他 治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题医生签名签名日期年月日时 科室主任签名签名日期年月日时 医务处审核签名日期年月日时 业务院长审批签名日期年月日时注：本知情同意书一式三份，一份归入病历，一份科室留存，一份医务处留存。