医院感染染管理质质量检查查及持续续改进记记录本（临床科科室部分分） 科室室: 二¡一一三年度度 目 录一、临床床科室医医院感染染管理小小组组织织管理1 医院院感染管管理监控控小组名名单·········································222 医院院感染管管理小组组质量控控制要求求····································23 医院院感染管管理小组组职责·············································· 34 医院院感染监监控医师师、护士士职责·······································3二、医院院感染管管理质量量科室自自查记录录1 科室室医院感感染管理理自查记记录（医医疗部分分）···························52 科室室医院感感染管理理自查记记录(护护理部分分) ···························299三、医院院感染管管理知识识培训考考核计划划1 科室室医院感感染知识识培训记记录·········································5532 医院院感染知知识考试试成绩表表············································555 多重重耐药菌菌的控制制措施···············································6886 多重重耐药菌菌感染病病例登记记············································717科室监监控小组组会议····················································7738 医院院感染事事件记录录··················································7769 职业业暴露锐锐器伤登登记表··············································7910 科科室医院院感染管管理年度度工作总总结···································83医院感染染管理小小组质量量控制要要求一、各科科室应按按照医院院相关要要求成立立以科主主任、护护士长为为主要成成员的科科室医院院感染管管理小组组。
二、按照照医院感感染管理理小组职职责要求求，制定定本科室室医务人人员医院院感染管管理知识识技能培培训考核核计划并并落实；；每月组组织本科科室在医医院感染染管理组组织制度度、感染染病例监监测报告告、消毒毒隔离、无无菌技术术操作、抗抗菌药物物合理应应用、多多重耐药药菌管理理、手卫卫生、医医疗废物物管理等等方面进进行自查查；及时时组织感感染病例例讨论，控控制医院院感染暴暴发，降降低医院院感染率率三、各科科室医院院感染管管理小组组每月对对自查存存在的问问题进行行整理记记录、及及时组织织科室人人员讨论论分析原原因、落落实责任任并能追追溯，制制定整改改措施，持持续质量量改进—————科室医院院感染管管理小组组名单根据卫生生部《医医院感染染管理办办法》、《三三级综合合医院评评审标准准实施细细则》，建建立本科科室医院院感染管管理小组组，名单单如下：：组 长：： 科科主任———副组长：： 护士士长———成 员：： 监监控医师师—— 监控护护士———临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、在医医院感染染管理科科的指导导下，负负责本科科室医院院感染监监测控制制计划的的实施，监监督本科科室医院院感染管管理制度度的执行行。
二、协助助医院感感染管理理专职人人员对医医院感染染重点人人群、重重点环节节、高危危因素进进行监测测，分析析感染原原因并采采取有效效控制措措施，以以降低医医院感染染率三、制定定本科室室抗菌药药物合理理应用计计划，落落实本科科室抗菌菌药物专专项整治治目标 四四、按照照制度要要求及时时上报医医院感染染病例，及及时送检检病原标标本，及及时依据据药敏试试验更换换抗菌药药物五、一旦旦发现严严重医院院感染病病例、特特殊感染染病例、清清洁手术术切口感感染病例例、三例例或三例例以上同同种同源源感染病病例时，应应立即上上报医院院感染管管理科，积积极协助助感染管管理专职职人员开开展流行行病学调调查、采采取有效效措施，控控制医院院感染的的流行六、制定定本科室室医务人人员医院院感染管管理知识识技能培培训考核核计划，积积极参加加医院感感染管理理科组织织的相关关培训考考核七、对医医院感染染管理科科检查反反馈的问问题及时时组织分分析讨论论，并落落实整改改，追踪踪整改效效果，达达到质量量的持续续改进监控医生生职责一、在科科主任和和医院感感染专职职人员的的指导下下，负责责本科室室医院感感染监控控计划的的实施二、督导导和检查查本科室室医生无无菌技术术操作和和抗菌药药物合理理使用的的执行情情况。
三、对疑疑似和确确诊的感感染病例例要及时时进行细细菌培养养和药敏敏试验，判判断可疑疑的传播播途径，采采取有效效措施控控制医院院感染的的续发和和蔓延四、科室室一旦发发生医院院感染暴暴发和流流行，应应立即报报告科主主任和院院感科，积积极协助助感染专专职人员员开展流流行病学学调查和和落实控控制措施施五、根据据医院规规定完成成各项医医院感染染的监测测资料上上报工作作 监控护士士职责一、在护护士长和和医院感感染专职职人员的的指导下下，监督督本科室室医院感感染管理理制度、消消毒隔离离制度，无无菌技术术操作常常规等落落实情况况二、对疑疑似和确确诊的医医院感染染病例，督督促分管管医师及及时填表表上报，并并留取标标本送细细菌学检检查和药药敏试验验三、督导导检查病病房日常常消毒、终终末消毒毒、传染染和多重重耐药菌菌感染病病人的隔隔离消毒毒管理情情况四、督导导检查病病房配置置和使用用消毒药药械情况况，以及及一次性性医疗用用品使用用和处置置情况五、做好好高危易易感人群群的保护护性隔离离六、督导导检查卫卫生员、配配餐员的的清洁消消毒和配配餐卫生生情况七、负责责对本科科室患者者进行有有关医院院感染知知识的宣宣传教育育，组织织本科室室人员学学习及参参加有关关医院感感染知识识的培训训。
科室医院院感染管管理自查查记录((医疗组组每月一一次)检查日期期：20013年年1月 日日 检检查者：：项目检查内容容存在问题题及原因因分析自 查 记 录录组织管理1.有科科室感染染管理小小组名单单、职责责；2.医院院感染管管理规章章制度落落实；3.科室室人员参参加院感感知识培培训；4.健全全院感管管理文档档；5.科室室感染管管理自查查感染病例监测1.按照照《医院院感染诊诊断标准准》进行行院感病病例初步步诊断，及及时进行行病原微微生物检检测；2.医院院感染散散发病例例24小小时上报报院感科科，发生3例例同种同同源或55例以上上临床症症候群相相似或疑疑似有相相同感染染源感染染的立即即报告，并并采取防防控措施施、保存存相关原原始资料料协助调调查；3.及时时登记医医院感染染病例登登记本；；4.对疑疑难医院院感染患患者，科科室及时时进行讨讨论或会会诊多重耐药药菌管理理1.加强强多重耐耐药菌的的监测，依依据病原原学药敏敏试验结结果合理理使用抗抗菌药物物；2.确定定为MDDRO的的医院感感染病例例，应及及时上报报并登记记；3.对确确定或高高度疑似似MDRRO感染染或定植植患者，实实施接触触隔离措措施；4.执行行MDRRO医院院感染管管理规章章制度。
抗菌药物物使用1.知晓晓抗菌药药物分级级使用原原则并落落实；2.使用用抗菌药药物有记记录；3.围术术期用药药执行规规定；4.治疗疗使用抗抗菌药物物前，及及时留取取相关标标本，据据药敏及及时调整整敏感抗抗菌药物物无菌技术术1.操作作时衣帽帽整洁，洗洗手、戴戴口罩；；2.严格格遵守无无菌操作作规范；；3.严格格执行消消毒隔离离制度；；4.严格格执行无无菌物品品使用要要求手卫生1. 按照洗手手指征在在操作前前后及时时洗手，不不方便洗手时时用快速速手消毒毒剂；2.熟练练掌握六六部洗手手法医疗废物物1. 掌握医疗疗废物的的分类；；2.医疗疗废物分分类正确确放置于于相应包包装及容容器内科室整改改措施 签签字： ：：科室整改改评价 签字字：院感科评评价 签签字：科室医院院感染管管理自查查记录（护护理部分分每月一一次）检查日期期： 220133年1月月 日 检查者者：项 目检查内容容存在问题题及原因因分析组织管理1.有科科室医院院感染管管理小组组名单、职职责；2.医院院感染管管理规章章制度落落实；3.科室室人员院院感学习习每月一一次；院院感考试试每月一一次；4.健全全院感管管理文档档；5.科室室感染管管理自查查。
4.健全全院感管管理文档档；5.科室室感染管管理自查查消毒隔离离1. 治治疗室每每日紫外外线消毒毒记录；；每周酒酒精擦拭拭；每半半年强度度监测一一次；2.病床床湿式清清扫一床床一套，一一桌一布布，用后后消毒晾晾干备用用；病人人转院出出院需进进行终末末消毒；；3.拖布布分区使使用有标标记，用用后清洗洗消毒，晾晾干备用；4.特殊殊感染患患者单间间隔离或或床边隔隔离，有有隔离标标识；5.治疗疗车、病病例车配配备手消消毒剂；；6.消毒毒剂检测测记录符符合要求求；7.地面面和物表表湿式清清洁，污污染时先先用吸湿湿材料去去除污染染，再清清洁消毒毒；8.复用用的医疗疗器械物物品，按按规范要要求进行行消毒检检测、记记录存放放 无菌技技术1. 无无菌操作作时衣帽帽整洁，洗洗手、戴戴口罩；；2. 持持物钳干干燥保存存，每44h更换换；3. 一一次性包包装使用用酒精、碘碘伏注明明开启日日期，限限7日内内使用；；4. 抽抽出的无无菌药液液注明时时间，超超过2hh不得使使用，溶溶媒超过过24hh不得使使用；5. 常常用的灭灭菌物品品（棉球球、纱布布、治疗疗巾等）一一经打开开，使用用时间不不超过224h；；6.一次次性使用用的无菌菌医疗用用品，有有效期内内使用。
手卫 生1.按照照洗手指指征在操操作前后后及时洗洗手，不不方便洗手时时用快速速手消毒毒剂；2.熟练练掌握六六部洗手手法；3.洗手手池清洁洁、肥皂皂干燥使使用，皂皂盒清洁洁医疗废物物1.医疗疗废物分分类放置置，标识识清楚；；2.医疗疗废物达达到包装装物、容容器的33/4时时封口、贴贴标签、交交接、运运送等环环节规范范，登记记内容齐齐全，资资料保存存3年；；3. 传传染性废废物双层层黄色袋袋包装，及及时密封封卫生学监监测1.洁净净手术室室，每个个洁净房房间每年年空气监监测不少少于一次次；2. 高高风险科科室每季季度空气气、手监监测；3.物体体表面每每月度监监测；4.使用用中的灭灭菌剂每每月、消消毒剂每每季度监监测科室整改改措施 签签字：科室整改改评价院感科评评价医院感染染培训记记录要求求一、科室室医院感感染管理理小组，根根据医院院感染管管理科指指定的全全院院感感知识 技能能培训考考核计划划，全面面制订医医务人员员医院感感染管理理知识及及技能的的培训考考核计划划，并组组织落实实。
二、科室室医院感感染管理理小组根根据院内内及科室室培训考考核计划划对本科科室医护护人员进进行相关关知识的的培训、考考核，每每月不少少于一次次，并做做好记录录记录录的内容容包括：：举办培培训的时时间、内内容（课课件或讲讲稿）、主主讲人、参参加人员员三、培训训后组织织相应的的考核（考考核不限限形式，可可笔试、可可提问、可可讨论），考考核要有有试卷或或提问、讨讨论记录录，并有有成绩存存档科室感染染知识技技能培训训考核计计划日期内 容形式主持人学时20133年077月份医医院感染染知识培培训记录录（每月月一次学学习、考考试考核核）培训时间2013-06-20培训地点八楼泌尿外科医生办公室主讲人赵伟科主任培训题目医疗废物管理制度（1）参 加人 员赵伟科主任，张延春副主任医师，吕清东副主任医师，牛欢庆住院医师，王蒙住院医师及韩英护士长及其他护理人员等内 容摘要1、 为加强医疗废弃物的管理，防止疫病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国务院第380号令关于《医疗废物管理条例》、中华人民共和国卫生部第36号令关于《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法律、法规的要求，对医疗废物进行严格管理。
2、建立健全医疗废物管理责任制，我院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院感染管理科负责全院医疗废物分类管理及污水处理质量的监督检查；临床服务中心、院生活服务公司负责医疗废物分类、收集及运送、清除、登记及污水的无害化的处理工作3、医院废物按生活垃圾、医疗废物（按《医疗废物分类目录》）分类收集处理，医疗废物收集袋及其它容器应符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》；医疗废物置于黄色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理，盛放废物的容器要清洁并每日消毒处理1次4、一次性无菌医疗用品用后消毒毁形锐器（针头、刀片、穿刺针、载薄片等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，按医疗废物处理5、垃圾暂存地应将医院废物按生活垃圾、医疗废物分类存放垃圾袋存放整齐，无外漏、外渗，周围环境清洁，每天垃圾运走后应流水彻底清洁并消毒地面6、医院污水排放严格执行国家《污水排放标准》，每月监测其总余氯量及大肠菌群数7、按照徐州市卫生局、徐州市环保局的要求，严格执行对医疗废物实行登记、月报告制度及医疗废物转移时严格执行危险废物转移联单管理制度严格按照徐州市《医疗废弃物管理办法》的要求，将医疗废物交付由徐州市政府指定的环保部门焚烧处理。
8、医疗废物无害化处理：一次性使用的无菌医疗用品使用后需进行消毒毁形，供应室派专人回收；化验室菌落、培养基丢弃前必须高压消毒其它各种感染性废弃物按“医院消毒技术规范”（02版）的要求进行无害化管理，药物性废弃物，封存使之自动失效，再与其它医疗废物一起转运9、感染管理科定期对执行医疗废物处理的工人进行相关知识的培训10、执行医疗废物处理的工作人员应自觉做好职业防护工作中应穿工作服、戴长橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子医疗废物处理完成后立即按六步洗手法清洗双手11、感染管理科每月检查各科室医疗废物的管理质量，并纳入科室的质量控制12、任何科室或个人均应严格执行有关医疗废物处理的法律、法规，不得回收买卖医疗垃圾，一旦发现将按有关法规给予严肃处理多重耐药药菌控制制措施记记录要求求一、本科科室收治治的患者者标本培培养出下下列多重重耐药菌菌时，均均应进行行登记 耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌（MRRSA） 耐万古霉霉素肠球球菌（VVRE） 产超广谱谱β-内酰酰胺酶（EESBLLs）细细菌泛耐药鲍鲍曼不动动杆菌
泛耐药铜铜绿假单单胞菌等等多重耐药药结核分分枝杆菌菌二、新进进入或转转入病情情较重，院院外住院院时间较较长患者者，根据据病情及及时进行行病原检检查，对对耐药菌菌感染者者及时进进行上报报，并登登记。
耐甲氧西西林金葡葡菌感染染患者的的隔离措措施序号项目隔离措施施1患者安置置单间或同同种病原原同室隔隔离2隔离标志志床边注明明感染标标记，醒醒目3人员限制制限制，减减少人员员出入，包包括探视视人员4手部卫生生接触污物物戴手套套；操作作时戴一一次性手手套；操操作后及及脱手套套后用快快速手消消毒剂消消毒双手手；接触触病人及及各项操操作前后后用流动动水洗手手5眼、口、鼻鼻防护近距离操操作，如如吸痰、插插管等戴戴防护镜镜6隔离衣可能污染染工作服服时穿隔隔离衣7仪器设备备用后应清清洁、消消毒和//或灭菌菌8物体表面面桌面、窗窗台、床床架每天天用5000mgg/l”含氯消毒毒液擦拭拭，保证证一桌一一布，抹抹布用后后彻底消消毒 9终末消毒毒床单位消消毒 10保洁用具具单独使用用11标本运送送密闭容器器运送12生活物品品无特殊处处理13医疗废物物防渗漏密密闭容器器运送，利利器放入入利器盒盒14解除隔离离临床症状状好转或或治愈耐万古肠肠球菌（VVRE）感感染患者者的隔离离措施序号项目隔离措施施1病人安置置单间隔离离2隔离标志志床边注明明感染标标记，醒醒目3人员限制制专人诊疗疗护理4手部卫生生进入病室室戴手套套，脱手手套后洗洗手和//手消毒毒5面部防护护入病室戴戴口罩，近近距离操操作戴防防护镜6隔离衣必须穿一一次性隔隔离衣7仪器设备备专用，用用后严格格清洁与与灭菌8物体表面面擦拭消毒毒，抹布布专用9保洁用具具病房、治治疗室、处处置室、洗洗手间、走走廊和值值班室分分开使用用。
10终末消毒毒出院后进进行终末末消毒，病病人用物物、医疗疗器材污污染或可可疑被污污染时均均要进行行清洁、消消毒、再再灭菌后后方可使使用11空气消毒毒房间每天天通风换换气3次次，每次次不少于于30mmin12标本运送送防渗漏密密闭容器器运送，外外包装污污染时加加套袋13生活物品品清洁、消消毒后，方方可带出出污染环环境14医疗废物物双层污袋袋，防渗渗密闭容容器运送送，利器器置利器器盒15解除隔离离好转或治治愈，连连续两次次培养阴阴性其他多重重耐药菌菌感染患患者的隔隔离措施施序号项目目隔离措施施1、患者者安置单间或同同种病原原同室隔隔离，或或床旁隔隔离不不宜与有有留置管管、开放放伤口、免免疫力低低下者同同室2、隔离离标志床边注明明感染标标记，或或有其他他标记提提醒医务务人员3、仪器器设备专专用听诊器、血血压计、体体温表、输输液架等等专人专专用，用用后含氯氯消毒剂剂擦拭不不能专用用设备如如轮椅、担担架用后后立即用用5000mg//L的含含氯消毒毒剂擦拭拭消毒4、物品品表面接触污物物戴手套套；操作作时戴一一次性手手套；操操作后及及脱手套套后用快快速手消消毒剂消消毒双手手；接触触病人及及各项操操作前后后用流动动水洗手手。
5眼、口口、鼻防防护近距离操操作，如如吸痰、插插管等戴戴防护镜镜6隔离衣衣可能污染染工作服服时穿隔隔离衣7仪器设设备用后应清清洁、消消毒和//或灭菌菌8物体表表面桌面、窗窗台、床床架每天天用5000mgg/l”84”消毒液液擦拭，保保证一桌桌一抹，抹抹布用后后彻底消消毒 9终末消消毒床单位消消毒 10保洁洁用具单独使用用11标本本运送密闭容器器运送12生活活物品无特殊处处理13医疗疗废物防渗漏密密闭容器器运送，利利器放入入利器盒盒14解除除隔离临床症状状好转或或治愈多重耐药药菌病例例登记日起姓名住院号诊断标本耐药菌控制措施施多重耐药药菌病例例登记日起姓名住院号诊断标本耐药菌控制措施施科室监控控小组会会议（每每季度一一次）会议时间间：参加人员员签名::存在的问问题及原原因分析析： 签名名： 年年 月月 日日改进措施施：签名： 年 月 日科室效果果评价：：签名： 年 月 日院感科追追踪效果果评价：：签名： 年 月 日医院感染染事件记记录发生时间间：事件经过过：原因分析析:改进措施施：处理结果果： 科室室负责人人签字：：针刺伤和和锐器伤伤登记表表科室 ：： 当事事人： 发发生日期期:本人联系系：： 职称：： 事故发发生的地地点：是否识别别病人源源： 是是 否 未未知病人源是是否属高高危人群群 血制制品接受受者 血友友病 静静脉吸毒毒 肝转氨氨酶升高高 性病病 血液液透析 暴露源的的病原体体： 乙肝 丙肝 HIVV 梅毒毒 被刺伤前前是否接接种过乙乙肝疫苗苗： 是 否否锐器伤种种类：刺伤的部部位：受伤后伤伤口的处处理：科主任或或护士长长确认签签字：血液和体体液暴露露登记表表科室 ：： 当事事人： 发生日日期:本人联系系：： 职称：： 暴露地地点：是否识别别病人源源： 是是 否 未未知涉及哪种种体液：： 血液液 痰痰液 脑脊脊液 尿尿液 羊羊水 唾液液 腹膜液液 呕呕吐物 暴露源的的病原体体： 乙肝 丙肝 HIVV 梅毒毒 暴露部位位 ：无无损的皮皮肤 眼 口腔腔 受损损的皮肤肤 鼻鼻 事故发生生时是否否使用防防护用品品： 手手套 塑料料围裙 防防护眼镜镜 护面面罩 外外科手术术用口罩罩事故发生生前是否否接种过过乙肝疫疫苗： 是是 否暴露的过过程：暴露后的的处理：：科主任或或护士长长确认签签字：血液和体体液暴露露上报表表当事人：：__________ 发生日日期：_______年____月月____日 发生时间间：_____时时_____分 本本人联系系（手）：：1、事故故发生部部门：_______________________； 2、本本人工作作部门：：_____________________；3、工作作类型（职职称）：：_________________； 44、暴露露地点：：_________________________；5、可否否识别病病人源：： □□ 是 □□ 否 □□ 未知知6、涉及及哪种体体液：□ 血液液 □□ 痰液液 □□ 脑脊脊液 □ 胸膜膜液 □ 尿液液□ 羊水水 □□ 唾液液 □□ 腹膜膜液 □ 呕吐吐物 □ 其他他7、暴露露部位为为（检查查所有适适用的项项目）：：□ 无损损的皮肤肤 □□ 眼 □□ 口腔腔□ 受损损的皮肤肤 □□ 鼻 □□ 其他他8、血液液或体液液是否（检检查所有有适用的的项目）：：□ 接触触未保护护的皮肤肤 □ 渗透透屏障或或防护衣衣□ 接触触防护衣衣内侧的的皮肤 □□ 渗透透衣物9、事故故发生时时是否穿穿戴保护护用具（多多选）□ 单幅幅手套 □ 带侧侧面防护护罩的眼眼镜 □ 塑料料围裙□ 两幅幅手套 □ 眼镜镜 □ 实验验室工作作服、衣衣服□ 防护护镜 □□ 外科科手术用用口罩 □□ 其他他实验室室工作服服□ 护面面罩 □□ 外科科手术服服 □ 其他他10、暴暴露的原原因（请请详述）：：11、如如果为设设备故障障：设备备名称：： 型号：：12、体体液/血血液接触触时间：：□ ＜55´；□ 5´-155´；□ 155´-1hh；□ ＞11h；□□ 其他他13、体体液/血血液与皮皮肤接触触的数量量： □□ 少量量（＜55ml） □□ 中量量（＜550mll） □ 大量量（＞550mll）14、暴暴露位置置：15、描描述暴露露过程（不不少于220字）：：科主任或或护士长长确认签签字： 日期：：16、暴暴露源已已知情况况：□已检测测，已知知源 □未能检检测，已已知源 □□未知源源17、跟跟踪记录录：项 目首次检验验第一次复复检第二次复复检第三次复复检第四次复复检时 间结 果粘贴暴露露源与暴暴露者的的检验报报告单处处18、暴暴露源的的病原体体：□ 乙肝肝 □□ 丙肝肝 □□ HIIV □ 梅毒毒 □□ 其他他（请详详述）19、如如果暴露露源HIIV检测测成阳性性，在暴暴露前是是否接受受过以下下治疗：：□ AZZT □ 3TTC □ 未知知 □□ dddC □ IDDC □ 其他他20、在在暴露之之前医务务工作者者是否接接种过乙乙肝疫苗苗：□ 接种种过一次次 □□ 二次次 □□ 三次次 □□ 未接接种 □ 不确确定21、咨咨询部门门：22、所所用药物物（请详详述）：：23、结结论：记录人签签字： 科室医院院感染管管理年度度工作总总结一、 医院感染染监测全院出院院病人 例例，发生生医院感感染 例，医医院感染染率 %%。
医院感染染暴发 全年发生生多重耐耐药菌感感染患者者 例全年清洁洁手术数数 例，发发生感染染 例，切切口感染染率 %二、 医院感染染知识培培训考核核情况 1．参参加全院院培训次次数 次，总总计 人次2．科室室组织培培训次数数 次，总总计 人次3．考核核总人数数 人人平均均分数 三、抗菌菌药物临临床应完完成指标标1．门诊诊患者抗抗菌药物物使用比比率：2．住院院患者抗抗菌药物物使用率率：3. 住院患患者抗菌菌药物使使用强度度：4. I类切切口手术术抗菌药药物预防防使用率率：5. I类切切口手术术围术期期抗菌药药物使用用天数：：6. 治疗用用抗菌药药物病原原学送检检率：四、其他他工作五、存在在的问题题六、改进进措施 。