北京市建筑施工特种作业人员体检表 填报日期： 序号：姓 名性别年 龄贴一寸彩照处申报工种本工种工龄身份证号工作单位联系既往病史有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：医师签字器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者视力左裸视矫正听力左 米 右 米右裸视矫正辨色彩色图案及编码：单色识别：身高 厘米血压/ mmHg内脏神经系统心肺透视心电图检查体检结论（记录附后）负责医师签字体检单位(盖章)年 月 日。