个 人 介 绍l 副主任护师l 国际造口/伤口/ 失禁治疗师（ ET）l 中南大学湘雅医院大外科科护士长l 中华护理学会医院感染管理专业委员会副主任委员l 中华医学会骨科学分会护理学组委员l 中国VTE院内护理预警联盟秘书长l 湖南省医学会骨科学专业委员会护理学组组长l 湖南省护理学会理事l 湖南省护理学会外科护理专业委员会副主任委员l 中南大学湘雅医院VTE防治小组成员l 中南大学湘雅医院VTE院内护理预警小组核心成员骨科患者我们毕业啦静脉血栓栓塞症（VTE）院内护理预警其 实 是 答 辩 的 标 题 地 方中南大学湘雅医院贺爱兰内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE流行病学三、DVT发病机制四、DVT临床表现五、DVT诊断及防治六、VTE院内护理预警实践内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE流行病学三、DVT发病机制四、DVT临床表现五、DVT诊断及防治六、VTE院内护理预警实践概 述静脉血栓栓塞症（VTE）l是具有多种危险因素的潜在致死性疾病l但通常被认为是最可预防的住院性死亡的疾病之一l2015年5月，国际血栓与止血学会与世界血栓日专家委员会在第68届世界卫生大会上将VTE作为特殊致死病因纳入WHO下一个疾病负担的全球性研究V T E 特征高发生率高致残率高死亡率“隐形杀手”V T E 特征: 长期并发症复发性VTE血栓后综合症(post-thrombotic syndrome，PTS)慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolicpulmonary hypertension，CTEPH)1.Heit,JA et al. Arch Intern Med. 2000;160:761-7682. Paolo P et al. Haematologica 1997; 82:423-4283.Bosque J Jr,et al. Orthopedics. 2012 Mar;35(3):228-334.Vittorio Pengo et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64.静脉血栓栓塞症（ VTE ）l VTE指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞l VTE包括：ü 深静脉血栓形成（DVT）ü 肺栓塞（PTE）DVT和PTE也可理解为：同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式DVT分期急性期分期 （发病14天以内） （发病15~30天）亚急性期慢性期（发病＞30天）临床临床上通常将治疗慢性期急性期和亚急性期合称为早期阶段2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）DVT分型（1）2012年DVT中国指南分型：l 中央型：髂-股静脉血栓l 周围型：股静脉或小腿深静脉血栓l 混合型：全下肢深静脉血栓吴在德等，第七版外科学：617-618DVT分型（2）按发生部位分：l 远端DVT：包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）l 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉（腘静脉或以上的静脉）相对于远端DVT而言，近端DVT导致PTE的风险更高！肺栓塞(PTE)l PTE指来自静脉系统或右心的血栓，阻塞肺动脉或其分支导du行致的肺循环和呼吸功能障碍的疾病l 近50%的近端DVT进展为PTEl 79% PTE患者合并下肢DVT一旦发生，抢救难度大、死亡率高其中11%发病1小时内死亡；术后3个月死亡率超过15%• Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S深静脉血栓 (DVT)•张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244•复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE流行病学三、DVT发病机制四、DVT临床表现五、DVT诊断及防治六、VTE院内护理预警实践VTE流行病学l 每年全球范围VTE的发生接近1000万例1l 美国每年发生与VTE 相关的死亡100,000-300,000例2l 欧洲每年发生与VTE相关的死亡544,0003l 美国和欧洲每年因VTE致死的人数超过了艾滋病、乳腺癌、前列腺癌以及交通意外的总和4l 60%的VTE发生在住院期间或者出院之后，在院内可防可控的致死病因中居于首位1 1. Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaisier N, Waters H, Bates DW. The global burden of unsafe medical care: analytic modeling of observational studies. BMJ Qual Saf 2013; 22;809-15. 2.。
US Department of Health and Human Services. Surgeon General's Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism 2008. 3. Heit, JA. Poster 68 presented at: American Society of Hematology, 47th Annual Meeting, Atlanta, GA, December 10-13, 2005.4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.常见住院患者DVT发生率分组DVT发生率脊髓损伤60–80%40–80%重大创伤髋/膝关节置换手术/ 髋部骨折手术40–60%20–50%脑卒中神经外科15–40%大型妇科/泌尿/生殖道手术15–40%10–20%内科Adapted from Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S.国内DVT高危人群发病率与欧美相当重度瘫痪40.0%患者急性脑卒中21.7%住院患者急症内科住院患者膝关节置换术后髋关节置换术后9.7%58.2%20.6%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%•孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.•李小鹰,等.中华医学杂志 2009;89(2):137-138.•余楠生,等.中国骨科 2005;1:44-48.国内对住院患者VTE的关注l VTE：住院患者非预期死亡第一位l 2010年北京某三甲医院一起著名的医疗纠纷（法律案例二），引发了对院内VTE预防管理的重视l 原卫生部于2011年12月颁布《三级医院综合评审标准》，明确将DVT和PTE设定为三级综合医院医疗质量管理与控制的指标l 中华医学会督促制定相关管理文件，第一次由多学科临床专家与医院管理者共同参与，历时1年10个月，经过 16场讨论会定稿《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》《中华医学杂志》2012年10月30日，第92卷第40期VTE与外伤l 外伤合并DVT发生率为47%（其中近端DVT12%）ü 56%为下肢骨、骨盆ü 40%为面部、胸部、腹部l 下肢骨折DVT发生率 : 12.4%ü 股骨干骨折：30.6%ü 髋关节骨折：15.8%ü 膝关节周围骨折： 14.5% ü 胫腓骨骨折：10.8% l 胫骨骨折后VTE发生率为45%其中只有1/3表现出症状l 预防性抗凝，可减少至膝关节损伤因PTE导致的死亡10%-0%•Int Angiol. 2007; 26(2):165-70.• Circulation. 2003;107:I-9 –I-16VTE与骨科DVT (%)PTE (%)术式总发生率 近端发生率 总发生率 致命性%THRTKR42-5741-8518-365-2223-300.9-28 0.1-2.01.5-10 0.1-1.7髋骨骨折 46-603-110.3-7.5VTE的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE流行病学三、DVT发病机制四、DVT临床表现五、DVT诊断及防治六、VTE院内护理预警实践VTE发病机制维柯氏三角（Virchow’s triad）高凝状态•恶性肿瘤1856年德国医学家•妊娠和围产期•雌激素治疗•创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术•炎性肠道疾病•肾病综合征•脓毒血症•易栓症血管壁损伤循环淤滞•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化•留置导管•房颤•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE流行病学三、DVT发病机制四、DVT临床表现五、DVT诊断及防治六、VTE院内护理预警实践D V T 临 床 表 现DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。
l 有症状或体征的DVT大约只有28%1l 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的 PTE1l 症状：l 体征：Ø 无特异性单侧水肿 皮肤发红ØØ 皮肤温热Ø 压痛Ø 小腿或大腿会出现以下一至多项：• 肿胀感• 触觉异常• 疼痛2Ø 栓塞的静脉绳索样硬化Ø “Homan’s征”(足背屈时小腿疼痛)2但非特异性1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333–339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683PTE 临床表现l 从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、及患者基础心肺功能等ü 症状-非特异性ü 呼吸困难/气急ü 胸痛ü 咯血ü 晕厥/休克ü 烦躁不安、惊恐ü 氧饱和度进行性下降，等内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE流行病学三、DVT发病机制四、DVT临床表现五、DVT诊断及防治六、VTE院内护理预警实践诊断DVT的常见辅助检查l D –二聚体：敏感性高，特异性差，DVT不能仅有效的排除工具l 彩超：敏感性、准确性均较高l 螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其它部位根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助l 磁共振静脉成像：主干静脉显示准检查证实确，小腿静脉血栓效果欠佳l 静脉造影术：准确率高DVT诊断流程DVT可能性评估中、高度可能性超声检查低度可能性D-二聚体检测阳性阴性阳性阴性诊断成立影像学检查排除诊断超声检查阳性阴性阳性阴性排除诊断排除诊断诊断成立诊断成立2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）肺栓塞确诊依据:肺动脉CTAVTE防治主动和被动（救人与防身）双重意义不治已病治未病——王辰院士中国医师协会呼吸医师分会主任委员美国呼吸学会（ATS）肺循环专家委员会委员VTE预防指南国内国外l中华医学会骨科学分会最先（2009年）颁布预防指南--《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》l美国骨科协会(AAOS)l英国国家临床质量标准署（NICE）l美国胸科医师协会（ACCP）等多个重要医疗组织均已发布了专门针对VTE预防的临床指南尔后相继推出了l《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》l《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》l《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》l《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》l《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》l中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南等并多次召开会议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了VTE的临床防治工作!V T E 预 防 管 理国内三级医院评审标准实施细则(2011版)4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位（C）l医务人员熟悉手术后常见并发症l手术后并发症的预防措施落实到位l对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
基本预防l 手术操作轻巧l 规范下肢止血带的应用l 术后抬高患肢l 鼓励主动活动，尽早下床l 术中和术后补液，多饮水，避免脱水l 改善生活方式：戒烟、酒 ，控制血糖、血脂2017/3/3物理预防• 逐级加压弹力袜 (GCS)• 间歇充气加压装置 (IPC)• 足底静脉泵 (VFPs)药物预防维生素K拮抗剂普通肝素 低分子肝素Xa因子抑制剂磺达肝癸钠拜瑞妥代表药物作用原理肝素钠克赛、速碧林华法令通过对抗凝血 通过高抗Xa/低酶Ⅲ发挥作用 抗Ⅱa发挥作用直接作用于因子Xa的活性中心维生素K拮抗剂用 法监测指标皮下注射皮下注射口服口服无APTT血小板计数肝肾功能血小板计数INR价廉不透过胎盘不需监测APTT不透过胎盘使用方便价格较低使用方便监测项目少优 点易受饮食影响-长期使用可能 对肝肾功能要求 勿过多食富含缺 点价格较高导致骨质疏松高Vk食物/豆类/动物肝脏等DVT治疗l 绝对卧床、抬高患肢l 抗凝：DVT的一线治疗方案l溶栓l 手术取栓l 下腔静脉滤器2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）中国血栓性疾病多学科综合防治权威平台指南规范示范基地线下活动多元媒体订制项目中国血栓性疾病防治指南建立发展国内首批血栓性疾病防治示范基地中国血栓全国PTE-DVT防治协作组血栓论坛（网站/）院内VTE预防世界血栓日中国血栓之窗与管理建议企业项目中国健康促进基金会康复筛查治疗VTE防治是系统工程“六位一体”诊预断防预警内容提要一、VTE概念、分期及分型二、VTE的流行病学三、DVT的发病机制四、DVT的临床表现五、DVT的诊断及防治六、VTE院内护理预警实践VTE预防现状（护理）VTE早期预警护理预警VTE早期预警对观察到的可能造成不良预后的疾病变化、可能发生的护理并发症、或可能引发的护理安全隐患事件进行提前预警，积极干预使用科学的风险评估工具结合临床观察及实验室检查及早识别VTE风险，从而按照已制定的流程图采取相应的预防策略，遏制向恶性状态发展（肺栓塞乃至死亡）湘雅医院VTE院内护理预警实践l建立VTE院内护理预警组织架构l建立VTE院内护理预警团队l开展循证研究l选定评估表l确立首批试点病区l制定早期预警管理流程图l规范预防措施及流程l根据评估结果分级预防l患者及家属参与l定期组织督查l分层级递进式培训成 效成效：院内及时识别PTE, 果断向医生建议采取紧急处理，避免了患者病情的恶性发展和死亡的严重后果！03及时识别VTE高危人群0201l16个试点病房开展l全院医护人员及患者/家属对VTE的相关认知及重视程度大大提高成 效：院内外l课题l成果l讲座与交流成 效：院外成立中国VTE院内护理预警联盟由湘雅医院发起，42家知名医院积极响应与支持，于2016年7月24日成立中国VTE院内护理预警联盟荆州湘雅医院联盟成立后开展的工作发起倡议并率先开展血栓日宣传活动血栓报道：中国VTE院内护理预警联盟医院积极开展血栓日活动联盟成立后开展的工作中南大学湘雅医院举办 VTE病友联谊会（全国首家）展 望l 评估、预防医嘱电子化l 预警自动化、可视化l 质量监控自动化展 望l第二批VTE试点病区（32个）l翻译美国健康医疗机构和质量机构（AHRQ）《预防静脉血栓最新指南》l组织联盟医院编写VTE院内护理预警管理手册l举办国家级继续教育项目--《VTE院内护理预警管理培训班》l 向全国征集VTE院内护理预警案例并展示（竞赛）为建立全国VTE院内护理预警体系打下基础！小 结l VTE分为DVT和PTEl DVT发病率高，易被忽视，死亡风险高l DVT早期易蔓延、易脱落导致PTEl 慢性期易复发，并发症严重影响患者生活质量l VTE重在预防l 早期发现可降低死亡风险和医疗纠纷VTE院内护理预警工作任重而道远护士在VTE防治过程中发挥作用预防预警l风险评估与识别l各种预防措施正确实施l预防措施并发症观察治疗l病情观察与护理康复l并发症观察与护理l延续护理谢谢heailan829@。