药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 患者姓名：性别：男□女□出生日期： 年月 日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：岚山区人民医院 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：1患者因 病或症状于 年 月 日时开始使用 药 用药途径为: 口服 肌肉注射 静脉点滴 外用 每次用药 毫克克 毫升 片 粒 丸 滴. 每日 次 (可参考药品说明书)2患者于 年 月 日 时开始表现为 的不良反应/事件3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为 停药 减少用量 就医 用药 .(如用药请标明使用药品名称及用法用量)不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□关联性评价报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。
一般情况都是“很可能”报告人信息联系：职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 电子邮箱：签名：报告单位信息单位： 联系人： ： 报告日期： 年 月 日 。