心血管系统,,第十九章利尿药和脱水药,第一节利尿药利尿药作用的生理学基础常用利尿药第二节脱水药,第十九章利尿药,肾小球滤过肾小管重吸收肾脏的稀释功能肾脏的浓缩功能,肾小管重吸收机制及药物作用部位,第十九章利尿药和脱水药,常用利尿药——呋塞米,呋塞米（furosemide，速尿）,【药理作用】1、利尿作用：强、快排出的离子：Na+、K+、Cl-、Ca++、Mg++、HCO3-机制2、扩张血管：扩张肾血管扩张静脉血管,机制：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+-K+-2Cl-共转运体，使NaCl重吸收减少，降低了肾的稀释功能和浓缩功能，排除大量近等渗的尿液呋塞米（furosemide）,【临床应用】1.各型严重水肿：心性、肾性、肝性水肿2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿：iv首选扩张静脉血管→左室充盈压↓→减轻肺水肿3.急性肾功能衰竭:早期少尿期4.高钙血症:（-）肾小管对钙重吸收5.促进毒物排泄,呋塞米（furosemide）,【不良反应】1.水和电解质紊乱四低：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症2.耳毒性忌与氨基苷类合用3.高尿酸血症4.胃肠道反应,呋塞米（furosemide）,第十九章利尿药和脱水药,常用利尿药——氢氯噻嗪,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【药理作用】1.利尿作用：温和、持久不同：（+）钙重吸收，排钙↓2.抗利尿作用3.降压作用：排钠利尿，降低血容量扩张血管,【临床应用】1.各型水肿心性：+强心苷2.高尿钙症3.肾性、中枢性尿崩症4.轻度高血压,利尿机制：抑制远曲小管近段Na+-Cl-共转运体，减少了氯化钠重吸收，从而产生利尿作用。
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【不良反应】少长期或大量用1.电解质紊乱：主要为低血钾2.高尿酸血症3.代谢障碍：高血糖、高脂血症,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,第十九章利尿药和脱水药,常用利尿药,螺内酯（安体舒通）1.利尿作用弱、慢、久2.竞争性拮抗醛固酮的作用：排钠、保钾、利尿3.用于顽固性水肿4.久用引起高血钾,氨苯喋啶：留钾利尿药不同点：直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收，继发性K+分泌减少第十九章利尿药和脱水药,脱水药,甘露醇【药理作用】1.脱水作用：静脉给药↑血浆渗透压→组织脱水2.利尿作用：高渗液静滴循环血量↑间接抑制Na+-K+-2Cl-共转运体扩张肾血管,【临床应用】1.脑水肿首选青光眼2.预防急性肾衰无尿、肾实质病变者不能用,第二十章钙通道阻滞药,钙通道概论钙通道阻滞药分类,钙通道概论,一、概念二、类型1.电压依赖性钙通道（VDCs）2.受体调控性钙通道（ROCs）3.第二信使活化钙通道4.机械活化钙通道5.静息钙通道三、VDCs,,第二十章钙通道阻滞药,VDCs钙通道阻滞药主要作用的通道1.特性：电压依赖性；激活速度慢；对离子选择性低2.亚型：L、T、N、P、Q、R型L型钙通道：高电压激活，开放时间长，失活慢T型钙通道：低电压激活，开放时间短，失活快,钙通道概论,第二十章钙通道阻滞药,钙通道概论,第二十章钙通道阻滞药,VDCs3、L型钙通道1）结构：α1、α2、β、γ、δ五个亚单位2）功能状态：静息态、激活态、失活态（关闭）静息态激活态（通道开放）失活态（关闭）,Ⅰ类：选择性作用于L型钙通道的药物Ⅰa类：二氢吡啶类：硝苯地平Ⅰb类：地尔硫卓类：地尔硫卓Ⅰc类：苯烷胺类：维拉帕米Ⅱ类：选择性作用于T型钙通道的药物：米贝地尔Ⅲ类：非选择性钙通道阻滞药：氟桂利嗪,钙通道阻滞药分类,第二十章钙通道阻滞药,【药理作用】1、对平滑肌的作用:血管平滑肌；其他2、对心脏的作用3、抗动脉粥样硬化作用4、对血小板和红细胞的影响：抑制血小板聚集；保护红细胞5、对肾功能的影响：排钠利尿；增加肾血流量。
钙通道阻滞药,血管平滑肌：舒张机制：（-）血管平滑肌上的钙通道，Ca++内流↓特点：舒张小动脉＞静脉舒张冠状血管＞胃肠、脑、肾血管＞皮肤血管选择性扩张脑血管：尼莫地平、氟桂利嗪硝苯地平＞维拉帕米＞地尔硫卓,钙通道阻滞药,其他平滑肌：舒张1、松弛支气管平滑肌2、较大量：松弛胃肠、子宫、输尿管平滑肌,钙通道阻滞药,抑制心脏机制：（-）心肌细胞膜上的钙通道负性肌力作用：心收缩力↓负性频率作用：HR↓负性传导作用：房室结传导↓维拉帕米＞地尔硫卓＞硝苯地平,钙通道阻滞药,钙通道阻滞药,抗动脉粥样硬化作用,1、抑制钙内流，减轻Ca++超载对动脉壁造成的损害2、抑制血管壁平滑肌增殖，增加血管壁顺应性3、抑制脂质过氧化，保护内皮细胞4、降低胆固醇：抑制胆固醇合成,钙通道阻滞药,【临床应用】1、高血压：三类药2、心绞痛：各型：变异型心绞痛最好3、心律失常：维拉帕米，地尔硫卓4、脑血管疾病：尼莫地平，桂利嗪，氟桂嗪5、其他：外周血管痉挛性疾病；预防动脉粥样硬化；支气管哮喘，偏头痛等维拉帕米1.抑制心脏作用强，扩张血管作用弱2.主要用于快速型心律失常、心绞痛、高血压3.不良反应：便秘、腹胀、头痛、心动过缓、传导阻滞、心功能不全,钙通道阻滞药,硝苯地平1、扩张血管作用强，抑制心脏作用弱整体表现为：HR↑，心收缩力↑2、主要用于高血压、心绞痛、雷诺氏综合症3、不良反应：踝部水肿、头痛、面红、心悸、低血压,钙通道阻滞药,尼莫地平1、脂溶性高，舒张脑血管作用强2、保护脑细胞、增加脑血流量、改善脑循环3、用于脑血管疾病,钙通道阻滞药,第二十一章抗高血压药,第一节抗高血压药物的分类第二节常用抗高血压药物第三节经典抗高血压药物第四节其他抗高血压药物,,血压的形成及调节血压形成的条件影响血压的因素血压的调节,抗高血压药物分类,第二十一章抗高血压药,,影响因素：心输出量：心功能、回心血量、血容量外周阻力：小动脉紧张性生理调节：①交感神经系统；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）③血管平滑肌细胞内离子浓度,第二十一章抗高血压药,,分类一、利尿药：氢氯噻嗪二、RAAS抑制药1、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利2、血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦三、钙拮抗药：硝苯地平四、交感神经抑制药普萘洛尔五、扩血管药：肼屈嗪、硝普钠六、其他,第二十一章抗高血压药,,交感神经抑制药1、中枢性抗高血压药：可乐定2、神经节阻断药：（美加明）3、抗去甲肾上腺素能神经末梢药（利血平、胍乙啶）4、肾上腺素受体阻断药α1-R阻断药：哌唑嗪β-R阻断药：普萘洛尔α、β-R阻断药：拉贝洛尔,第二十一章抗高血压药,第二十一章抗高血压药,,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【降压作用及机制】初期：排Na+利尿→血容量↓→Bp↓长期：①小动脉细胞内[Ca++]↓→血管扩张②诱导动脉壁产生扩血管物质：PGE2等,常用抗高血压药——氢氯噻嗪,,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,【应用】降压一线药单用：轻度高血压<25mg合用：中、重度高血压,【注意】1.剂量不能大2.长期用药可能出现的不良反应3.高脂血症者改用利尿药吲哒帕胺,第二十一章抗高血压药,,常用抗高血压药——ACEI,卡托普利（captopril）【作用及机制】1、降压作用：舒张血管，Bp↓机制：（-）ACE活性2、抑制心血管重构重构：心血管结构和形态的变化。
药物：预防和逆转血管壁增厚、心室肥厚,,,卡托普利（captopril）,机制：（-）ACE活性①（-）ACE，使AngⅡ生成↓，缩血管作用↓②（-）ACE，缓激肽降解↓，含量↑，扩血管↑③减少醛固酮分泌，排钠利尿，血容量↓,,,【应用】1、高血压：单用：轻、中度原发性、肾性高血压合用：重度高血压首选：高血压伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍、急性心肌梗死优点：2、慢性心功能不全,,,卡托普利（captopril）,,优点：1、降压同时，不伴有反射性HR加快；2、可防止心血管病理性重构；3、长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，改善肾功能，增加机体对胰岛素的敏感性；4、无耐受性，停药不反跳；5、改善生活质量，降低死亡率卡托普利（captopril）,,【不良反应】1、首剂低血压2、咳嗽：刺激性干咳3、高血钾4、血管神经性水肿：少但严重，可危及生命5、肾功能损伤：见于肾动脉阻塞、双侧肾血管病者,【禁忌症】肾动脉狭窄者禁用,卡托普利（captopril）,第二十一章抗高血压药,,常用抗高血压药——血管紧张素Ⅱ受体阻断药,血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）阻断药：氯沙坦、缬沙坦基本药理作用：（-）AT1受体，在受体水平阻断RAAS降压机制:（-）AT1受体后1、抑制AngⅡ收缩血管作用2、抑制AngⅡ促进醛固酮分泌作用3、抑制AngⅡ刺激细胞增生作用特点：1、选择性强，不影响激肽系统2、对AngⅡ效应拮抗完全3、不引起咳嗽及血管神经性水肿,第二十一章抗高血压药,普萘洛尔,常用抗高血压药——β-受体阻断药,【抗高血压作用】作用：较慢，较弱机制：（-）β-R,【应用】广泛轻、中、重度高血压【注意】【禁忌】严重心衰、哮喘、外周血管痉挛性疾病者。
普萘洛尔,机制：1.（-）心脏β1-R，使心输出量降低2.（-）肾素分泌：阻断肾小球旁细胞β1-R3.降低外周交感神经活性：（-）突触前膜β2-R抑制正反馈，减少NA释放4.中枢降压作用,【应用】重度高血压：合用利尿药或血管扩张药对伴有高输出量和高肾素活性的高血压——较好对伴有心绞痛、心律失常或脑血管病的高血压——显著,普萘洛尔,【注意】1、个体差异大，从小量开始2、血脂代谢异常、糖尿病人、肾功能不全者慎用3、不能突然停药4、禁忌症：,普萘洛尔,常用抗高血压药——钙拮抗药,常用药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓【降压机制】（-）钙通道1.（-）血管平滑肌钙通道，使血管舒张2.（-）心肌钙通道，使心输出量减少3.逆转心肌肥厚,第二十一章抗高血压药,特点:1、对高血压者降压显著，正常人没有影响2、降压时，反射HR↑，Q↑，肾素活性↑与β-R阻滞药合用可克服3、可用于合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症的高血压者4、常用缓释剂,硝苯地平（nifedipine）,特点：1、长效：t1/235-50h2、其效缓和，渐进降压3、对血管选择性高，对HR、传导、心力无明显影响4、治疗高血压,氨氯地平,第二十一章抗高血压药,其他经典降压药——中枢性抗高血压药,可乐定（clonidine）【药理作用】【降压机制】①（+）延髓I1–咪唑啉受体；②（+）延髓孤束核突触后膜α2-R【临床应用】1、其它药无效的中度高血压，伴溃疡者好2、戒毒【不良反应】突然停药——反跳现象。
可乐定（clonidine）,【药理作用】1、降压：中等偏强2、抑制胃肠道的分泌和运动3、镇静作用4、镇痛作用,,第二十一章抗高血压药,经典降压药——甲基多巴,特点：1、在脑内转变为α-甲基NA2、机制：激动孤束核α2-R3、肾血管阻力降低明显，不减少肾血流量和肾小球滤过率4、特别适用于肾功能不良的高血压病人,哌唑嗪（prazosin）1、降压作用：中等偏强舒张小A、小V2、机制：（-）血管平滑肌α1-R3、优点：①对肾血流量无影响②不加快HR，无水钠潴留③改善脂质代谢：TG、TC、LDL↓，HDL↑4、用于中度及并发肾功能不良高血压者5、不良反应：首剂现象——体位性低血压,第二十一章抗高血压药,经典降压药——哌唑嗪,经典降压药——扩张血管药,肼屈嗪1、直接扩张小动脉，对静脉影响不明显2、缺点多：①反射交感兴奋，HR↑，耗氧↑，易诱发心绞痛②肾素活性↑，AngⅡ↑，醛固酮↑，致水钠潴留3、不单独用，常与利尿药、或β-R阻断药合用治疗中、重度高血压4、高剂量引起红斑狼疮综合症,第二十一章抗高血压药,硝普钠：1、扩张小动脉、小静脉2、机制：产生NO3、其效很快，维效特短4、用于①高血压危象②难治性心衰：降低心肌前后负荷,经典降压药——扩张血管药,第二十一章抗高血压药,其他降压药——钾通道开放药,药物：米诺地尔、二氮嗪等机制:(+）K+通道开放→K+外流↑→血管平滑肌超极化→电压依赖性Ca++通道难激活→Ca++内流↓→血管舒张作用：主要舒张小动脉降压作用强反射兴奋交感神经应用：严重高血压其他药无效时,第二十一章抗高血压药,抗高血压药的应用原则,一、根据高血压程度选用药物二、根据合并症选用药物三、个体化治疗,第二十一章抗高血压药,一、根据高血压程度选用药物1、轻度高血压者：首选利尿药氢氯噻嗪2、中度高血压者：单用：ACEI、钙拮抗药、β-R阻断药合用：利尿药+上述药物之一3、重度高血压者：上述二药合用+肼屈嗪/米诺地尔如：利尿药+β-R阻断药+肼屈嗪4、高血压危象、高血压脑病：硝普钠,抗高血压药的应用原则,第二十一章抗高血压药,根据合并症选用药物,第二十二章抗心律失常药,第一节心脏的电生理学基础第二节心律失常发生机制第三节抗心律失常药的基本作用机制和分类第四节常用抗心律失常药,心脏的电生理学基础,第二十二章抗心律失常药,心肌细胞离子分布心肌细胞类型心肌膜电位几个概念,心肌细胞类型,,心肌膜电位,,,0,2,1,快反应电活动：膜电位大，传导速度快Na+内流慢反应电活动：膜电位小，传导速度慢Ca++内流,膜反应性：膜电位水平与0相上升最大速率之间的关系。
0相上升快，振幅大，传导快——膜反应性大0相上升慢，振幅小，传导慢——膜反应性小,有效不应期：从0相除极开始到复极3相-60mv这段时间内，给予刺激均不能产生动作电位，称为有效不应期概念,第二十二章抗心律失常药,心律失常发生机制,冲动形成障碍自律性增高正位起搏点异位起搏点后除极与触发活动冲动传导障碍与折返激动,第二十二章抗心律失常药,心肌细胞类型,,后除极：继发于0相除极上升支后发生在复极相的除极早后除极迟后除极触发活动：后除极达到阈电位水平引起的动作电位称触发活动心律失常发生机制,第二十二章抗心律失常药,,钙内流↑,过多钙内流引发钠内流↑,折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象条件：存在环路单向传导阻滞,心律失常发生机制,第二十二章抗心律失常药,折返形成机制,抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章抗心律失常药,降低自律性减少后除极减少早后除极减少迟后除极消除折返改变传导性延长ERP,降低自律性——抑制Na+、Ca+内流，加速K+外流,抑制4相Na+/Ca+内流→4相除极速度↓加速K+外流→最大舒张电位↑→离阈电位远达到阈电位所需的时间长,,,抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章抗心律失常药,减少后除极——抑制Ca+内流，抑制Na+内流,减少早后除极：抑制Ca+内流：如钙拮抗药。
减少迟后除极：抑制Ca+、Na+内流：如钙拮抗药、Na+通道阻滞药抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章抗心律失常药,消除折返——抑制Na+、Ca++内流，促进/抑制K+外流,1、改变传导性：（1）加速传导：促进K+外流→最大舒张电位↑→振幅↑→0相除极速度↑→消除传导阻滞（2）抑制传导：抑制0相Na+/Ca++内流→0相除极速度↓→单阻变双阻2、延长ERP：抑制Na+、Ca++内流抑制K+外流→3相K+外流速度↓→复极时间↑,抗心律失常药的基本作用机制,第二十二章抗心律失常药,单阻变双阻，消除折返,抗心律失常药对折返激动的影响,抗心律失常药作用机制与离子通道关系,,抗心律失常药的分类,第二十二章抗心律失常药,常用抗心律失常药——奎尼丁,第二十二章抗心律失常药,奎尼丁（quinidine）中度（-）Na+通道心房肌、心室肌、浦氏纤维,【药理作用】直接作用；间接作用【临床应用】广谱——各型快速型心律失常【不良反应】大【注意事项】,心肌细胞类型,,【药理作用】心房肌、心室肌、浦氏纤维直接作用：1、降低自律性↓2、减慢传导↓3、延长ERP↑间接作用：1、阻断M受体:HR↑，房室结传导↑2、阻断α受体:Bp↓,奎尼丁（quinidine）,【临床应用】1、心房颤动、心房扑动（电转律后防复发）2、室上性、室性早搏3、室上性、室性心动过速,奎尼丁（quinidine）,【不良反应】1、胃肠道反应2、金鸡钠反应3、心脏毒性：心室率加快室内传导阻滞奎尼丁晕厥4、低血压,奎尼丁（quinidine）,【注意事项】1、治疗房颤、房扑时应先用强心苷（地高辛）奎尼丁：心房冲动↓，但强度↑房室传导↑地高辛：（-）房室传导2、与地高辛合用时，应减少地高辛的用量,奎尼丁（quinidine）,,→心室率↑,常用抗心律失常药——普鲁卡因胺,第二十二章抗心律失常药,普鲁卡因胺特点：1、无明显间接作用2、主要用于抢救危急病例3、过敏反应常见长期用，少数出现红斑狼疮综合征,常用抗心律失常药——利多卡因,第二十二章抗心律失常药,利多卡因（lidocaine）轻度（-）Na+内流，明显（+）K+外流仅对浦氏纤维有影响,【药理作用】【临床应用】窄谱——室性心律失常首选【不良反应】少、轻【注意事项】不能用供局部麻醉用的注射液,利多卡因（lidocaine）,【药理作用】1、降低浦氏纤维自律性，提高致颤阈:（-）Na+内流2、相对延长ERP(缩短APD和ERP):（+）K+外流，复极快3、改变传导:↓/↑传导阻滞者——↓传导部分除极者——↑传导特点：对除极化组织（如缺血区）作用强,常用抗心律失常药——利多卡因,第二十二章抗心律失常药,【临床应用】窄谱室性心律失常：首选如手术、急性心肌梗死、强心苷中毒所致的室速、室颤,常用抗心律失常药——苯妥英钠,第二十二章抗心律失常药,,特点：1、与强心苷竞争强心苷受体，抑制强心苷中毒所致的迟后除极。
2、恢复强心苷中毒而受抑制的传导3、主要用于：室性心律失常强心苷中毒所致的室性心律失常首选,常用抗心律失常药——普罗帕酮,第二十二章抗心律失常药,1、传导↓最明显，自律性↓，ERP↑2、轻度（-）β-R，（-）钙通道3、用于室上性、室性早搏，心动过速,常用抗心律失常药——普萘洛尔,第二十二章抗心律失常药,普萘洛尔（propranolol）（-）β-R，对抗交感神经和CA对心脏的作用（-）Na+内流,（+）β-R,,4相Ca++内流↑→自律性↑0相Ca++内流↑→传导↑3相K+外流↑→APD↓，ERP↓,普萘洛尔（propranolol）,【药理作用】1、降低自律性：窦性心率↓↓最明显心房、浦氏纤维↓2、减慢传导：大剂量房室结、浦氏纤维↓3、延长ERP：大剂量房室结↑↑,【临床应用】1、室上性心律失常：窦性心动过速首选房扑、房颤、阵发性室上性心动过速2、室性心律失常：只对交感神经兴奋引起的有效,普萘洛尔（propranolol）,常用抗心律失常药——胺碘酮,第二十二章抗心律失常药,胺碘酮（amiodarone）主要（-）K+通道，对其他离子通道及αβ-R亦阻断,【药理作用】1、降低自律性：窦房结、浦氏纤维↓2、减慢传导：房室结、浦氏纤维↓3、延长ERP：最明显均延长,【临床应用】广谱严重心律失常,【不良反应】1、心动过缓、Bp↓常见尖端扭转型室性心动过速偶见2、长期用药：甲亢、甲低、角膜褐色微粒沉着肺间质纤维化罕见,胺碘酮（amiodarone）,常用抗心律失常药——维拉帕米,第二十二章抗心律失常药,维拉帕米（verapamil）（-）Ca++通道窦房结、房室结,【药理作用】1、降低自律性：↓异位起搏点↓2、减慢传导：↓3、延长ERP：↑,【临床应用】1、阵发性室上性心动过速首选2、房扑、房颤、房性早搏3、室性早搏（急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒所致）,,注意：一般不与β-受体阻滞药合用,维拉帕米（verapamil）,快速型心律失常的药物选用,,第二十三章抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗剂抗动脉粥样硬化药,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,,抗心绞痛药,心绞痛分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发性（变异型）心绞痛心肌缺血缺氧原因：氧的供需失平衡,影响心肌供氧耗氧因素,第二十三章抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗剂抗动脉粥样硬化药,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,,抗心绞痛药——硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌机制：在血管内皮细胞中产生NO→cGMP↑1、抗心绞痛作用：●降低心肌耗氧量●舒张冠状血管，增加缺血区血流●使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血2、抗CHF作用,,硝酸甘油（nitroglycerin）,降低心肌耗氧量舒张小V→回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓舒张小A→外周阻力↓→后负荷↓→心脏作功↓射血时间↓,,舒张冠状血管，增加缺血区血流,冠状血管,输送血管舒张侧支血管开放阻力血管舒张弱,,硝酸甘油（nitroglycerin）,●舒张冠状血管，增加缺血区血流,,使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血,药物：①降低心室壁肌张力，降低心室内压；②扩张心外膜血管和侧支血管,心内膜下易缺血原因：①血管垂直穿过心肌；②心绞痛发作时，左室舒张末期压力↑，心外膜与心内膜血流压差↓,硝酸甘油（nitroglycerin）,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,,抗心绞痛药——硝酸酯类,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌机制：在血管内皮细胞中产生NO→cGMP↑1、抗心绞痛作用：●降低心肌耗氧量●舒张冠状血管，增加缺血区血流●使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血2、抗CHF作用,,【临床应用】1、各型心绞痛：预防和制止发作制止发作：舌下含片预防：皮肤涂抹油膏或膜剂2、急性心肌梗塞：抗血小板聚积、黏附3、慢性心功能不全,硝酸甘油（nitroglycerin）,,【不良反应】1、舒张血管继发引起：面红、头痛、颅内压↑、眼内压↑2、大剂量：Bp↓↓→反射交感兴奋→加重心绞痛3、大剂量：高铁血红蛋白血症4、耐受性：,硝酸甘油（nitroglycerin）,第二十三章抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗剂抗动脉粥样硬化药,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,,抗心绞痛药——β受体阻断药,普萘洛尔【抗心绞痛作用】1、减慢HR，降低心肌耗氧量2、改善缺血区供血●↑非缺血区血管阻力，使血液向阻力低的缺血区流动●HR↓，舒张期↑，有利于血液由心外膜流向易缺血的心内膜3、保护心肌免受过多的CA破坏,,【临床应用】1、稳定型和不稳定型心绞痛2、变异型心绞痛：不适用3、与硝酸甘油合用，可取长补短,普萘洛尔,,,,,,硝酸甘油与普萘洛尔合用效果,,【注意事项】1、两药合用时需减少各药剂量，以防血压过低2、从小量开始；缓慢停药3、长期用药，血脂增加，禁用于血脂异常者,普萘洛尔,,抗心绞痛药——钙拮抗药,【常用药物】硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林【抗心绞痛作用】（-）钙通道→Ca2+内流↓1、降低心肌耗氧量：心力↓、HR↓、负荷↓2、增加缺血区供血：舒张冠状血管3、保护缺血心肌细胞【临床应用】,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,,3、保护缺血心肌细胞,抗心绞痛药——钙拮抗药,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,,【临床应用】1、变异型心绞痛：最好2、稳定型心绞痛：均可用3、不稳定型心绞痛：硝苯地平应用受限4、急性心肌梗死,抗心绞痛药——钙拮抗药,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,第二十三章抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗剂抗动脉粥样硬化药,抗动脉粥样硬化药,调血脂药主要降低TC和LDL的药物主要降低TG和VLDL的药物其他抗动脉粥样硬化药抗氧化剂,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,血脂：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）脂蛋白：由血脂与载脂蛋白（apo）结合形成。
包括：CM、VLDL、LDL、IDL、HDL导致AS：VLDL、LDL、IDL、apoB↑抗AS：HDL、apoA↑,抗动脉粥样硬化药——调血脂药,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,高脂蛋白血症分型,调血脂药——主要降低TC和LDL的药物,一、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等【药理作用】1、调血脂作用：LDL-c↓↓，TC↓机制：①（-）HMG-CoA还原酶→阻断Ch合成②LDL-R合成↑→促进血中LDL的清除2、非调血脂作用：抑制血管增生；减少泡沫细胞生成；抗炎；抑制血小板聚集等,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,一、他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等【临床用途】1、以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症：Ⅱa和Ⅱb型；混合型2、其他：肾病综合症、血管成形术后再狭窄、预防心脑血管急性事件【不良反应】少、轻.偶见横纹肌溶解症（肌痛时检查CPK）,调血脂药——主要降低TC和LDL的药物,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,二、胆汁酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊【作用】降低TC、LDL-c【机制】1、促进胆汁酸排出，减少Ch吸收2、促进Ch向胆汁酸转化【应用】杂合子家族性Ⅱa和Ⅱb型高脂蛋白血症【不良反应】多,调血脂药——主要降低TC和LDL的药物,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,胆汁酸螯合剂：胆固醇胆汁酸+考来烯胺,,7α-羟化酶,,排除体外,,调血脂药——主要降低TC和LDL的药物,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,调血脂药——主要降低TG和VLDL的药物,贝特类（苯氧酸类）：吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等【作用】1、调血脂作用：TG、VLDL↓↓TC、LDL↓、HDL↑机制：↑脂蛋白脂酶活性，促进TG水解2、非调血脂作用：抗凝、抗血栓、抗炎【应用】原发性高TG血症，最好；Ⅲ型和混合型高脂蛋白血症，较好【不良反应】少,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,其他抗AS药——抗氧化剂,普罗布考：【作用】1、抗氧化作用：强机制：（-）ox-LDL的生成，抑制其细胞毒作用2、调血脂作用：降低TC、LDL-c【应用】各型高胆固醇血症【不良反应】胃肠道反应；Q-T间期延长者慎用,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,氧化修饰的LDL（ox-LDL）细胞毒作用：1、损伤血管内皮；2、促进血小板、单核细胞黏附；3、促进泡沫细胞的形成4、使血管平滑肌增殖、迁移,其他抗AS药——抗氧化剂,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,其他抗AS药——抗氧化剂,普罗布考：【作用】1、抗氧化作用：强机制：（-）ox-LDL的生成，抑制其细胞毒作用2、调血脂作用：降低TC、LDL-c【应用】各型高胆固醇血症【不良反应】胃肠道反应；Q-T间期延长者慎用,第二十三章抗心绞痛药和抗AS药,第二十四章抗慢性心功能不全药,第一节概述第二节正性肌力作用药第三节减轻心脏负荷的药物第四节β受体阻断药,第二十四章抗慢性心功能不全药,概述,CHF病理生理学特征心肌功能及结构变化神经内分泌变化心肌β受体的变化治疗CHF药物分类,第二十四章抗CHF药,概述,心肌功能变化：1、收缩功能障碍：心收缩力↓→心输出量↓2、舒张功能障碍：HR↑，前后负荷↑，耗氧量↑,,动脉系统供血不足,图1CHF时的病理生理学变化,第二十四章抗CHF药,概述,心肌结构变化：1、心肌细胞凋亡；2、心肌组织纤维化；3、心肌肥厚与重构,第二十四章抗CHF药,概述,神经内分泌变化：1、交感神经系统激活；2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,β受体变化：1、β1受体下调；2、β1受体与Gs蛋白脱偶联,第二十四章抗CHF药,概述,药物分类：1、正性肌力作用药：强心苷类等；2、减轻心脏负荷的药物：ACEI；利尿药；扩血管药3、β受体阻断药,第二十四章抗CHF药,概述,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,【药理作用】1、加强心肌收缩力●特点①直接作用②使心肌收缩增强而敏捷③增加衰竭心脏心输出量④降低衰竭心脏耗氧量●正性肌力作用机制,,,,,,图6地高辛正性肌力作用示意图,●每搏输出量增多,●收缩期缩短，舒张期相对延长,●舒张期压力与容积下降,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,【药理作用】1、加强心肌收缩力●特点①直接作用②使心肌收缩增强而敏捷③增加衰竭心脏心输出量④降低衰竭心脏耗氧量●正性肌力作用机制,心衰地高辛心肌收缩力↓↑心率↑↓心室壁肌张力↑总耗氧量↑↓,,地高辛对心肌耗氧量的影响,,,,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,【药理作用】1、加强心肌收缩力●特点①直接作用②使心肌收缩增强而敏捷③增加衰竭心脏心输出量④降低衰竭心脏耗氧量●正性肌力作用机制,强心苷作用机制示意图,NKA：Na+-K+-ATP酶,NCE：Na+-Ca2+交换,AP：动作电位,总结,地高辛,↓抑制,心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶(强心苷受体),↓,[Na+]i,,↓,Na+-Ca2+交换机制,↓,细胞内可利用的[Ca2+],,↓,心肌收缩力,,↓,Ca2+内流增多Ca2+外流减少,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【药理作用】2、减慢心率①降低交感神经活性②直接增强迷走神经活性好处：①消除心悸②延长舒张期,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,3、对心肌电生理特性的影响（1）增强迷走神经活性●降低窦房结自律性，减慢心率——负性频率作用●缩短心房ERP●抑制房室结，减慢房室结传导——负性传导作用（2）直接抑制Na＋-K＋-ATP酶●提高浦肯野纤维自律性●缩短浦肯野纤维ERP,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,地高辛对心肌电生理的影响,【药理作用】4、利尿作用：原因①继发于心输出量增加后②排钠利尿：直接抑制髓袢升支阻段Na+-K+-ATP酶,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】,【临床用途】1、CHF●治疗CHF机制：①正性肌力作用②负性频率作用③利尿作用●疗效评价●缺点：不能纠正CHF时舒张功能障碍,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,【临床用途】1、CHF●治疗CHF机制：①正性肌力作用②负性频率作用③利尿作用●疗效评价●缺点：不能纠正CHF时舒张功能障碍,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,●疗效评价①瓣膜病，先天性心脏病，高血压性心脏病所致CHF，CHF伴心房颤动者疗效最好②对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎所引起的CHF者无效,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】,2、某些心律失常①心房颤动●机制：抑制房室传导②心房扑动●机制：房扑→房颤抑制房室传导③阵发性室上性心动过速,室性心动过速——不能用！,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】,【不良反应】1、胃肠道反应2、神经系统反应3、视觉障碍：黄视症、绿视症4、心脏毒性：各种心律失常最严重,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,【不良反应】●心律失常种类：快速型：①室早；②房室结性、房性心动过速；③室速、室颤缓慢型：①窦性心动过缓；②房室传导阻滞,●原因：①严重抑制Na+-K+-ATP酶②迟后除极,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,【中毒防治】●诊断：室早；窦性心动过缓；视觉障碍——停药指征●预防：注意诱发因素●治疗：1、快速型：①KCl②苯妥英钠：室早、室速③利多卡因：严重室速、室颤④地高辛抗体：iv抢救致死性中毒2、缓慢型：阿托品,第二十四章抗CHF药,强心苷类——地高辛,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】【体内过程】,常用强心苷类药物体内过程特点,,第二十四章抗CHF药,常用强心苷类药物,【体内过程特点】,地高辛：（digoxin）1、个体差异大:50～80%2、生物利用度差异大：20～80%3、应用同一厂家、同一批号药物4、肾功能下降者易发生中毒,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【常用药物】地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K【药理作用】1、加强心肌收缩力；2、减慢心率；3、对心肌电生理特性的影响；4、利尿作用【临床用途】1、CHF；2、某些心律失常【不良反应与防治】【体内过程】【用药方法】,第二十四章抗CHF药,强心苷类,【用药方法】1、全效量后再用维持量：经典方法，现已少用2、每日维持量疗法：病情不急者，减少中毒发生率,第二十四章抗慢性心功能不全药,第一节概述第二节正性肌力作用药第三节减轻心脏负荷的药物第四节β受体阻断药,第二十四章抗CHF药,减轻心脏负荷的药物——利尿药,一、常用药：中、轻度CHF：氢氯噻嗪；严重CHF：呋塞米二、机制：排钠排水→缓解水肿，减轻前负荷血管扩张→减轻后负荷三、评价：改善症状，不能改善CHF长期预后；引起交感神经和RAAS激活；易引起低血钾。
第二十四章抗CHF药,减轻心脏负荷的药物——血管扩张药,一、药物：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪、肼屈嗪、氨氯地平二、机制：舒张外周血管，降低前、后负荷，改善血流动力学三、评价：短期改善血流动力学，不降低死亡率,第二十四章抗CHF药,减轻心脏负荷的药物——血管扩张药,扩血管药：,第二十四章抗CHF药,减轻心脏负荷的药物——ACEI,卡托普利（captopril）【抗心衰作用及机制】,（-）ACE→AngⅡ↓缓激肽↑→扩张血管；抑制重构,1、改变CHF的血流动力学：肾血流↑，肺淤血↓，改善水肿2、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性↑,【疗效】降低病死率,第二十四章抗CHF药,减轻心脏负荷的药物——ACEI,卡托普利（captopril）,醛固酮分泌↓→水钠潴留↓→血容量↓→改善水肿,第二十四章抗CHF药,减轻心脏负荷的药物——ACEI,卡托普利（captopril）【抗心衰作用及机制】,（-）ACE→AngⅡ↓缓激肽↑→扩张血管；抑制重构,1、改变CHF的血流动力学：肾血流↑，肺淤血↓，改善水肿2、阻止心脏肥厚与心肌重构：心肌顺应性↑,【疗效】降低病死率,第二十四章抗慢性心功能不全药,第一节概述第二节正性肌力作用药第三节减轻心脏负荷的药物第四节β受体阻断药,第二十四章抗CHF药,β受体阻断药,一、药物：卡维地洛，美托洛尔小剂量二、机制：1、抑制交感神经和RAAS2、使心肌β1受体上调3、抗心律失常与抗心肌缺血三、应用：扩张型心肌病引起的CHF四、注意：1、须在常规治疗药物基础上使用2、应从小量开始，观察时间要长,习题,1、试述强心苷治疗慢性心功能不全的药理学基础。
2、卡托普利治疗高血压的机制是什么？其优点有哪些？3、试述氢氯噻嗪和呋塞米的利尿作用机制、临床用途及不良反应N,a,-,C,a,,,交换,,,+,,,+,,,+,,,2,+,,,2,+,,,,结合,C,a,,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4,,,N,a,-,K,-,A,T,P,,,,,酶,,,,3,N,a,,,,+,,,+,,,,,2,K,,,,,Na+,,,Na+,Ca2+,,收缩力,,,[Ca2+]i,,[Na+]i,,,,抑制,digoxin,Ca2+,,,,,,,Ca2+,,Ca2+,,,图7地高辛正性肌力作用机制示意图,。